Novas diretrizes baseadas em evidências para tratamento medicamentoso da fibromialgia

A fibromialgia é uma condição crônica complexa que afeta milhões de pessoas no Brasil e no mundo, caracterizada por dor generalizada persistente, fadiga intensa, distúrbios do sono e uma série de outros sintomas que comprometem profundamente a qualidade de vida. Sua fisiopatologia envolve sensibilização central — um processo pelo qual o sistema nervoso se torna hiperresponsivo a estímulos dolorosos — além de alterações em neurotransmissores como serotonina e norepinefrina. Por décadas, o manejo medicamentoso dessa síndrome permaneceu desafiador, com pacientes frequentemente recebendo tratamentos sem comprovação científica adequada ou que poderiam causar mais prejuízos que benefícios a longo prazo. Em 2026, um grupo de 22 especialistas da Sociedade Brasileira de Reumatologia se reuniu para atualizar as diretrizes nacionais, trazendo maior clareza sobre quais medicamentos realmente funcionam, em que contextos, e quais devem ser evitados.

O estudo não se configurou como um experimento clínico tradicional, mas como um consenso de especialistas fundamentado em evidências científicas rigorosas. Os pesquisadores adotaram o sistema BASCE — sigla para Buscar, Analisar, Selecionar, Classificar e Elaborar —, uma metodologia estruturada desenvolvida para minimizar vieses e garantir que as recomendações finais refletissem o que há de mais robusto na literatura médica. O processo foi dividido em duas fases principais. Na primeira, seis especialistas formularam 31 perguntas-chave sobre tratamentos medicamentosos e conduziram uma busca sistemática nas bases PubMed, LILACS e Cochrane Library, identificando 289 publicações iniciais.

Após eliminação de duplicatas, os estudos mais relevantes foram selecionados com base em sua qualidade metodológica, nível de recomendação e aplicabilidade ao contexto brasileiro. Na segunda fase, um painel ampliado de 22 especialistas votou eletronicamente e de forma anônima sobre cada recomendação, utilizando a plataforma Mentimeter. Para que uma diretriz fosse aprovada, era necessário que pelo menos 70% dos participantes concordassem — critério que assegurou que apenas recomendações realmente fundamentadas integrassem o documento final. É importante ressaltar que a ausência de recomendação para determinado medicamento não implica sua ineficácia ou contraindicação absoluta, mas sim que ainda não existem evidências científicas robustas o suficiente para respaldar seu uso de rotina.

Os resultados do consenso trouxeram tanto orientações positivas quanto alertas igualmente valiosos. Do lado dos tratamentos com evidência favorável, três medicamentos se destacaram: a amitriptilina, a duloxetina e a pregabalina. A amitriptilina, um antidepressivo tricíclico utilizado há décadas, mostrou-se particularmente eficaz em doses baixas de 25 a 50 mg ao dia, com melhorias significativas em dor e qualidade do sono. Estudos indicam que 30% a 50% dos pacientes com fibromialgia respondem positivamente a esse medicamento, embora seus efeitos sobre fadiga e déficits cognitivos permaneçam incertos e demandem mais investigação.

Os efeitos colaterais mais comuns incluem boca seca, constipação e ganho de peso, que podem limitar sua tolerabilidade em alguns indivíduos. A duloxetina, um inibidor duplo da recaptação de serotonina e norepinefrina, demonstrou eficácia consistente na dose de 60 mg ao dia, considerada o melhor equilíbrio entre benefício e segurança. Doses mais altas, de 120 mg ao dia, estão associadas a maior incidência de náuseas, boca seca, insônia e tonturas, contribuindo para taxas mais elevadas de descontinuação do tratamento. O número necessário para tratar para alívio de dor igual ou superior a 50% foi de 11, enquanto para melhora global dos sintomas foi de 5.

Aproximadamente 19% dos pacientes interrompem a duloxetina ou a milnaciprana — outro inibidor duplo com eficácia moderada, porém indisponível no Brasil — devido a efeitos adversos. A pregabalina, anticonvulsivante que modula a atividade de canais de cálcio no sistema nervoso, apresentou benefício moderado para dor, sono e qualidade de vida, com número necessário para tratar para 30% de redução da dor de 8,6, valor comparável ao da duloxetina (7,2) e consideravelmente melhor que o da milnaciprana (19). Cerca de 39% a 43% dos pacientes em pregabalina experimentaram alívio moderado da dor, contra 28% no grupo placebo. Por outro lado, o consenso emitiu recomendações negativas que merecem atenção especial.

Anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno, naproxeno e etoricoxibe, não demonstraram benefício algum em estudos de qualidade metodológica adequada — o que faz sentido fisiopatológico, dado que a fibromialgia não é uma doença inflamatória. Opioides, incluindo a tramadol, foram claramente desaconselhados: a tramadol isolada não mostrou eficácia significativa, e seu uso combinado com analgésicos não-opioides, embora tenha demonstrado alguma melhora na qualidade de vida em revisões sistemáticas, foi classificado como evidência de baixa qualidade pelo sistema GRADE. Opioides em geral estão associados a piores desfechos clínicos, maior interferência da dor na vida diária, pior funcionalidade, aumento de sintomas depressivos e insônia, além de riscos bem documentados de dependência e tolerância. Benzodiazepínicos e hipnóticos não-benzodiazepínicos também não são recomendados, dado o risco de tolerância, dependência e prejuízos cognitivos associados ao uso prolongado.

Cannabinoides medicinais, apesar da crescente popularidade, ainda carecem de evidências robustas, com estudos de baixa qualidade mostrando benefícios de curto prazo limitados e efeitos adversos frequentes; a proporção ideal entre THC e CBD, as vias de administração e doses ideais permanecem indefinidas. A naltrexona em baixa dose, embora teoricamente promissora por seus efeitos sobre a ativação microglial, conta apenas com estudos pequenos, pilotos e com alto risco de viés, necessitando de ensaios clínicos maiores e melhor desenhados. A gabapentina, amplamente utilizada na prática clínica, teve evidência insuficiente para recomendação formal neste consenso, embora um único estudo de 12 semanas tenha sugerido benefício em subgrupos de pacientes com doses de até 2400 mg ao dia. Outros antidepressivos, como inibidores seletivos de serotonina, mirtazapina, trazodona e bupropiona, não acumulam evidência adequada para uso rotineiro na fibromialgia, mesmo que alguns possam ser úteis para comorbidades associadas, como depressão ou distúrbios do sono.

Relaxantes musculares, à exceção da ciclobenzaprina em baixas doses noturnas para pacientes com distúrbios do sono marcantes, também não apresentam suporte científico consistente. Combinações farmacológicas, embora frequentemente empregadas na prática, carecem de estudos de alta qualidade que comparem diretamente politerapia com monoterapia, devendo ser implementadas com cautela e monitoramento rigoroso. A segurança dos tratamentos foi uma preocupação central ao longo de todo o consenso. Para os três medicamentos com evidência forte, os perfis de efeitos adversos são bem caracterizados e geralmente manejáveis, mas exigem atenção individualizada.

A decisão de iniciar, ajustar ou suspender qualquer medicamento deve sempre considerar o perfil de sintomas predominante de cada paciente — se dor intensa, sono perturbado, humor deprimido ou combinações desses —, bem como comorbidades, interações medicamentosas e preferências pessoais. O consenso reforça que a farmacoterapia isolada nunca é suficiente: a fibromialgia exige abordagem multimodal integrada, combinando medicamentos com atividade física regular, educação do paciente sobre a condição e intervenções psicossociais. As limitações deste trabalho devem ser reconhecidas.