Mecanismos Moleculares da Terapia por Ondas de Choque Extracorpóreas no Alívio da Dor Fascial

A terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT, na sigla em inglês) é um tratamento não invasivo que vem ganhando espaço no manejo de diversas condições dolorosas do sistema musculoesquelético, especialmente a síndrome da dor miofascial (MPS). Esta revisão narrativa, publicada em 2022 no periódico Life pelos pesquisadores Ryskalin e colaboradores da Universidade de Pisa, na Itália, busca explicar os mecanismos moleculares por trás do alívio da dor proporcionado pelas ondas de choque, com foco particular nos receptores de dor presentes na fáscia — o tecido conjuntivo que envolve e permeia todos os músculos do corpo.

O que torna este estudo especialmente relevante é a crescente compreensão de que a fáscia não é apenas uma estrutura de sustentação passiva, mas um ativo gerador de dor. Dados anatômicos mostram que a fáscia profunda possui uma densidade de inervação sensorial três vezes maior que a do tecido muscular adjacente, com abundantes terminações nervosas livres capazes de detectar estímulos dolorosos. Essas fibras incluem tanto as fibras Aδ mielinizadas, responsáveis pela dor aguda e bem localizada, quanto as fibras C não mielinizadas, que transmitem uma sensação de dor mais difusa, persistente e de difícil localização — exatamente o tipo de dor que muitos pacientes com dor crônica relatam.

A síndrome da dor miofascial, condição central desta revisão, caracteriza-se pela presença de pontos-gatilho miofasciais: nódulos palpáveis e dolorosos nos músculos ou na fáscia que produzem dor local e referida, além de limitação de movimento e fraqueza muscular. Tradicionalmente, os tratamentos para MPS — que vão desde técnicas manuais até intervenções mais invasivas — apresentam eficácia limitada, com muitos pacientes mantendo dor persistente ou até piorando ao longo do tempo. É nesse cenário que a ESWT emerge como alternativa promissora, com estudos clínicos reportando alívio da dor que se estende por meses a anos, muitas vezes após apenas algumas sessões.

A metodologia desta revisão consistiu na análise abrangente da literatura científica disponível, integrando evidências de estudos experimentais em animais, estudos anatômicos e ensaios clínicos em humanos. Os autores traçam um panorama detalhado desde a introdução das ondas de choque na década de 1980 para tratamento de cálculos renais até suas aplicações contemporâneas em ortopedia e reabilitação. Explicam as diferenças técnicas entre as ondas de choque focais (fESWT), que penetram mais profundamente e concentram energia em uma zona específica, e as ondas radiais (rESWT), que atuam de forma mais superficial e dispersa.

Os principais achados discutidos na revisão apontam para mecanismos analgésicos múltiplos e interconectados. O mais robustamente documentado em estudos animais é a destruição seletiva de fibras nervosas sensoriais não mielinizadas na zona de aplicação das ondas de choque. Experimentos em coelhos demonstraram perda substancial dessas fibras no nervo femoral tratado, com preservação relativa das fibras mielinizadas maiores. Paralelamente, observou-se redução significativa na expressão de neuropeptídeos relacionados à dor, especialmente a substância P (SP) e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), tanto nos tecidos tratados quanto nos gânglios da raiz dorsal correspondentes.

A substância P e o CGRP são mensageiros químicos fundamentais na transmissão da dor e na manutenção da sensibilização do sistema nervoso central. Sua redução após ESWT sugere não apenas um efeito local, mas potencialmente uma modulação do processamento da dor em nível medular. Outro mecanismo proposto envolve a chamada "hiperestimulação analgésica": as ondas de choque de baixa energia poderiam ativar intensamente as fibras de pequeno diâmetro que projetam para a matéria cinzenta periaquedutal, uma região do mesencéfalo crucial para modulação da dor, desencadeando vias descendentes inibitórias que diminuem a percepção dolorosa.

A aplicação clínica desses conhecimentos é particularmente promissora para a síndrome da dor miofascial, onde a sensibilização do corno dorsal da medula espinhal — processo pelo qual neurônios espinais ficam hiperexcitáveis — é reconhecida como fator chave na manutenção da dor crônica. Ao reduzir a inervação nociceptiva da fáscia e diminuir a entrada de sinais dolorosos persistentes, a ESWT poderia interferir nesse ciclo de sensibilização central, explicando sua eficácia duradoura.

Entretanto, é fundamental que pacientes e clínicos mantenham expectativas realistas. Esta revisão explicita importantes limitações: a grande maioria das evidências sobre mecanismos moleculares provém de estudos em animais (principalmente ratos e coelhos), e não há ainda evidência direta e robusta sobre os efeitos específicos da ESWT nos nociceptores da fáscia humana. Alguns estudos relataram resultados conflitantes, como a ausência de alterações na expressão de SP e CGRP no corno dorsal após aplicação de baixa energia, indicando que nem todos os protocolos produzem os mesmos efeitos neuroquímicos. Além disso, a segurança em longo prazo da destruição de fibras nervosas, mesmo que seletiva, ainda carece de investigação mais aprofundada.

Do ponto de vista prático, os autores destacam que a ESWT é geralmente bem tolerada, com efeitos adversos limitados a dor leve durante as sessões e pequenos hematomas. Sua natureza não invasiva e a ausência de riscos cirúrgicos representam vantagens significativas. Para pacientes com dor miofascial crônica refratária a outras modalidades, a terapia por ondas de choque oferece uma opção adicional com potencial de alívio prolongado, embora a seleção criteriosa dos candidatos e a individualização do protocolo (tipo de onda, energia, número de sessões) sejam essenciais para otimizar os resultados.

A revisão conclui enfatizando que, embora os mecanismos precisos ainda não estejam completamente elucidados, a convergência de evidências anatômicas, experimentais e clínicas fortalece a hipótese de que a modulação da inervação sensorial da fáscia desempenha papel central nos efeitos analgésicos da ESWT. Pesquisas futuras, especialmente direcionadas aos efeitos em fáscia humana e à otimização de protocolos, são necessárias para consolidar essas informações e expandir as indicações terapêuticas desta modalidade promissora.