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Neurofisiologia da Acupuntura

A eletro-acupuntura ativa o sistema supressor da dor. A estimulação repetida das terminações nervosas nos planos superficiais e profundos do corpo, que integram as vias dolorosas segmentares e supra-segmentares, aliviam a dor. Foi constatado que a estimulação elétrica da substância cinzenta periaquedutal mesencefálica produz analgesia semelhante à acupuntura, isto é, alívio da dor e manutenção das demais formas de sensibilidade.

Vários trabalhos da literatura especializada, demostram que a acupuntura alivia a dor aguda ou  crônica na maioria dos casos, e que a repetição do procedimento resulta em elevação do índice de resultados satisfatórios. Como o sucesso terapêutico da acupuntura é maior nos países de oriente em relação aos do ocidente, foi sugerido por alguns autores, que a eficácia deste método terapêutico seria decorrente de influências culturais, efeito placebo, efeito de contra irritação, sugestão ou  hipnose.

Entretanto, a hipnose tem um mecanismo de ação que difere da acupuntura em vários aspectos:  causa analgesia em pequeno número de casos, e quando isto ocorre, o seu efeito é de curta duração e não anulado por bloqueadores de receptores morfínicos. Enquanto que, a acupuntura é eficiente em grande número de casos, o seu efeito é prolongadoe pode ser anulado por bloqueadores de receptores morfínicos. Além disso, apesar das controversias, a acupuntura produz elevação do limiar de dor em animais de experimentação, menos sensíveis às influências emocionais do que o ser humano.

Além disso, vários trabalhos explicam que a acupuntura pode bloquear a aferência dolorosa, pelo menos, por dois mecanismos:

1.    inibição da atividade de neurônios transmissores de dor em nível medular, segundo mecanismo de comporta;

2.    inibição da aferência nociceptiva por meio da ativação de sistemas supressores de dor segmentares e supra-segmentares.

A transsecção da medula espinhal bloqueia o efeito da acupuntura sobre a dor. Este é mais um elemento para reforçar a participação de estruturas supra-segmentares, provavelmente localizadas no tronco encefálico, no mecanismo de ação da acupuntura.

O impulso necessário para a ação da acupuntura origina-se no ponto de introdução das agulhas, uma vez que o efeito produzido por este método é bloqueado pela anestesia local ou regional. A estimulação das fibras do tipo II, que veiculam a sensibilidade proprioceptiva em nervos periféricos, parece ser necessária para que o índice de sucesso da acupuntura seja elevado. Estas fibras são discriminativas e podem interferir nos sistemas supressores de dor. Razão pela qual aplicando-se a acupuntura durante um tempo maior, obtém-se analgesia mais intensa e prolonga-se a duração dos seus efeitos, que não cessam com a interrupção do estímulo. Esta observação reforça a possibilidade da participação de neuro-transmissores no seu mecanismo de ação. Além disso, foi relatada a redução da atividade neuronal de núcleos talâmicos mediais e de núcleos do tronco encefálico e lentidão do traçado eletroencefalográfico durante sessões de acupuntura.

Experiências em modelos animais demonstraram que o líquido cefalorraquidiano (LCR) de animais tratados por acupuntura causa analgesia em animais não tratados pela acupuntura. Estudos com circulação cruzada demostram elevação do limiar de dor de animais tratados e não tratados pela acupuntura. Estes fatos sugerem que um fatos humoral deva estar envolvido na analgesia produzida pela acupuntura.

A esse respeito, foi verificado que a administração de um bloqueador de receptores morfínicos (naloxona), anula o efeito da acupuntura, este fato indica a participação das vias endorfinonérgicas no fenômeno. Possibilidade confirmada quando se demonstrou que havia aumento da concentração de endorfinas no líquido cefaloraquidiano de doentes que se submeteram à acupuntura, foi reforçada ao se verificar que em animais com deficiência genética de receptores opióides, ou de endorfinas, a aplicação de acupuntura não produz analgesia.

As vias serotoninérgicas também estão envolvidas na gênese da analgesia  induzida pela acupuntura, pois constatou-se o aumento da concentração de serotonina no LCR e nas estruturas neuronais do tronco encefálico inferior após aplicação de acupuntura. Foi também a demonstrado que os bloqueadores serotoninéricos anulam a ação da acupuntura.

