Como classificar tipos de dor crônica para melhorar o tratamento

A dor crônica é uma das condições mais desafiadoras da medicina moderna, afetando milhões de pessoas em todo o mundo. Apesar de sua prevalência, muitos pacientes continuam recebendo tratamentos genéricos que não consideram as diferenças fundamentais entre os mecanismos que mantêm sua dor. Este editorial, publicado no Brazilian Journal of Physical Therapy em 2023 por Nijs e colaboradores, propõe uma mudança importante: em vez de tratar toda dor crônica da mesma forma, médicos devem classificar cada caso em um de três tipos principais — dor nociceptiva, neuropática ou nociplástica — para escolher intervenções mais adequadas.

O conceito central é o de "fenotipagem da dor", inspirado no movimento global de medicina de precisão. Assim como existem tipos diferentes de câncer que exigem quimioterapias distintas, a dor crônica também apresenta subtipos que respondem melhor a abordagens específicas. A fenotipagem não busca criar um tratamento único para cada pessoa, mas sim agrupar pacientes em categorias que compartilham características biológicas e clínicas relevantes, permitindo escolhas terapêuticas mais direcionadas.

O artigo é um editorial de natureza conceitual, não um estudo experimental com pacientes. Seu objetivo é sintetizar conhecimento existente e propor diretrizes para implementação clínica. Os autores baseiam-se em critérios estabelecidos pela International Association for the Study of Pain (IASP), incluindo os critérios de dor neuropática de 2016 e os critérios de dor nociplástica de 2021, além de um consenso de especialistas de 2022 sobre métodos de diferenciação entre os tipos de dor.

Para entender os três tipos, é útil pensar em como a dor se origina. A dor nociceptiva surge quando há dano real ou ameaçado em tecidos não-neurais — como inflamação articular, lesões musculares ou fraturas. Os exames médicos geralmente encontram uma causa clara que explica os sintomas. A dor neuropática, por sua vez, resulta de uma lesão ou doença do próprio sistema nervoso, seja periférico (como síndrome do túnel do carpo ou radiculopatia lombar) ou central.

Caracteriza-se por sintomas como dormência, formigamento ou queimação em uma área que segue a distribuição de um nervo específico. Já a dor nociplástica é mais complexa: o sistema nervoso processa sinais de forma alterada, amplificando a percepção dolorosa mesmo quando não há dano tecidual significativo ou quando o dano encontrado não explica toda a intensidade da dor. É comum em condições como fibromialgia, artrite reumatoide, dor lombar crônica e síndrome pós-whiplash.

A diferenciação clínica segue critérios específicos. Para dor neuropática, é necessário identificar uma lesão do sistema nervoso e confirmar que a dor e os sintomas sensoriais se limitam a uma distribuição neuroanatomicamente plausível. Para dor nociplástica, os critérios da IASP exigem dor crônica de pelo menos três meses, distribuição em áreas que não seguem padrões nervosos, e frequentemente associada a fadiga, problemas cognitivos e distúrbios do sono. Cabe notar que ainda não existem critérios formais da IASP para dor nociceptiva — esse é um projeto em desenvolvimento.

A importância dessa classificação vai além do diagnóstico. Segundo os autores, cada tipo de dor sugere abordagens terapêuticas distintas. Pacientes com dor nociceptiva podem se beneficiar de tratamentos direcionados à fonte de inflamação ou dano, com abordagem de exercícios baseada na tolerância à dor. Para dor neuropática, mobilizações neurodinâmicas específicas podem ser relevantes, além do manejo da lesão nervosa subjacente.

Já para dor nociplástica, a ênfase recai em estratégias que reduzam a sensibilização central, incluindo abordagens cognitivo-comportamentais, atividade física gradual baseada no tempo (não na dor) e intervenções psicologicamente informadas.

A educação do paciente também muda conforme o fenótipo. Quem tem dor nociceptiva precisa entender a origem do dano tecidual. Quem tem dor neuropática deve compreender tanto a lesão nervosa quanto os mecanismos de sensibilização central. Para quem tem dor nociplástica, é fundamental explicar que o tecido não é o principal driver da dor — o sistema nervoso está processando sinais de forma amplificada.

Essa explicação, quando bem feita, pode reduzir a ansiedade e o catastrofismo, comuns nesse grupo.

Os autores reconhecem limitações importantes. Os critérios de nociplástica ainda estão em fase de validação e testes de confiabilidade. A evidência de que tratamentos direcionados ao fenótipo são superiores a abordagens tradicionais ainda é escassa, especialmente para intervenções não farmacológicas. A implementação clínica é complexa e exige treinamento.

Além disso, muitos pacientes apresentam dor mista, com características de mais de um tipo, o que complica a classificação.

A aplicabilidade é ampla: teoricamente, qualquer pessoa com dor pode ser fenotipada, mas o método é mais relevante para dor crônica acima de três meses, especialmente quando há suspeita de componentes neuropáticos ou nociplásticos. Condições como dor temporomandibular, dor no ombro, joelho ou quadril, tendinopatias, cefaleias, dor pós-cirúrgica e dor pélvica na gestação podem ser avaliadas sob essa ótica.

Para pacientes, a mensagem principal é que a dor crônica não é uma condição única e homogênea. Exigir uma avaliação que vá além de "você tem dor" para identificar "que tipo de dor você tem" pode abrir caminho para tratamentos mais personalizados e, potencialmente, mais eficazes. No entanto, é importante manter expectativas realistas: a fenotipagem é uma ferramenta em desenvolvimento, não uma solução mágica, e funciona melhor quando integrada a uma avaliação biopsicossocial completa.