Revisão de Evidências sobre Tratamentos para Dor no Ombro

A dor no ombro é uma queixa extremamente comum na população adulta, com estimativas de prevalência que variam de 4% a 26% — ou seja, pode afetar até um quarto das pessoas em determinados grupos etários. Todos os anos, cerca de 1% dos adultos acima de 45 anos procura um médico de atenção primária no Reino Unido por causa de dor no ombro recém-iniciada. As causas são múltiplas e incluem problemas no pescoço, na articulação glenoumeral (a principal articulação do ombro), na articulação acromioclavicular, no manguito rotador e em outros tecidos moles da região. O manguito rotador, conjunto de tendões e músculos que estabilizam e movimentam o ombro, é responsável por mais de dois terços dos casos.

Outra condição relevante é o ombro congelado (capsulite adesiva), que representa cerca de 2% dos casos e está associado a fatores como sexo feminino, idade mais avançada, diabetes, doenças cardiovasculares e tireoide.

Diante dessa diversidade de causas, Murphy e Carr conduziram uma revisão sistemática abrangente publicada na Clinical Evidence em 2010, com busca de literatura até agosto de 2009. O objetivo central foi responder a questões clínicas práticas: quais os efeitos de tratamentos farmacológicos por via oral, tópicos, injeções locais, tratamentos não farmacológicos e intervenções cirúrgicas para dor no ombro? Para isso, os autores consultaram as principais bases de dados médicas — Medline, Embase, Cochrane Library e outras — e aplicaram critérios rigorosos de inclusão: revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados e próprios ensaios randomizados, com pelo menos 20 participantes, seguimento de mais de 80% dos indivíduos e, preferencialmente, mascaramento dos avaliadores. Ao final, 71 estudos foram incluídos, abrangendo uma ampla gama de intervenções: desde anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais e tópicos, corticoides por várias vias, fisioterapia, laser, ondas de choque, acupuntura, até procedimentos cirúrgicos como descompressão subacromial artroscópica, reparo do manguito rotador e artroplastia do ombro.

A metodologia GRADE foi utilizada para avaliar a qualidade das evidências, resultando em classificações que variaram de alta a muito baixa, dependendo da intervenção e do desfecho analisado. Essa abordagem é particularmente importante porque ajuda a separar o que realmente funciona do que ainda carece de comprovação robusta.

Entre os resultados mais consistentes, os AINEs orais demonstraram eficácia no controle da dor em curto prazo — especificamente entre 7 e 14 dias — para pessoas com tendinite aguda do manguito rotador, bursite subacromial ou ambas. Um ensaio clínico com 306 participantes mostrou que celecoxib e naproxeno reduziram significativamente a dor em repouso em comparação com placebo. No entanto, a evidência de benefício além de 4 semanas é fraca ou inexistente, e não há estudos diretos sobre o uso de AINEs em dor no ombro inespecífica, doença da articulação acromioclavicular ou glenoumeral.

A fisioterapia, combinando tratamento manual e exercícios, mostrou benefícios em termos de dor e função para pessoas com distúrbios mistos do ombro quando comparada a placebo. Um dado notável: 55% dos que receberam fisioterapia tiveram melhora clínica significativa versus apenas 7% no grupo controle. Já as injeções intra-articulares de corticoides parecem oferecer alívio da dor em curto prazo — até 6 semanas — para ombro congelado, mas a vantagem sobre fisioterapia ou placebo se dilui a médio e longo prazo. A terapia com ondas de choque extracorpóreas demonstrou potencial para melhorar a dor na tendinite calcária, enquanto o laser apresentou resultados promissores em algumas análises.

Por outro lado, várias intervenções amplamente utilizadas não tiveram sua eficácia comprovada. A acupuntura, por exemplo, não mostrou vantagens sobre placebo ou ultrassom para impacto do manguito rotador. Não há evidências diretas de ensaios clínicos sobre opioides, paracetamol ou AINEs tópicos especificamente para dor no ombro. O mesmo vale para injeções intra-articulares de AINEs, injeções de corticoides subacromiais em várias comparações, estimulação elétrica, gelo, ultrassom terapêutico, manipulação sob anestesia e várias modalidades cirúrgicas — para todas essas, os autores concluíram que a evidência é insuficiente ou de muito baixa qualidade.

A segurança dos tratamentos, quando relatada, seguiu os perfis já conhecidos. Os AINEs orais podem causar sintomas gastrointestinais, erupções cutâneas, cefaleia e tontura. Os corticoides, por qualquer via, têm efeitos adversos bem documentados, incluindo osteoporose, diabetes, dispepsia, ganho de peso e cicatrização prejudicada. As injeções locais de corticoides raramente estão associadas a infecção (estimada entre 1 em 14.000 a 1 em 50.000 injeções), sinovite autolimitada em até 2% dos casos, e complicações ainda mais raras como ruptura tendínea, necrose de gordura subcutânea ou atrofia cutânea.

Notavelmente, um estudo caso-controle encontrou que apenas 10% das injeções intra-articulares de ombro eram colocadas corretamente mesmo por operadores experientes, sugerindo que a precisão da técnica pode ser um fator crítico — embora a eficácia de injeções guiadas por imagem versus não guiadas ainda não esteja bem estabelecida.

A interpretação prudente desta revisão leva a algumas conclusões práticas. Primeiro, para a dor aguda do manguito rotador, os AINEs orais podem ser uma opção razoável de curto prazo, mas não devem ser vistos como solução definitiva. Segundo, a fisioterapia com exercícios e mobilização manual parece ter benefícios reais e duradouros para várias condições do ombro. Terceiro, muitas intervenções que parecem intuitivas ou são amplamente oferecidas — como acupuntura, ultrassom, gelo, estimulação elétrica — carecem de base científica sólida nesta revisão.

Quarto, para o ombro congelado, as injeções intra-articulares de corticoides podem acelerar o alívio inicial, mas não substituem a necessidade de reabilitação progressiva.

A principal limitação desta revisão, reconhecida pelos próprios autores, é a baixa qualidade geral das evidências disponíveis. Muitos estudos incluídos eram pequenos, com metodologias heterogêneas, diferentes medidas de desfecho e períodos de seguimento variados. A falta de padronização nas abordagens terapêuticas dificulta comparações diretas e generalizações. Além disso, a dor é um sintoma subjetivo, e a dependência de avaliações feitas por investigadores — em vez de relatos diretos dos pacientes — pode introduzir vieses.

Para o paciente, esta revisão oferece um mapa de navegação: alguns caminhos têm sinalização clara de eficácia, outros estão em neblina de incerteza, e muitos simplesmente não têm placas de orientação confiáveis. A decisão terapêutica deve ser individualizada, considerando a causa específica da dor, a duração dos sintomas, as comorbidades, as preferências pessoais e, acima de tudo, uma conversa franca com o médico sobre o que se sabe, o que se desconhece e o que pode ser esperado de cada opção.