Em resumo, atualmente, admite-se que estímulos com intensidades e frequências diferentes são capazes de promover analgesia com características diferentes. Foi observado que a estimulação de alta intensidade e baixa frequência, similar àquela proporcionada pela acupuntura, é capaz de promover analgesia de longa duração, com efeitos cumulativos e reversíveis através da administração da naloxona, antagonista morfínico. Através deste tipo de estímulo, o eixo hipotálamo-hipofisário atuaria na liberação de beta-endorfina.

Estímulos com elevada frequência também elevam a concentração de serotonina e de seus metabólitos no LCR. Porém, a analgesia observada quando estímulos de alta frequência são utilizados é de curta duração e não reversível através da administração da naloxona.

Um dos aspectos mais intrigantes sobre os mecanismos de ação da acupuntura é a existência dos numerosos pontos descritos para introdução de agulhas (pontos localizados nos meridianos), às vezes situado em segmentos do corpo distantes do local da dor. Muitos dos pontos meridionais de acupuntura coincidem com os dermatômeros onde a dor está sediada, localizando-se em  regiões ricamente inevadas e onde há grande concentração de ponto-gatilho. Cerca de 71% e 80% dos pontos de acupuntura correspondem aos pontos-gatilho, ou a pontos motores dos músculos esqueléticos.

Nakatami demonstrou que os pontos de acupuntura correspondem a regiões do tegumento cuja resistência elétrica é baixa. Achados confirmados posteriormente por outros  autores. Por outro lado, alguns autores, não acharam diferenças estatisticamente significantes entre os resultados obtidos aplicando os estímulos de acupuntura nos pontos meridionais e em pontos aleatórios da superfície do corpo. No entanto, outros autores discordam desses achados.

Apesar da contravérsia, recomenda-se que a estimulação seja realizada em pontos localizados nos dermatômeros onde a dor se localiza ou em pontos onde a resistência elétrica da pele está reduzida, e não necessariamente nos pontos clássicos dos meridianos orientais.

A melhora da dor, quando da aplicação de estímulos da acupuntura em pontos distantes dos dermatômeros referidos, é explicada pela dispersão e convergência das informações nociceptivas no sistema nervoso central e pelo mecanismo de influências recíprocas, que ocorre entre os centros medulares da nocicepção. Assim, nos núcleos da formação reticular do tronco encefálico, as células apresentam amplos campos receptivos(50), propiciando a covergência de informações de várias propiciando a convergência de informações de várias origens em único corpo celular. Portanto, a estimulação elétrica é capaz de produzir analgesia em amplos territórios do organismo. Nestas eventualidades, é possível que os estímulos da acupuntura atuem sobre células de certas regiões da formação  reticular do tronco encefálico e bloqueiem a sensibilidade dolorosa de grandes àreas do organismo e não necessariamente naquelas áreas onde a estimulação foi realizada.  

A acupuntura parece reduzir o tônus neurovegetativo simpático, resultando em melhora da perfusão periférica local e geral em seres humanos. Ensaios clínicos, através de estudos termográficos, demostraram que doentes portadores de dor crônica apresentam menores gradientes de temperatura  corpórea nas áreas afetadas, quando comparadas aos segmentos corporâneos correspondentes normais. Desta forma, a aplicação de estímulos de acupuntura em pontos distantes de área afetada, não somente promove o alívio da dor, com também o aumento da temperatura.

Pesquisas científicas recentes sobre a exceção de proto-oncogenes, com a proteína fos-celular (c-fos), presente no núcleo de muitas células, revelam que estas possam ser utilizadas para mapear e analisar os circuitos neuronais na medula espinal e em várias regiões cerebrais ativadas por estímulos fisiológicos e farmacológicos. Determinadas estruturas neuronais são ativadas na presença de estímulos de baixa ou alta frequência. A imunorreatividade c-fos pode ser detectada em neurôneos cerca de 20 a 90 minutos após a excitação neuronal e a sua expressão desaparece  algumas hora após  a cessação do estímulo. Estudos em  animais de experimentação comprovaram que a expressão proteína c-fos no corpo posterior de medula espinal, provocada por estímulo nocivo, é suprimida por acupuntura de alta ou baixa freqüência. Estudos ulterinos demonstraram o mapeamento da distribuição dos núcleos da medula espinal e do tronco cerebral, que participam de gênese da analgesia pela acupuntura, dependendo do tipo de estímulo utilizado.

