Tratamento multimodal da dor em cirurgia ortopédica

A dor após cirurgia ortopédica é uma realidade que atinge a maioria dos pacientes, especialmente aqueles submetidos a procedimentos como substituição total de quadril ou joelho. Tradicionalmente, o controle dessa dor dependia quase exclusivamente de opioides — medicamentos como morfina, oxicodona e fentanil — que, embora eficazes, carregam consigo um pesado fardo de efeitos colaterais: náuseas intensas, sonolência excessiva, retenção urinária, constipação intestinal e, o mais preocupante, o risco significativo de dependência e overdose. Nos Estados Unidos, entre 1999 e 2016, mais de 600 mil mortes por overdose de drogas foram registradas, grande parte delas ligadas a opioides prescritos inicialmente para dor pós-operatória. Dados igualmente alarmantes mostram que quase metade dos pacientes que usam opioides por pelo menos três meses permanecem nesses medicamentos cinco anos depois, muitas vezes tornando-se usuários crônicos de por vida.

Foi nesse cenário que a analgesia multimodal emergiu como uma revolução no cuidado pós-operatório, sendo hoje considerada o padrão preferencial de manejo da dor em cirurgia ortopédica. O conceito, introduzido pelo professor Henrik Kehlet no final dos anos 1990 como parte dos protocolos de Recuperação Acelerada Após Cirurgia (ERAS), é simples em sua lógica e eficaz em seus resultados: em vez de atacar a dor por um único caminho — o sistema opioide —, utiliza-se uma combinação de diferentes medicamentos e técnicas que atuam em múltiplos pontos da cadeia de transmissão da dor. Essa abordagem permite não apenas um controle mais efetivo da dor, mas também uma redução drástica na necessidade de opioides, com todos os benefícios que isso acarreta.

A presente revisão narrativa, publicada no Journal of Clinical Medicine em 2022 pelos autores Chunduri e Aggarwal, examina de forma abrangente as diversas modalidades que compõem essa estratégia multimodal. Trata-se de uma revisão de literatura, não de um estudo clínico original com pacientes recrutados e randomizados — o que significa que seus achados sintetizam o conhecimento acumulado de múltiplas pesquisas anteriores, sem a rigidez metodológica de uma revisão sistemática com análise estatística formal. Essa característica é importante: enquanto oferece uma visão panorâmica valiosa, a revisão não estabelece hierarquias de evidência entre as diferentes combinações terapêuticas nem quantifica com precisão os benefícios de cada componente individual.

A arquitetura da analgesia multimodal descrita no artigo é multifacetada. No estágio pré-operatório, a analgesia preemptiva — administrar medicamentos antes da incisão cirúrgica — busca prevenir a sensibilização do sistema nervoso, fenômeno que tornaria a dor pós-operatória mais intensa e difícil de controlar. Anti-inflamatórios específicos (inibidores de COX-2), pregabalina e até mesmo doses baixas de cetamina nesse momento inicial demonstraram reduzir significativamente a intensidade da dor e a necessidade de opioides depois da cirurgia. Durante o procedimento, técnicas de anestesia regional, como bloqueios de nervos periféricos guiados por ultrassom, tornaram-se o coração da abordagem multimodal em cirurgias ortopédicas.

Para membros superiores, bloqueios do plexo braquial via interescalênico, axilar, supraclavicular ou infraclavicular oferecem excelente analgesia. Para membros inferiores, bloqueios do plexo lombar, femoral, do canal adutor ou popliteo são igualmente eficazes. Técnicas mais recentes como o bloqueio iPACK (infiltração entre a artéria poplitea e a cápsula do joelho), o bloqueio PENG (grupo de nervos pericapsular) e o bloqueio do plano do eretor da espinha (ESP) expandem ainda mais as opções disponíveis para anestesiologistas experientes.

A infiltração do sítio cirúrgico com anestésicos locais, às vezes combinados com anti-inflamatórios, representa outra peça fundamental, agindo diretamente no local da lesão para impedir a geração e condução dos sinais dolorosos. Já no pós-operatório, uma farmacopeia diversificada complementa a estratégia: paracetamol, que sozinho pode reduzir o consumo de opioides em até 30%; anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), com seus inibidores seletivos de COX-2 oferecendo melhor perfil de segurança; antagonistas do receptor NMDA como cetamina e magnésio, que interferem na sensibilização central; gabapentinoides (gabapentina e pregabalina), úteis especialmente para componentes neuropáticos da dor; alfa-2 agonistas como clonidina e dexmedetomidina; betabloqueadores com efeito anti-nociceptivo; e até mesmo capsaicina, que age por esgotamento da substância P nos terminais nervosos.

Os resultados apontados pela revisão são consistentemente favoráveis: redução do consumo de opioides em até 30%, melhor controle da dor em comparação com abordagens unimodais, recuperação funcional mais rápida, menor tempo de internação hospitalar e maior satisfação dos pacientes. A segurança também se beneficia, com diminuição dos efeitos colaterais clássicos dos opioides e redução do risco de dependência a longo prazo.

Contudo, a interpretação deve ser prudente. Como revisão narrativa, o trabalho não realiza análise estatística própria nem estabelece protocolos padronizados aplicáveis universalmente. A eficácia de muitas técnicas — especialmente infiltrações locais e combinações específicas — é descrita como "dependente do operador", ou seja, varia com a experiência da equipe. Além disso, quase todas as medicações e técnicas mencionadas possuem contraindicações e riscos próprios: toxicidade de anestésicos locais em altas doses, risco de condrólise em injeções intra-articulares, efeitos cardiovasculares dos betabloqueadores, potencial psicótico da cetamina em doses altas ou pacientes vulneráveis, e complicações hemorrágicas com AINEs não seletivos.

A segurança da analgesia multimodal, portanto, não reside em cada componente isoladamente, mas na seleção criteriosa, individualizada e na expertise da equipe que a aplica.

Para o paciente que enfrentará uma cirurgia ortopédica, a mensagem prática é clara e encorajadora: existe uma alternativa significativamente melhor do que simplesmente receber morfina e esperar que a dor passe. É razoável e recomendável perguntar ao cirurgião e ao anestesiologista sobre a disponibilidade de protocolos multimodais, sobre quais componentes serão utilizados em seu caso específico, e como será feito o acompanhamento da dor em cada fase — antes, durante e depois da cirurgia. A dor é, como lembrou o Dr. John Bonica, pai da medicina da dor, "aquilo que o paciente diz que é"; e o controle efetivo dessa dor exige estratégias constantemente reavaliadas e individualizadas, não receitas padronizadas.