Barreiras e facilitadores para o uso de tratamentos não farmacológicos na dor crônica

Viver com dor crônica é uma experiência que transcende o desconforto físico, envolvendo frustrações com o sistema de saúde, incertezas sobre tratamentos, custos inesperados e, frequentemente, a sensação de isolamento ao longo dessa jornada. O estudo conduzido por Becker e colaboradores, publicado em 2017 na revista BMC Family Practice, investiga precisamente essa realidade ao examinar os fatores que facilitam e os que dificultam o uso de tratamentos não farmacológicos para dor crônica na atenção primária. O contexto clínico que motivou esta pesquisa é relevante. Desde o relatório histórico do Instituto de Medicina em 2011, há consenso crescente de que o tratamento ideal para dor crônica deve ser multimodal e biopsicossocial, promovendo a autogestão do paciente.

No entanto, na prática, a assistência permanece frequentemente restrita a medicamentos, excluindo modalidades não farmacológicas com evidência comprovada de eficácia, como terapia cognitivo-comportamental, yoga, mindfulness e tratamentos baseados em exercícios. A preocupação com os riscos da terapia exclusivamente medicamentosa, especialmente com opioides, tornou-se mais acentuada nos anos que antecederam o estudo, reforçando a urgência de compreender por que essas alternativas permanecem subutilizadas. Para responder a essa questão, os pesquisadores convidaram 52 participantes para oito grupos de discussão separados: 26 pacientes com dor crônica (14 mulheres e 12 homens, com idade média de 55 anos), 14 enfermeiros e 12 médicos de atenção primária, com idade média de 45 anos entre os profissionais. A metodologia escolhida foi a Técnica de Grupo Nominal, um formato estruturado que promove participação equilibrada, evitando que vozes mais dominantes monopolizem a conversa.

Cada sessão seguiu três etapas: primeiro, os participantes escreveram individualmente suas ideias sobre barreiras e, posteriormente, sobre facilitadores; em seguida, compartilharam e consolidaram as respostas em uma lista coletiva; por fim, votaram anonimamente nos três itens mais importantes de cada categoria. Os grupos de pacientes foram separados por sexo para garantir maior conforto na participação, refletindo a organização das clínicas do sistema de saúde onde o estudo foi realizado. Os resultados se organizaram em cinco grandes temas. O primeiro, e mais proeminente para os pacientes, foi o acesso.

Custo elevado, dificuldade de transporte, distância para chegar aos tratamentos e escassez de horários convenientes surgiram como obstáculos centrais. Muitos pacientes simplesmente não conseguiam arcar com terapias não cobertas pelo plano de saúde, ou não dispunham de meios para se deslocar até os centros de tratamento. Para os profissionais, o deslocamento exigido dos pacientes também foi a barreira de acesso mais mencionada. O segundo tema envolveu conhecimento e informação: tanto pacientes quanto profissionais admitiram não compreender adequadamente o que cada tratamento não farmacológico envolvia, quais eram seus benefícios reais ou mesmo quais opções estavam disponíveis no sistema.

Essa névoa de desinformação alimentava desconfiança recíproca. O terceiro tema tratou da interação entre paciente e profissional. Os médicos relataram dificuldade em promover terapias não farmacológicas quando o paciente já estava em uso de opioides, como se houvesse uma espécie de ponto de não retorno medicamentoso. Já os pacientes mencionaram falta de motivação própria, dificuldade em advogar pelos tratamentos que preferiam, medo de não serem acreditados e estigma associado à condição de dor crônica, incluindo a percepção de que a indicação de tratamentos não farmacológicos poderia significar que sua dor não era levada a sério.

O quarto tema abordou crenças sobre tratamento: a percepção generalizada de que medicamentos são mais eficazes, a desconfiança em relação a abordagens consideradas alternativas, a ideia de que tratamentos não farmacológicos seriam inferiores ou inadequadas para idosos, e a preferência por uma solução rápida, simbolizada pela expressão "pílula mágica". A carga desses tratamentos também foi mencionada, incluindo o compromisso de tempo exigido, a dor ou estresse que poderiam acompanhar a participação, e a necessidade de licença do trabalho para comparecer a múltiplas consultas. Finalmente, o quinto tema foi o suporte, ou sua ausência: falta de incentivo da família, pouco reforço positivo da equipe médica após a indicação inicial, e sensação de abandono no processo. Quanto aos facilitadores, os pacientes mais valorizaram a disponibilidade de uma variedade maior de tratamentos, abordagem em equipe com acompanhamento contínuo, e melhor explicação sobre o que esperar de cada terapia, incluindo sua lógica e racional.

A possibilidade de sessões mais próximas de casa ou até domiciliares foi igualmente bem avaliada por pacientes e profissionais. Os profissionais, por sua vez, destacaram a importância de uma filosofia institucional clara a favor do tratamento multimodal, de educar os pacientes sobre riscos e benefícios comparativos entre medicamentos e terapias não farmacológicas, e de aumentar a própria divulgação sobre a disponibilidade desses serviços. A empatia e a comunicação aberta, bem como a tomada de decisão compartilhada, foram identificadas como elementos facilitadores do relacionamento terapêutico. A questão da segurança, embora não seja o foco central deste estudo qualitativo, emerge indiretamente nas preocupações expressas por pacientes sobre potenciais efeitos adversos ou agravamento da dor com tratamentos não farmacológicos, e na crença de que medicamentos, apesar de seus riscos conhecidos, seriam mais previsíveis.

O estudo reforça que a percepção de segurança está intimamente ligada à confiança no sistema e na informação recebida. É fundamental interpretar esses achados com prudência. O estudo foi realizado em um único sistema de saúde americano, a Veterans Health Administration, que atende principalmente veteranos militares e possui características organizacionais específicas, o que limita a generalização para outros contextos, especialmente para sistemas de saúde universais como o brasileiro. Além disso, a maioria dos pacientes (20 de 26) já tinha alguma experiência prévia com tratamentos não farmacológicos no ano anterior, o que pode ter subestimado barreiras enfrentadas por quem nunca teve contato com essas abordagens.

O fato de todos os tratamentos não farmacológicos terem sido agrupados como um bloco único também obscurece diferenças importantes — as barreiras para praticar yoga, por exemplo, podem ser bastante distintas das barreiras para terapia cognitivo-comportamental. A possibilidade de viés de desejabilidade social nas respostas, embora mitigada pela votação anônima, não pode ser completamente descartada. Para pacientes, o valor prático deste estudo está em dar nome a obstáculos que muitas vezes são vividos como falha pessoal. Não conseguir manter um tratamento não farmacológico raramente se deve apenas à falta de vontade: pode refletir problemas reais de acesso, informação insuficiente, ou ausência de apoio do sistema.

Reconhecer essas barreiras é o primeiro passo para conversar melhor com a equipe de saúde, buscar alternativas viáveis na própria realidade, e construir um plano de tratamento que funcione no dia a dia. O estudo também reforça que mudanças estruturais — como maior oferta de horários flexíveis, transporte facilitado, atendimento mais próximo ao domicílio, e acompanhamento em equipe com seguimento contínuo — são tão importantes quanto a escolha do tratamento em si.