Bases Neuro-Químicas da Analgesia Por Acupuntura 

Os efeitos da acupuntura e da eletroacupuntura são mediados através de uma variedade de mecanismos neurais e neuro-químicos. As pesquisas realizadas no inicio da década de 70 inicialmente elas chegaram aos mecanismos para o efeito da anestesia por acupuntura. Estudos experimentais demonstram que este efeito pode ser transferido de um coelho para outro através da transfusão do líquido céfalo-raquidiano (LCR). Outras investigações exploram o papel dos neuro transmissores centrais clássicos na mediação da analgesia por acupuntura, incluíndo as catecolaminas e a serotonina. A disponibilidade de modelos animais, utilizando a latência da retirada do rabo do rato, por exemplo, com uma avaliação biológica, permite novos experimentos para explicar a base desses efeitos. Evidencia-se a liberação diferenciada de peptídeos opiáceos do sistema nervoso central (SNC) pela eletroacupuntura de acordo com o tipo de estímulo elétrico. A eletroacupuntura de 2Hz libera encefalinas  e beta-endorfinas, enquanto que a estimulação de 100Hz seletivamente aumenta a liberação de dinorfina na medula espinal. A  combinação de ambas a freqüências permite uma interação sinérgica entre três peptídeos opiáceos endógenos e um efeito analgésico mais potente. Além disso, o tratamento seqüencial em espaçamento de tempo adequado deve resultar em um efeito cumulativo de eletroacupuntura. A distribuição bimodal do efeito analgésico pode ser notado em um grande grupo de ratos que recebem eletroacupuntura (“maus respondedores” e “bons respondedores” ). O mecanismo da baixa resposta pode ser explicado de duas maneiras: Uma menor taxa de liberação de peptídeos opiáceos no SCN, e uma taxa alta de liberação de CCK-8, que exerce efeitos anti-opiáceos potentes. Uma descoberta recente de peptídeos anti-opiáceo é a orfanina (SQ) que está relacionada com um controle de retro alimentação negativa da estimulação pôr eletroacupuntura.

Fenômenos Básicos da analgesia pôr acupuntura em humanos normais

O manuseio manual das agulha inserida em um ponto de acupuntura (LI 4) produz aumento significante no limiar de tolerância à dor tegumentar induzida pela iotonforese de potássio. A latência tardia, com período de indução de 30 minutos e a queda exponencial ( T1/2 = 16 minutos) sugerem o envolvimento de mecanismo humoral.

Modelo animal na analgesia por acupuntura

A acupuntura ou a eletroacupuntura induzem o aumento na latência  da retirada do rabo do rato (HEN; HAN, 1979) e o aumento na resposta de latência de escape (movimentos da cabeça fugindo de uma fonte de calor radiante) no coelho (HAN et al., 1973). Há evidências de modelos de analgesia  por acupuntura em primatas.

Intensidade do estímulo

O efeito anti-nociceptivo induzido pela eletroacupuntura demonstrou, tanto em ratos como em coelhos, uma relação intensidade-resposta. Os parâmetros da estimulação elétrica ( freqüência entre 2Hz e 100Hz, comprimento de pulso de 0,3ms e intensidade 1-3mA) conectada a uma agulha de aço inoxidável inserida no ponto de acupuntura são capazes de induzir a excitação de fibras Aa e b, parcialmente das fibras Ad assim como uma pequena proporção de fibras C. O acréscimo adicional na intensidade da estimulação pela eletroacupuntura que envolve mais fibras C, como no caso do controle inibitório nociceptivo difuso poderia aumentar a potência analgésica, porém a dor e o estresse gerados desse estímulo nociceptivo poderia prevenir o seu uso clínico. Foi relatado que o uso da capsaicina no bloqueio da transmissão pela fibra C no nervo ciático do rato não afeta a analgesia pôr eletroacupuntura de modo significante (FAN et al., 1986), sugerindo que os aferentes primários de fibra C podem não ser essencial para a produção de analgesia convencional por eletroacupuntura. Portanto , as fibras Ab e Ad podem ser os componentes mais importantes das fibras aferentes que mediam os sinais de acupuntura para o sistema nervoso central no intuito de produzir um efeito anti-noceptivo. Foi demonstrado um estudo recenteutilizando a expressão C-Fos como indicador da nocepção no corpo posterior da medula espinal do rato (ZHANG et al., 1994) que a expressão da C-Fos induzida pela farmalina nas camadas superficiais do corpo posterior podem ser praticamente abolidas através da aplicação tópica de capsaicina no nervo ciático. Sob as mesmas condições a disfunção das fibras C, a aplicação de eletroacupuntura em pontos das patas do rato ainda era capaz de induzir anti-nocioção utilizando a retirada do rabo como um índice de nocicepção.

