Carta ao editor sobre terapia por ondas de choque para alívio da dor

Esta carta ao editor, publicada em 2009 na revista Urological Research pelos pesquisadores Christoph Schmitz e Rocco DePace, oferece uma revisão crítica e bem fundamentada sobre os mecanismos reais de alívio da dor proporcionados pela terapia de ondas de choque extracorporais (ESWT, na sigla em inglês). O texto surge como uma resposta direta a uma hipótese anteriormente publicada pelo Dr. O. Wess, que propunha um modelo neural de "memória associativa da dor" para explicar o efeito analgésico das ondas de choque.

Schmitz e DePace argumentam que esse modelo, além de desprovido de referências bibliográficas, desvia a atenção de mecanismos moleculares e celulares já bem estabelecidos na literatura científica internacional.

O contexto clínico é importante para compreender o que está em jogo. Na época da publicação, a terapia de ondas de choque já havia se consolidado como tratamento efetivo para condições específicas do sistema músculo-esquelético, particularmente a fasciíte plantar crônica, a tendinopatia de Aquiles crônica e a epicondilite lateral (conhecida popularmente como "cotovelo de tenista"). Essas são doenças anatomicamente definidas, que afetam os chamados sítios de inserção ou "enteses" — regiões onde tendões e ligamentos se conectam aos ossos. A carta enfatiza que, diferentemente do que sugeria o artigo de Wess, os profissionais que utilizam ondas de choque não estão tratando "dor sem distúrbios anatômicos subjacentes", nem deixaram de focar nos órgãos específicos afetados para tratar uma suposta "memória da dor".

A metodologia adotada por Schmitz e DePace é, por natureza, uma análise crítica da literatura — não um estudo experimental original. Os autores examinam minuciosamente publicações prévias em revistas revisadas por pares para construir um argumento sólido sobre três questões centrais: se a ESWT realmente trata dor sem base anatômica; se existem mecanismos moleculares e celulares conhecidos para sua ação analgésica; e qual teria sido a motivação para propor uma hipótese que ignora esse conhecimento acumulado.

Os principais resultados e mecanismos identificados pelos autores têm especificidade relevante. Em primeiro lugar, demonstrou-se que a aplicação de ondas de choque reduz a liberação de substância P — um neuropeptídeo fundamental na transmissão da dor e na neurogênese da inflamação — no tecido-alvo tratado. Essa redução foi documentada em estudos com modelos animais, particularmente em fêmures de coelhos. Em segundo lugar, verificou-se que a síntese de substância P também diminui em nível dos gânglios da raiz dorsal, estruturas do sistema nervoso periférico que contêm os corpos celulares dos neurônios sensoriais.

Em terceiro lugar, pesquisas mostraram uma destruição seletiva de fibras nervosas não mielinizadas (fibras C) dentro da zona focal das ondas de choque — essas são precisamente as fibras responsáveis pela transmissão da dor crônica, latejante e de caráter mais desagradável.

A utilidade clínica dessas descobertas é significativa, embora circunscrita. Para pacientes com fasciíte plantar crônica refratária, tendinopatia de Aquiles ou epicondilite lateral, a compreensão desses mecanismos oferece uma base racional para o tratamento: as ondas de choque não agem de forma misteriosa ou placebo, mas por meio de alterações mensuráveis na biologia do tecido lesionado e na neuroquímica da dor. Isso contrasta fortemente com a noção vaga de "memória da dor", que poderia levar à aplicação indiscriminada do tratamento para qualquer condição dolorosa crônica, independentemente de sua etiologia.

No entanto, os limites da aplicação devem ser claramente reconhecidos. Os autores alertam veementemente contra o uso casual da ESWT para condições como dor pélvica crônica ou angina peitoris, onde a experiência ainda era meramente experimental ou anedótica na época. O risco de efeitos colaterais graves, como embolias arteriais ou danos pulmonares, é mencionado como preocupação real quando o tratamento é aplicado fora das indicações estabelecidas. Além disso, a carta revela uma questão regulatória importante: enquanto diversos equipamentos de ondas de choque haviam obtido aprovação rigorosa da FDA (Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos) como dispositivos de Classe III — o mais alto nível de risco, exigindo demonstração de eficácia e segurança em estudos clínicos —, o sistema D-ACTOR 200, fabricado pela empresa de afiliação do Dr.

Wess, havia sido aprovado apenas como dispositivo de Classe I, equivalente a "massageadores terapêuticos", com requisitos muito menos exigentes.

A interpretação prudente para pacientes deve considerar que, embora os mecanismos propostos sejam biologicamente plausíveis e apoiados por evidências pré-clínicas, esta carta não apresenta novos dados experimentais próprios. Trata-se de uma síntese crítica do conhecimento existente, com valor informativo e educativo, mas sem o peso de um ensaio clínico randomizado. A evidência disponível na época já incluía ensaios controlados para as indicações específicas mencionadas, o que fortalece a recomendação de uso nesses contextos, mas não autoriza extrapolações amplas.

Para quem sofre de dores crônicas em tendões e inserções ósseas, a mensagem prática é de cautela otimista: a terapia de ondas de choque oferece uma opção com mecanismos de ação razoavelmente compreendidos, com base biológica documentada. Contudo, sua eficácia está demonstrada para diagnósticos específicos, e a escolha do equipamento, do protocolo e da indicação deve ser criteriosa, preferencialmente com tecnologias que tenham passado por avaliação regulatória rigorosa. A conversa com o médico deve incluir não apenas a possibilidade de benefício, mas também a natureza das evidências que sustentam essa expectativa e os limites do que se conhece sobre segurança a longo prazo.