Dor musculoesquelética primária crônica: novo conceito para dor regional sem lesão estrutural

Este artigo de perspectiva, publicado em 2022 na revista PAIN Reports por Fitzcharles e colaboradores de renomadas instituições como McGill University, Johns Hopkins e University of Michigan, propõe uma mudança fundamental na forma como médicos e pacientes entendem certos tipos de dor musculoesquelética regional crônica. Tradicionalmente, quando alguém apresentava dor persistente em uma região específica do corpo — como ombro, lombar ou pescoço — sem que exames de imagem mostrassem lesões óbvias, o diagnóstico frequentemente recaía em síndromes miofasciais ou, em termos mais antigos, em dores com "componente neuropático". O tratamento, nesses casos, quase sempre seguia uma lógica anatômica: injeções no ponto de dor, terapias físicas localizadas, medicações anti-inflamatórias e procedimentos focados na região sintomática. O problema, como os autores argumentam de forma convincente, é que muitos desses pacientes simplesmente não respondiam bem a essas abordagens — e agora começa a ficar claro por quê.

O artigo se ancora em duas evoluções conceituais importantes da última década. A primeira foi a formalização do conceito de dor nociplástica em 2016, proposta por Kosek e colaboradores como um terceiro descritor mecanístico de dor, distinto da dor nociceptiva (causada por lesão tecidual real) e da dor neuropática (causada por lesão do sistema nervoso). A segunda foi a incorporação da "dor primária crônica" como categoria central na 11ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-11) da OMS, publicada em 2019. Dentro dessa categoria, a dor primária crônica musculoesquelética emerge como uma condição em que a dor persiste por mais de três meses, causa sofrimento emocional ou incapacidade funcional significativa, e — crucialmente — não pode ser inteiramente explicada por outra condição médica identificável.

O mecanismo proposto é a sensibilização central: um estado em que o sistema nervoso central processa sinais sensoriais de forma amplificada, gerando experiência de dor desproporcional à estimulação periférica. Esse fenômeno é bem documentado na fibromialgia, que os autores descrevem como o "protótipo não regional" da sensibilização central. A proposta audaciosa do artigo é que muitas dores regionais — antes rotuladas como "miofasciais" — na verdade representam uma espécie de "fibromialgia regional", compartilhando os mesmos mecanismos neurobiológicos subjacentes, embora com distribuição anatômica mais limitada.

Os autores apresentam quatro critérios clínicos propostos por Kosek et al. em 2021 para identificar a dor nociplástica musculoesquelética, embora reconheçam que esses critérios ainda carecem de validação robusta. Para um diagnóstico possível, o paciente precisa apresentar dor regional (não discreta, ou seja, não seguindo um território nervoso específico) com duração mínima de três meses, que não seja explicável inteiramente por dor nociceptiva ou neuropática associada, mais evidência de hipersensibilidade à dor evocada no exame clínico. Para um diagnóstico provável, acrescentam-se: história de sensibilidade ao toque, pressão, movimento ou temperatura; e presença de sintomas centrais como hipersensibilidade a sons, luzes ou odores, distúrbios do sono, fadiga ou problemas cognitivos.

Essa estrutura diagnóstica é deliberadamente mecanicista, não etiológica — não busca identificar uma lesão, mas sim um padrão de processamento neural alterado.

A distinção da síndrome miofascial tradicional é um dos pontos mais delicados do artigo. Os autores reconhecem sobreposições significativas: ambas as condições apresentam distribuição não-neuroanatômica da dor, sintomas constitucionais como fadiga e distúrbios do sono, sensibilização e modulação por fatores psicossociais. No entanto, a síndrome miofascial permanece controversa, sem consenso universal sobre etiologia, patologia, critérios diagnósticos ou tratamento ideal. Os "pontos-gatilho" e a resposta de salto localizado na palpação muscular, pilares diagnósticos tradicionais da miofascialgia, são descritos como subjetivos, dependentes do examinador, não padronizados e pouco confiáveis — frequentemente usados para justificar injeções e procedimentos invasivos de eficácia questionável.

A utilidade clínica proposta é substancial. O reconhecimento da dor primária crônica musculoesquelética como entidade nociplástica permitiria: reduzir investigações desnecessárias (ressonâncias, tomografias, exames laboratoriais repetidos que raramente mostram alterações); oferecer aos pacientes uma explicação plausível para sintomas antes rotulados como "inexplicáveis" ou, pior, psicossomáticos em sentido pejorativo; e, fundamentalmente, redirecionar o tratamento de estratégias periféricas (focadas no local da dor) para abordagens centradas no sistema nervoso central. Isso incluiria medicações de ação central, estratégias de autogestão, aumento gradual da atividade física e terapias psicológicas — uma abordagem multimodal similar à recomendada para fibromialgia.

Os autores são transparentes sobre as limitações e incertezas. Os critérios diagnósticos propostos ainda precisam de validação. Há questões fundamentais sem resposta: a dor se inicia periférica e depois se centraliza? Quando ocorre essa transição?

Existem preditores precoces de quem desenvolverá sensibilização crônica? Algumas regiões corporais ou indivíduos são mais suscetíveis? Quão facilmente clínicos comuns distinguirão dor primária de secundária? Haverá aceitação por parte de pacientes e profissionais de uma abordagem com componente psicossocial, em uma cultura médica ainda fortemente ancorada no biomedicismo?

A resistência é antecipada, especialmente de profissionais cuja prática se concentra em procedimentos intervencionistas, e há implicações financeiras se pagadores de saúde passarem a recusar autorização para tratamentos invasivos em condições primariamente nociplásticas.

A perspectiva do paciente é cuidadosamente considerada. Os autores reconhecem que pode ser difícil aceitar que uma dor que parece claramente "no ombro" ou "na lombar" tenha origem central no sistema nervoso, especialmente quando se recebeu apenas tratamentos locais. Contudo, esperam que, com educação adequada, muitos pacientes se sintam aliviados por finalmente terem uma explicação coerente — compreendendo por que as injeções não funcionaram e abrindo-se para intervenções não farmacológicas centradas no sistema nervoso.

Em síntese, este artigo representa um marco na evolução da classificação e compreensão das dores musculoesqueléticas crônicas regionais. Não se trata de um estudo empírico com dados novos, mas de uma proposição conceitual fundamentada em duas décadas de pesquisa sobre sensibilização central e dor nociplástica. Sua principal contribuição é oferecer um paradigma alternativo para pacientes que há muito permanecem em zona cinzenta diagnóstica — nem claramente com lesão estrutural, nem claramente com doença psiquiátrica — permitindo-lhes um lugar legítimo dentro da nosologia médica e um caminho terapêutico mais racional. A aceitação desse novo paradigma, como os próprios autores enfatizam, dependerá de validação futura, educação médica contínua e, talvez o mais desafiador, de uma mudança cultural na forma como a medicina e a sociedade entendem a dor sem lesão visível.