Avaliação e tratamento da dor no ombro: guia clínico baseado em evidências

A dor no ombro é uma das queixas mais frequentes na prática médica ambulatorial, afetando significativamente a capacidade de trabalhar, dirigir, vestir-se e até mesmo realizar atividades simples como escovar os cabelos. Este guia clínico, publicado em 2014 pela renomada Med Clin North Am, oferece uma abordagem estruturada e baseada em evidências para que médicos de atenção primária possam avaliar e tratar essa condição de forma eficaz, sem recorrer prematuramente a exames de imagem ou encaminhamentos desnecessários.

A estrutura anatômica do ombro é complexa, envolvendo quatro ossos principais, três articulações, quatro músculos do manguito rotador (conhecidos pela sigla SITS: supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular), bursas e inúmeras estruturas neurovasculares. Apesar dessa complexidade, a maioria das dores no ombro se encaixa em padrões reconhecíveis, sendo a doença do manguito rotador — também chamada de síndrome do impacto subacromial — a causa mais comum em adultos.

O diagnóstico é essencialmente clínico. Uma história detalhada e um exame físico sistemático permitem identificar a causa em grande parte dos casos. O arco doloroso, caracterizado por dor na abdução entre 60° e 120°, é um dos sinais mais úteis, com razão de verossimilhança positiva de 3,7 para doença do manguito rotador. Outros testes, como o de Hawkins-Kennedy e o de Neer, auxiliam na confirmação do impacto subacromial.

A atrofia abaixo da espinha da escápula, a limitação da rotação externa e os testes de força (como o "empty can" e o teste de rotação externa resistida) completam a avaliação. A localização da dor também orienta o diagnóstico: dor lateral sugere impacto subacromial ou doença do manguito rotador; dor anterior, problemas na articulação acromioclavicular ou do tendão do bíceps; dor posterior, instabilidade ou compressão do nervo supraescapular.

Quanto aos exames de imagem, a mensagem do artigo é clara: use com moderação. Radiografias são indicadas principalmente em casos de trauma ou suspeita de artrite. Ultrassonografia e ressonância magnética devem ser reservados para situações específicas, como suspeita de lesão labral ou ruptura completa do manguito rotador, especialmente quando há perda de força significativa. A ultrassonografia, quando realizada por operador experiente, tem desempenho comparável à ressonância para rupturas completas, com a vantagem de ser menos custosa e melhor tolerada pelos pacientes.

O tratamento segue uma lógica progressiva e conservadora. O controle da dor e os exercícios terapêuticos são os pilares fundamentais. Analgésicos orais — sejam anti-inflamatórios não esteroides ou paracetamol — são recomendados conforme preferência do paciente e comorbidades. O gelo pode oferecer alívio sintomático, embora a evidência de sua eficácia seja limitada.

A modificação de atividades, especialmente evitando movimentos acima da cabeça, é essencial.

Os exercícios são universamente recomendados para a síndrome do impacto subacromial e doença do manguito rotador. Um estudo demonstrou que exercícios específicos de fortalecimento excêntrico do manguito rotador e dos estabilizadores do ombro reduziram em 7,7 vezes a necessidade de cirurgia comparados a exercícios não específicos. Esses exercícios podem ser supervisionados ou realizados em casa, com orientação inicial e acompanhamento periódico. Programas de autogestão domiciliar, para pacientes aderentes, parecem ter resultados tão bons quanto ou melhores que a fisioterapia tradicional mais intensiva.

Dentre as opções adjuvantes, a acupuntura surge como alternativa válida. Sessões de 30 a 60 minutos, uma a duas vezes por semana, durante 4 a 8 semanas, podem reduzir a dor e facilitar a participação nos exercícios. Um estudo comparativo mostrou que acupuntura associada a exercícios domiciliares foi tão eficaz quanto injeção de corticoide subacromial mais exercícios, tanto no curto prazo quanto após um ano. A terapia manual, as injeções de corticoide (com intervalo de duas semanas antes de iniciar exercícios) e, em casos selecionados, toxina botulínica, completam o arsenal terapêutico.

Para a capsulite adesiva (ombro congelado), a abordagem combina redução da dor — com analgésicos ou injeção de corticoide — e exercícios progressivos para recuperar a amplitude de movimento. A recuperação completa pode levar de 6 a 18 meses, e a condição pode ser autolimitada em alguns pacientes. A cirurgia, quando necessária, deve ser considerada apenas após falha de três meses de tratamento conservador.

Importante ressaltar que estudos não demonstraram vantagem da cirurgia de descompressão subacromial sobre o tratamento conservador para redução de dor ou melhora funcional na síndrome do impacto. Dados os riscos cirúrgicos, essa modalidade deve ser reservada para casos refratários.

O artigo também enfatiza a educação do paciente como componente crítico do tratamento. A falha em aderir ao programa de exercícios pode atrasar ou impedir a recuperação completa. A prevenção, por sua vez, passa pela revisão ergonômica no trabalho e pela incorporação de exercícios de amplitude e fortalecimento dos membros superiores na rotina de atividades físicas.

Como limitação inerente, trata-se de uma revisão clínica, não de um estudo original com dados primários novos. A discussão sobre mecanismos da acupuntura é breve, e o foco principal é a medicina ocidental convencional. Ainda assim, a integração da acupuntura como opção terapêutica reconhecida representa um avanço na abordagem multidimensional da dor no ombro.