É necessário reduzir a intensidade da dor para tratar a dor crônica?

Este artigo, publicado em 2016 na revista PAIN por dois pesquisadores da Universidade de Washington, propõe uma mudança profunda na forma como médicos e pacientes encaram o tratamento da dor crônica. A pergunta central é simples: será que reduzir a intensidade da dor — medida naquela escala de 0 a 10 que todo mundo conhece — é realmente o melhor objetivo?

Para entender a discussão, é preciso voltar no tempo. Em 1953, o médico John Bonica lutou para que a dor fosse reconhecida como um problema médico à parte, não apenas um sintoma de outras doenças. Nas décadas seguintes, especialmente nos cuidados paliativos e no tratamento do câncer, construiu-se a ideia de que aliviar a dor é um direito do paciente. Em 1989, um artigo célebre no New England Journal of Medicine afirmou que "a dose adequada de analgésico é aquela suficiente para aliviar a dor e o sofrimento".

Essa lógica faz sentido quando a dor está claramente ligada a uma lesão ou doença progressiva, como no câncer terminal.

O problema começou quando essa mesma lógica foi estendida para a dor crônica não oncológica — aquela dor de coluna que não passa, a fibromialgia, a dor neuropática persistente. Em 1996, James Campbell propôs a "dor como 5º sinal vital", ao lado da pressão, temperatura, pulso e respiração. Em 2001, a Joint Commission, órgão que acredita hospitais nos EUA, tornou obrigatória a avaliação numérica da dor. A escala de 0 a 10 se tornou onipresente.

Os autores argumentam que essa abordagem criou três problemas graves. Primeiro, estabeleceu o objetivo errado para o tratamento. A dor crônica não é apenas uma sensação desagradável de intensidade mensurável — ela se entranha na vida da pessoa, afeta o sono, o humor, o trabalho, os relacionamentos. Estudos mostram que o sofrimento e a incapacidade associados à dor crônica têm mais a ver com o significado que a pessoa dá à dor do que com sua intensidade pura.

Um atleta de triatlon tolera dor intensa porque ela significa conquista; uma mãe no parto suporta contrações fortíssimas porque sabem que levam ao nascimento. Já a dor crônica, sem fim à vista e sem significado claro, produz sofrimento diferente.

Pesquisas de neuroimagem mostram um dado importante: conforme a dor lombar evolui de aguda para crônica, a atividade cerebral se desloca de regiões envolvidas na percepção da dor para circuitos relacionados às emoções. A ansiedade passa a prever a dor melhor do que a dor prediz a ansiedade. Cognições como catastrofização ("nunca vou melhorar") e evitação por medo tornam-se mais importantes que a própria lesão inicial.

O segundo problema é que focar na intensidade da dor leva à seleção dos pacientes errados para os analgésicos mais potentes. Quem relata dor 10/10 crônica frequentemente tem depressão, ansiedade, trauma psicológico ou transtorno de uso de substâncias — condições que, paradoxalmente, pioram com opioides. Estudos mostram que esses pacientes de maior risco são exatamente os que recebem doses mais altas de opioides por mais tempo, em um fenômeno que os autores chamam de "seleção adversa". O Sr.

Harris, paciente fictício do artigo, ilustra isso: com dor lombar crônica 10/10, ele já toma oxicodona, quer aumentar a dose, mas na verdade precisaria de desenvolvimento de habilidades e apoio psicológico.

O terceiro problema é que essa obsessão pela intensidade atrapalha o entendimento da própria dor crônica. Tratamentos que funcionam — terapia cognitivo-comportamental, programas multidisciplinares, certos antidepressivos — frequentemente melhoram primeiro o sono, o humor ou a capacidade funcional, e só depois, modestamente, a dor. Se insistimos em "titular até o efeito" na escala de dor, acabamos favorecendo opioides, que reduzem a dor cerca de 30% a mais que placebo, mas ignoramos abordagens que melhoram a vida do paciente de forma mais sustentável.

Os números mostram isso: duloxetina e pregabalina, aprovadas para neuropatia diabética e fibromialgia, reduzem a dor em cerca de 1 ponto na escala de 10. A terapia cognitivo-comportamental para fibromialgia reduz em 0,5 ponto. Programas multidisciplinares de reabilitação da dor reduzem em 37% ou 1-2 pontos. Não são mudanças dramáticas na escala, mas podem representar transformações significativas na vida real.

Os autores concluem com uma proposta clara: nosso dever com pacientes de dor crônica não é reduzir a intensidade da dor, mas melhorar sua qualidade de vida. Fornecer opioides agressivamente para baixar um número na escala, quando isso expõe o paciente a efeitos adversos potencialmente graves e expectativas irreais, não é humano. O que importa não é se a dor diminuiu de 8 para 5, mas se a pessoa voltou a trabalhar, a dormir melhor, a se relacionar, a ter projetos de vida.

É importante reconhecer as limitações deste artigo. Trata-se de uma revisão narrativa com opinião dos autores, não de um estudo empírico novo. A proposta é mais filosófica e clínica do que baseada em dados experimentais inéditos. Alguns profissionais podem discordar, especialmente aqueles que veem valor na mensuração objetiva da dor.

E o artigo não oferece um protocolo prático detalhado de como substituir a avaliação por números por outra coisa — apenas aponta a direção.

Para pacientes, a mensagem mais valiosa talvez seja o alívio da pressão: você não precisa necessariamente chegar a zero na escala de dor para estar bem tratado. Melhorar a vida com dor é diferente de eliminar a dor. E isso não significa que sua dor seja "psicológica" ou menos real — significa que a dor crônica é um fenômeno complexo que exige abordagens igualmente complexas, além de comprimidos.