Fototerapia com laser de baixa intensidade não reduz dor e incapacidade na lombalgia inespecífica

A dor lombar é uma das condições de saúde mais prevalentes no mundo, sendo a principal causa de anos vividos com incapacidade. Na grande maioria dos casos, não se identifica uma causa patológica específica, como fratura, infecção ou compressão nervosa, configurando o que se chama de lombalgia inespecífica. Diante dessa realidade, diversos tratamentos não farmacológicos são oferecidos, entre eles a fotobiomodulação, também conhecida como laser de baixa intensidade ou terapia a laser. Apesar de algumas diretrizes clínicas, como a do American College of Physicians, terem recomendado esse recurso para lombalgia crônica, a força dessa recomendação era sustentada por apenas três ensaios clínicos randomizados, o que motivou a realização desta revisão sistemática abrangente.

A metodologia seguiu rigorosamente as recomendações do Cochrane Handbook of Systematic Reviews. Dois revisores independentemente selecionaram os estudos, extraíram os dados e avaliaram a qualidade metodológica por meio da escala PEDro, que varia de 0 a 10 pontos. A qualidade global da evidência foi classificada pelo sistema GRADE, que considera cinco fatores: risco de viés, inconsistência entre estudos, imprecisão, indireção e viés de publicação. A busca foi realizada em cinco bases de dados principais — MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL e PEDro — além de busca manual em listas de referências e literatura cinzenta, sem restrição de idioma.

Os participantes dos estudos incluídos apresentavam lombalgia de diferentes durações: aguda em dois ensaios, crônica em 11 ensaios, e um ensaio incluiu amostra mista com dados apresentados separadamente. As intervenções de fotobiomodulação variaram consideravelmente: a maioria utilizou laser de baixa intensidade, um ensaio empregou laser Nd-YAG de 1.060 nm e outro utilizou LEDs. A aplicação foi predominantemente em modo contínuo com contato direto na pele, embora alguns estudos tenham utilizado modo de varredura ou combinação de técnicas. A frequência de tratamento variou de duas a cinco vezes por semana, com número total de sessões entre seis e 20, sendo a maioria com 10 ou 12 sessões.

Os comparadores investigados foram diversos: placebo (aparelho desligado ou com luz simulada), nenhum tratamento, exercícios terapêuticos, ultrassom, terapia Tecar e ainda a fotobiomodulação como terapia adicional ao exercício. Os resultados foram analisados em três momentos: curto prazo (aproximadamente 4 semanas), médio prazo (6 meses) e longo prazo (1 ano). Os desfechos primários foram intensidade da dor, medida por escalas validadas como a Escala Numérica de Dor, e incapacidade, avaliada pelo Questionário de Incapacidade de Roland-Morris, pelo Índice de Incapacidade de Oswestry ou por outras medidas validadas. Os desfechos secundários incluíram melhora global, qualidade de vida, retorno ao trabalho e eventos adversos.

A avaliação de risco de viés revelou pontuações PEDro variando de 2 a 9 pontos, com média de 6,6 pontos. Embora todos os ensaios tenham realizado alocação randomizada, 75% não conduziram análise por intenção de tratar e 67% não ocultaram a alocação dos participantes. Além disso, terapeutas e participantes não foram cegados em 58% e 50% dos ensaios, respectivamente. Nove ensaios foram considerados de baixo risco de viés e três de alto risco.

Os principais resultados foram consistentemente desanimadores para quem esperava benefícios claros da fotobiomodulação na lombalgia inespecífica. Quando comparada diretamente com placebo, a terapia não produziu diferença clinicamente importante na intensidade da dor nem na incapacidade, tanto na lombalgia aguda ou subaguda quanto na crônica. Na escala de 0 a 100, a diferença média na dor foi de apenas -3,95 pontos, e na incapacidade, de -4,83 pontos — ambas substancialmente abaixo do limiar de 10 pontos considerado minimamente importante para o paciente. Em outras palavras, alguém que recebeu laser de verdade não sentiu melhora perceptivelmente maior do que quem recebeu o aparelho desligado.

A qualidade da evidência para essas comparações foi classificada como baixa, devido à inconsistência e imprecisão dos resultados. A análise de subgrupos investigou se o problema estaria em doses inadequadas de fotobiomodulação. Seguindo as recomendações da Associação Mundial de Terapia com Laser (WALT), apenas quatro dos 12 ensaios utilizaram doses consideradas adequadas: pelo menos 4 joules por ponto de tratamento com laser de 780 a 860 nm, ou pelo menos 1 joule por ponto com laser de 904 nm. No entanto, mesmo restringindo a análise a esses quatro ensaios, o resultado não se alterou: não houve benefício clinicamente relevante da fotobiomodulação comparada ao placebo.

Curiosamente, alguns ensaios que utilizaram doses mais altas do que as recomendadas ou comprimentos de onda não previstos nas diretrizes mostraram efeitos maiores, mas os intervalos de confiança eram tão amplos que não permitiam conclusões seguras — o efeito verdadeiro poderia ser importante ou trivial. Quando a fotobiomodulação foi usada como complemento ao exercício, os resultados também não foram convincentes. A combinação não mostrou vantagem clara sobre o exercício isolado, com estimativas muito imprecisas. Apenas uma comparação isolada — fotobiomodulação mais manipulação espinal mais exercício versus exercício sozinho — sugeriu benefício moderado, mas era impossível determinar quanto da melhoria se devia ao laser e quanto à manipulação, que não foi controlada separadamente.

A qualidade da evidência para essa comparação foi considerada baixa, devido à inconsistência e imprecisão. Em comparações com outras terapias ativas, a fotobiomodulação foi estimada como inferior à terapia Tecar para redução da dor e da incapacidade, com diferenças que atingiam marginalmente o limiar de relevância clínica. Em contraste, a fotobiomodulação foi estimada como superior ao ultrassom para dor e incapacidade, mas os intervalos de confiança demonstravam incerteza importante sobre se essas diferenças eram clinicamente relevantes ou triviais. Em termos de segurança, nove ensaios relataram ausência de eventos adversos com o tratamento, o que é tranquilizador.

Contudo, três ensaios não mencionaram segurança de forma clara, deixando uma lacuna importante na avaliação do perfil de risco. A heterogeneidade dos protocolos — com doses de energia variando de 0,06 a 31,2 joules por ponto, tempos de aplicação de 1,5 a 2.400 segundos e potências de 4,2 a 500 mW — dificultou enormemente a interpretação conjunta dos resultados. Muitos estudos não descreveram adequadamente os parâmetros do laser, como tempo de tratamento, tamanho do ponto e potência média, o que limita a reprodutibilidade e a confiança nas conclusões. Em sete ensaios, esses parâmetros tiveram de ser recalculados pelos autores da revisão com base em informações disponíveis ou mediante contato direto com os pesquisadores originais.