A especificidade do local do ponto de acupuntura

A especificidade do sítio de acupuntura não deve ser supervalorizado quando se trata de analgesia. Não deixe ainda nenhuma evidência clara demonstrando que a estimulação de um ponto de acupuntura possa induzir uma analgesia sítio específicada em áreas remotas. Entre dez pontos diferentes de acupuntura testados em voluntários humanos utilizando a iontoforese de potássio para induzir dor experimental, o ponto LI 4 foi o mais eficaz para produzir um efeito analgésico geral, provavelmente devido a densa concentração de fibras nervosas Ab nesta área  (LU, 1983). O mecanismo de comportas também deve estar envolvido na analgesia segmentar, induzida pela acupuntura, especialmente quando é aplicada  no local de dolorimento (ponto “Ah-Shi” ou ponto Ah! Sim).

Analgesia profunda por acupuntura no ato cirúrgico

A extensão da analgesia pela acupuntura ou pela eletroacupuntura observada em animais de experimentação ou em humanos é importante porém parcial. Em ensaios experimentais com ratos, a estimulação por eletroacupuntura com intensidade menor de 3mA promove um aumento na latência de retirada do rabo do rato de modo equivalente a 4 mg/kg ( metade de uma dose máxima) de morfina. Em operações, o uso de eletroacupuntura em combinação com a anestesia  geral ou epidural reduz em 50% o consumo de anestésicos (WANG et al., 1994; QU et al., 1996). Os resultados sugerem que a acupuntura ou a eletroacupuntura são capazes de produzir um efeito analgésico substancial  porém não forte o suficiente para abolir completamente a dor aguda provocada pelo ato operatório.

Estudo de transfusão do líquido céfalo-raquidiano

O estudo da transmissão do líquido céfalo-raquidiano foi realizado em 1972 e publicado em 1974 (GRUPO DE PESQUISA DE ANESTESIA POR ACUPUNTURA, 1974). Este estudo demonstrou que o efeito da analgesia por acupuntura obtido em um coelho poderia ser transferido para um outro coelho através da transfusão do líquido céfalo raquidiano (LCR). Esta foi a primeira evidência cientifica que sugeria o mecanismo neuro químico como mediador da anestesia por acupuntura. Esse achado desencadeou uma série de estudos para explorar o papel dos neuro transmissores centrais na mediação da analgesia por acupunntura, entre eles a serotonina (HAN et al., 1979;XU et al., 1994b) e as catecolaminas ( HAN et al., 1979b). De fato, os agentes químicos que aumentam  a disponibilidade de serotonina na fenda sináptica, como por exemplo a clorimipramina, potencializam de modo significante a analgesia por acupuntura em procedimentos operatórios com extração dentária.
Liberação diferencial de peptídeos opiáceos no SNC pela eletroacupuntura de freqüências diferentes

