Avanços no diagnóstico e tratamento da dor cervical

A dor cervical representa um dos maiores fardos de saúde pública entre as condições dolorosas crônicas, figurando como a quarta causa de incapacidade nos Estados Unidos, segundo o estudo Global Burden of Disease de 2010. Apesar dessa magnitude, a dor no pescoço recebe apenas uma fração dos recursos de pesquisa direcionados à dor lombar, o que limita o desenvolvimento de evidências específicas para seu manejo. Esta revisão de estado da arte, publicada no BMJ em 2017 pelos pesquisadores Steven P. Cohen e W.

Michael Hooten, sintetiza o conhecimento disponível até aquele momento sobre epidemiologia, diagnóstico e tratamento da dor cervical, com atenção especial às terapias integrativas e intervenções procedimentais.

A metodologia consistiu em uma revisão abrangente da literatura realizada em fevereiro de 2017, abrangendo as bases de dados Medline, Embase, Google Scholar e Cochrane Database of Systematic Reviews. Os autores priorizaram revisões sistemáticas, meta-análises e ensaios clínicos randomizados de maior porte, recorrendo a relatos de caso apenas quando a evidência de maior grau era escassa. Essa abordagem permite uma visão panorâmica, embora enfrente limitações inerentes à qualidade variável dos estudos primários e à frequente necessidade de extrapolar evidências da coluna lombar para a cervical.

Do ponto de vista epidemiológico, a dor cervical apresenta prevalência anual estimada em 37,2% da população, com picos na meia-idade e predomínio no sexo feminino. A condição acarreta custos anuais de aproximadamente 87,6 bilhões de dólares nos Estados Unidos, posicionando-se como a terceira condição mais onerosa, superada apenas por diabetes e doenças cardíacas. Fatores de risco multifatoriais incluem predisposição genética, psicopatologia, distúrbios do sono, tabagismo, obesidade, sedentarismo, histórico prévio de dor cervical ou lombar, traumas e má saúde geral. O modelo biopsicossocial é fundamental para compreender a cronificação: fatores biológicos, psicológicos e sociais interagem dinamicamente, influenciando tanto o desenvolvimento da dor crônica quanto suas consequências.

A classificação mais relevante para o tratamento distingue dor neuropática de dor não neuropática. A dor neuropática cervical exige lesão identificável de nervo como causa dos sintomas, enquanto a dor não neuropática engloba as causas mecânicas como articulações facetárias, discos intervertebrais, músculos e ligamentos. Um estudo-chave encontrou que 50% dos pacientes com dor cervical crônica apresentam dor mista neuropático-nociceptiva, 43% têm dor puramente não neuropática e apenas 7% têm dor predominantemente neuropática. Essa distinção é crucial porque direciona exames complementares e estratégias terapêuticas.

Pacientes com dor neuropática ou mista tendem a apresentar maior comprometimento funcional, mais psicopatologia associada e maior probabilidade de receber intervenções procedimentais como cirurgia e injeções epidurais.

O curso natural da dor cervical aguda é geralmente favorável, com a maioria dos episódios resolvendo espontaneamente dentro de dois meses. Contudo, cerca de metade dos pacientes mantém sintomas residuais de baixa intensidade ou recorrências por mais de um ano. Para a radiculopatia cervical, embora o prognóstico seja mais reservado que para a dor axial, a maioria dos pacientes melhora: 90,5% apresentam dor mínima ou ausente em seguimento médio de 5,9 anos, embora recorrências sejam comuns (31,7%). Fatores preditivos de persistência incluem sexo feminino, idade mais avançada, presença de radiculopatia, maior intensidade da dor inicial, múltiplos sítios dolorosos, tabagismo, obesidade, má saúde geral e diversos fatores psicossociais.

Nem o tratamento precoce nem a degeneração radiográfica parecem impactar significativamente o prognóstico.

No que tange ao tratamento farmacológico da dor mecânica não neuropática, a evidência direta para medicamentos específicos é limitada, com a prática clínica frequentemente guiada por generalizações da dor lombar. Anti-inflamatórios não esteroides tópicos, como diclofenaco, demonstraram benefício de curto prazo (2-8 dias) em ensaios controlados para dor cervical aguda associada a doença muscular e articular suspeita. Relaxantes musculares, particularmente ciclobenzaprina em doses intermediárias (15 mg/dia) e altas (30 mg/dia), mostraram-se mais eficazes que placebo para dor aguda e subaguda com espasmo muscular, embora doses baixas (7,5 mg/dia) não tenham apresentado eficácia. Um ensaio clínico comparativo de três braços demonstrou que manipulação espinhal e exercícios domiciliares superaram estatisticamente o tratamento farmacológico com anti-inflamatórios, paracetamol ou relaxantes musculares até 12 meses de seguimento.

Entre as terapias complementares e alternativas, o exercício físico acumula a evidência mais robusta, sendo considerado eficaz tanto para tratamento quanto para prevenção da dor cervical. A acupuntura conta com evidência moderada de benefício em diferentes contextos. Massagem, yoga e manipulação espinhal possuem evidências mais fracas, embora possam ser úteis em situações específicas. Para a dor miofascial, o tratamento deve ser multimodal, incluindo correção de desequilíbrios posturais e estruturais, terapia física com massagem e exercícios de amplitude de movimento, e abordagens psicológicas como terapia cognitivo-comportamental e biofeedback.

Injeções de pontos-gatilho podem ser consideradas quando opções conservadoras falham, embora a evidência sugira que injeções com qualquer solução, incluindo soro fisiológico, sejam melhor toleradas e mais eficazes que agulhamento a seco.

Para condições específicas como radiculopatia cervical e artropatia facetária, as evidências para intervenções procedimentais são modestas. Injeções epidurais com esteroides possuem evidência fraca para radiculopatia cervical, enquanto a denervação por radiofrequência para artropatia facetária também conta com suporte limitado. A cirurgia mostra-se mais efetiva que o tratamento conservador no curto prazo para a maioria dos pacientes, mas essa vantagem não se mantém a longo prazo, tornando a observação clínica uma estratégia razoável antes da indicação cirúrgica. Para a mielopatia cervical espondilótica, o curso natural é altamente variável, com estudos mostrando que mais de 80% dos pacientes com formas leves a moderadas não apresentam progressão ou melhora em três anos, independentemente do tratamento cirúrgico ou não cirúrgico.

A utilidade clínica desta revisão para pacientes reside em seu caráter esclarecedor sobre o que funciona, com que intensidade de evidência e em que contextos. A mensagem central é que a maioria dos episódios agudos se resolve naturalmente, que o exercício é a intervenção não farmacológica mais bem fundamentada, e que abordagens invasivas devem ser consideradas com cautela, dada a limitada qualidade de evidências de suporte. A segurança das terapias integrativas é geralmente boa, embora procedimentos intervencionistas como injeções cervicais e cirurgia exijam técnica cuidadosa e seleção adequada de pacientes. A limitação mais importante a ser reconhecida é que muitas recomendações são baseadas em extrapolação de evidências de dor lombar ou em estudos de qualidade metodológica inferior, o que demanda prudência na aplicação individualizada.