Terapia por Ondas de Choque é Eficaz para Dor Miofascial e Fibromialgia?

A dor miofascial e a fibromialgia representam duas condições dolorosas que afetam significativamente a qualidade de vida de milhões de pessoas em todo o mundo. A síndrome da dor miofascial se caracteriza por pontos dolorosos específicos nos músculos, conhecidos como pontos-gatilho ou bandas tensas, que correspondem a fibras musculares hiperirritáveis organizadas em nódulos capazes de causar dor espontânea e irradiada à palpação. A fisiopatologia dessa condição ainda não está completamente elucidada, mas evidências sugerem que a sensibilização de aferentes mecanossensíveis de baixo limiar, desencadeada por disfunção local das placas motoras na região dos pontos-gatilho, constitui um dos principais mecanismos patogenéticos. Essa disfunção resulta em aumento local de mediadores inflamatórios, neuropeptídeos, citocinas e catecolaminas, que contribuem para a disfunção nervosa, particularmente das fibras autonômicas e sensitivas de pequeno calibre, levando a vasoconstrição local, redução do fluxo sanguíneo, dor referida, alodinia e hiperalgesia.

Já a fibromialgia é uma doença crônica caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, com áreas específicas de hiperalgesia e alodinia denominadas pontos dolorosos, acompanhada frequentemente de fadiga, distúrbios do sono e outros sintomas somáticos e cognitivos. A diferenciação diagnóstica entre essas condições pode ser desafiadora devido a sobreposições na distribuição da dor, duração dos sintomas e achados físicos. O manejo terapêutico da dor miofascial e da fibromialgia permanece controverso. Embora diversas intervenções tenham sido propostas, incluindo terapia medicamentosa, exercícios e abordagens não farmacológicas, o tratamento mais apropriado e efetivo ainda é debatido.

Nesse contexto, a terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) surge como uma modalidade não invasiva amplamente utilizada em diversos distúrbios musculoesqueléticos dolorosos. Originalmente desenvolvida para tratar cálculos renais, essa tecnologia utiliza ondas acústicas de alta energia que, quando aplicadas aos tecidos moles, exercem múltiplos efeitos biológicos com potenciais benefícios clínicos. Hipotetiza-se que o principal efeito biológico sobre o tecido tratado seja o aumento da permeabilidade das membranas celulares e a liberação de várias moléculas que estimulam a regeneração tecidual, como o fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), o fator de crescimento de fibroblastos (FGF) e a ativação da óxido nítrico sintase endotelial (eNOS), com consequentes efeitos angiogênicos. Adicionalmente, a ESWT desempenha papel importante no alívio da dor por meio da modulação da liberação de mediadores anti-inflamatórios e endorfinas que ativam o sistema inibitório descendente.

O estudo revisado, conduzido por Paoletta e colaboradores e publicado em 2022 na revista Medicina, representa a primeira revisão de escopo abrangente, conduzida segundo as diretrizes PRISMA-ScR, dedicada especificamente à avaliação da eficácia e efetividade da ESWT em pacientes com síndrome da dor miofascial ou fibromialgia. Diferente de uma meta-análise, que busca combinar numericamente resultados de múltiplos estudos, uma revisão de escopo tem como objetivo mapear a extensão da evidência disponível, identificar lacunas no conhecimento e orientar pesquisas futuras. Os autores realizaram busca sistemática no PubMed até dezembro de 2021, utilizando termos controlados da MeSH combinados com palavras-chave específicas para fibromialgia, síndrome da dor miofascial e terapia por ondas de choque, aplicando critérios rigorosos de inclusão e exclusão que contemplaram apenas estudos clínicos intervencionais e observacionais publicados em inglês e conduzidos em humanos. Dos 76 estudos inicialmente identificados, após remoção de duplicatas e triagem por título, resumo e texto completo, 19 estudos clínicos foram considerados elegíveis e incluídos na revisão.

A composição final da amostra revelou um achado crucial e preocupante: todos os 19 estudos abordaram exclusivamente a síndrome da dor miofascial, enquanto nenhum estudo sobre fibromialgia atendeu aos critérios de inclusão. Essa ausência total de evidência para fibromialgia constitui uma lacuna significativa que os próprios autores destacam como merecedora de atenção urgente na pesquisa futura. Dos 19 estudos incluídos, 12 utilizaram ondas de choque radiais (rESWT) e 7 utilizaram ondas focalizadas (fESWT). A maioria era composta por ensaios clínicos randomizados (15 no total), o que confere maior robustez metodológica e confiabilidade às conclusões.

Os participantes totalizaram 1.158 pacientes, com idades predominantemente adultas, acometidos principalmente por dor nos músculos do pescoço (trapézio superior), costas, quadril e região lombar. Os protocolos de tratamento variaram consideravelmente entre os estudos, representando uma das principais limitações desta revisão. O número de sessões oscilou de 2 a 7, com intervalos que iam de 3 dias a uma semana. A quantidade de ondas aplicadas por sessão variou de 1.000 a 4.500, e a intensidade energética também apresentou amplitude significativa, com densidades de fluxo de energia variando conforme o tipo de equipamento e a condição tratada.

Essa heterogeneidade metodológica dificulta a recomendação de um protocolo único e padronizado para uso clínico e limita a comparabilidade direta dos resultados. Quanto aos achados específicos, a análise qualitativa sugere um papel benéfico da ESWT para a síndrome da dor miofascial. Entre os estudos com ondas radiais, dois compararam a rESWT com laserterapia, relatando redução da dor e da incapacidade com ambas as modalidades, embora a laserterapia tenha demonstrado benefício estatisticamente superior em alguns desfechos específicos. Dois ensaios clínicos randomizados compararam rESWT com ultrassom terapêutico, demonstrando que ambas as técnicas foram igualmente efetivas na redução da dor e da incapacidade, e significativamente mais efetivas que tratamento falso ou exercícios isolados.

Outro estudo comparou rESWT com uma combinação de bolsas de calor, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e ultrassom, encontrando superioridade da rESWT na redução da dor e na melhora da qualidade do sono, incapacidade, depressão e qualidade de vida. Quando comparada à fonoforese, a rESWT mostrou-se efetiva na redução da dor e da incapacidade cervical, com superioridade em relação ao grupo controle. Três ensaios compararam rESWT com técnicas de agulhamento, concluindo que ambas as intervenções foram efetivas na redução da dor e incapacidade, embora o agulhamento possa estar associado a desconforto pós-procedimento em alguns pacientes. Um estudo comparou rESWT com injeção de corticoide no ponto-gatilho, relatando que, após um mês de tratamento, a rESWT foi mais efetiva na redução da dor e incapacidade e na melhora da qualidade de vida.

Nos estudos com ondas focalizadas, os resultados foram igualmente promissores, embora com algumas nuances. Um ensaio comparou fESWT com tratamento falso de baixa energia, encontrando melhora significativa na dor e no índice de incapacidade cervical no grupo de intervenção. Outro estudo avaliou diferentes níveis energéticos de fESWT, concluindo que a aplicação de alta energia foi mais efetiva que a de baixa energia na melhora do índice de incapacidade cervical e da amplitude de movimento de flexão do pescoço. A combinação de fESWT com gel de diclofenaco tópico mostrou-se superior ao uso isolado do medicamento em pacientes com dor miofascial cervical pós-cirurgia de dissecção do pescoço.

Em contrapartida, um estudo não encontrou diferença significativa entre fESWT e injeção de corticoide combinada com TENS em termos de alívio da dor e mobilidade cervical.