Um dos mecanismos mais importantes da analgesia mediada pela eletroacupuntura é a aceleração na liberação de peptídeos opiáceos no sistema nervoso central que interagem com receptores opiáceos na indução de um efeito anti-nociceptivo. O principal achado foi o de que a eletroacupuntura de 2Hz deflagra a liberação de encefalinas e de beta endorfina do cérebro e na medula espinhal, que interagem nos receptores opiáceos ?s e d no sistema nervoso central, enquanto que a estimulação de 100Hz seletivamente aumenta a liberação de dinorfina na medula espinhal para interagir com os receptores opiáceos k no corono posterior da medula espinhal (HAN; WANG;1992). Este fenômeno originalmente demonstrado em ratos e coelhos também foi evidenciado em humanos (HAN et al., 1991). Novos estudos revelam que quando baixas (2Hz) e altas (100Hz) freqüências são utilizadas consecutivamente com duração de 3 segundos, então todos os três tipos de peptídeos opiáceos (encefalinas, endorfinas e dinorfinas) podem ser liberadas simultaneamente. A interação sinergística entre esses três peptídeos opiáceos endógenos produz um efeito analgésico mais potente (CHEN; HAN, 1992 e CHEN et al., 1994). Estudos recentes revelam que a estimulação de 2 e 100 Hz utilizam diferentes vias nervosas para mediação do seu efeito analgésico (GUO et al., 1996 a; 1996 b; HAN; WANG 1992).

Tolerância à eletroacupuntura durante estimulação prolongada

A duração ótima da estimulação por eletroacupuntura é de 30 minutos, período de indução necessário para o desenvolvimento pleno da analgesia por acupuntura em humanos. Por outro lado, a estimulação por mais de uma a duas horas pode resultar em uma redução gradual do efeito analgésico. Isto pode ser comparável com o desenvolvimento da tolerância à morfina quando múltiplas injeções são administradas em curtos intervalos de tempo, daí o termo tolerância à acupuntura (HAN et al., 19981).

Um achado interessante é o de que ratos que se tornaram tolerantes à eletroacupuntura de 2Hz ainda reagem à de 100 Hz, e vice e versa. Isto é compreensível porque a analgesia por 2Hz e 100 Hz são mediados por tipos diferentes e receptores opiáceos. Os do tipo m e s são ocupados pelas encefalinas e pelas endorfinas nos estímulos de baixa freqüência, e receptores Kapa pela dinorfina na eletroacupuntura de alta freqüência (CHEN.; HAN, 1992). Os mecanismos para o desenvolvimento da tolerância por acupuntura são vários:

1. Nas seções repetidas de eletroacupuntura aceleram a liberação de peptídeos opiáceos que deflagam a auto regulação da expressão gênica dos seus receptores em áreas cerebrais identificadas (WAN et al.).

2. A liberação de uma grande quantidade de peptídeos opiáceos no SNC induz à liberação de um outro neuro peptídeo, o octapeptídeo colecistoquinina (CCK-8), que antagoniza o efeito dos primeiros (ZHOU et al., 1993 a, 1993 b).  Realmente, o desenvolvimento de tolerância à eletroacupuntura pode ser postergado pela administração central de um antagonista do receptor de CCK denominado L-365260, ou por um anticorpo contra a CCK.

Maus respondedores X bons respondedores para analgesia por acupuntura

Quando um grande grupo de ratos, maior do que 100, recebe uma sessão padronizada de eletroacupuntura, nota-se  facilmente uma distribuição bimodal do seu efeito analgésico. Um grupo demostra um aumento na resposta de retirada do rabo em não mais que 50% (maus respondedores) e o outro demonstra o aumento de latência  da retirada do rabo  de 50% a 150% (bons respondedores). Esse fenômeno é reprodutível, em pelo menos dois dias. Interessante notar que os maus respondedores para a eletroacupuntura também o são para pequenas doses de morfina (3mg/kg) e vice- versa ( TANG et al., 1997).

Os mecanismos envolvidos podem ser demostrados de duas maneiras: uma baixa taxa de liberação de peptídeos opiáceos no SCN e uma alta taxa de liberação de  CCK- 8 que é um potente anti-opiáceo. Um rato mau respontedor pode se tornar um bom respondedor pela ingeção de RNA anti-soro para CCK intra celebral com o objetivo de bloquear a expressão  do gene codificado para  CCK (TANG et al., 1997). Outra maneira é a administração de um antagonista doreceptor de CCK-8 (L365260) ( TANG et al., 1996). Por outro lado, uma raça de ratos dominados P77 PMN, que são altamente susceptíveis à altura audiogênica, são bons respondedores à analgesia por eletroacupuntura. Estes ratos apresentam altos níveis de beta-endorfina e um baixo nível de CCK no SNC (ZHANG et al., 1992). Além disso, o balanço dinâmico entre os peptídeos opiáceos e os peptídeos anti-opiáceos no sistema nervos central parece ser o fator mais importante na determinação da efetividade analgésica da eletroacupuntura.

Deve ser efatizado, entretanto, que a CCK-8 é apenas um dos membros da família dos anti-peptídeos opiáceos. Um novo membro foi recentemente descoberto e é denominado orfanina (OFQ), um peptídeo  de 17 aminoácidos. O fato da OFQ  funcionar com um outro mecanismo auto-regulador da analgesia por eletroacupuntura é evidenciado por um achado recente de que o bloqueio na sua expressão gênica pela administração de um RNA anti-soro OFQ produz um aumento dramático na analgesia induzida pela acupuntura (TIAN,XU, GRANDY, HAN< ABSTRAPTI para o 1996 International Narcotic Research Conference, 2 a 15 de julho de 1996 Long Beach, USA).

Os mecanismos do efeito anti-opiáceos da CCK-8

Amplas evidências têm sido obtidas para demonstrar que a CCK-8 desempenha um controle de retro-alimentação  negativo para a analgesia por opiáceos. A elevação dos níveis de opiáceos que geram a transcrição gênica, a síntese proteica e a liberação do peptídeo CCK, restringindo a analgesia excessiva pelo opiáceo (HAN, 1995a). uma série de estudos foram conduzidos para explorar o seu mecanismo de ação molecular (HAN, 1995b:

1. A ligação entre receptores opiáceos e CCK: 

    CCK-8 demonstrou diminuir o número e a afinidade  dos receptores opiáceos, evidenciado pela redução Bmáx e um aumento da Kd no receptor ligante.    

2. Há evidências diretas que demonstram a supressão do opiáceo de correntes de cálcio de portões de alta voltagem pode ser revertida pela CCK-8, indicando que a interação opiáceo/CCK ocorre na membrana de um e do mesmo neurônios (LIU et al., 1995.,XU et al., 1996).

3. CCK-8 parece induzir o desacoplamento de receptores opiáceos de suas proteínas relevantes G, dessa forma interferindo na transdução dos sinais transmembrana induzido pelos peptídeos opiáceos (ZHANG et al., 1993) a ativação pela CCK-8 do sistema de sinalização do fosfoisosiitídeo (FI) no sistema nervoso central (ZHANG et al., 1992), que aumenta a concentração de cálcio livre  intracelular pela mobilização de armazenamentos de cálcio livre intracelular (WANG et al., 1992).

Tratamento múltiplo de acupuntura com o espaçamento apropriado pode resultar no seu efeito cumulativo

Alguns autores apontam que o efeito terapêutico produzido por tratamentos múltiplos de acupuntura realizados uma vez por semana é melhor do que uma vez por dia. Em ratos normais, comparou-se o efeito analgésico obtido pela eletroacupuntura realizada uma vez ao dia, uma vez a cada quatro dias, e uma vez a cada sete dias, apresentava a tendência de obtenção de resultados cada vez melhores. Concomitantemente ocorre o numero gradual na concentração de monoaminas  no perfusato espinhal. Já no regime de uma por dia, havia uma  redução gradual de efeito analgésico, com o desenvolvimento da tolerância (Xu et al.,). Entretanto, em ratos com artrite induzido experimentalmente, o tempo ótimo de espaçamento para a obtenção dos melhores resultados terapêuticos é diferente daqueles observados em ratos normais. Esta constatação depende do modelo patológico utilizado, merecendo maiores invetigações.

Conclusão

O uso de metodologia é absolutamente essencial para o  esclarecimento das bases científicas da terapêutica com acupuntura. Pesquisas na fisdiologia da acupuntura contribuem para o desenvolvimento da neurociência, desde o nível molecular até  ao comportamental. Questões que surgem na prática clínica são fontes valiosa  para a pesquisa básica dos mecanismo de ação da acupuntura. Estudos de alta qualidade científica irão certamente pavimentar os caminhos para a aceitação do seu uso em benefício do paciente que sofre de dor crônica assim como de outros distúrbios funcionais. (HAN, 1994).

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COLABORADORES:

Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira
Dra. Satiko Tomikawa Imamura
Dra. Elda Hirose Pastor
Dra. Chien Hsin Fen

 

 

 

Ideograma chinês que simboliza "saúde e longa vida"

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