Modelo Multimodal de Avaliação da Dor: Novo Framework para Integrar a Experiência Subjetiva da Dor na Pesquisa e Prática Clínica

A dor é, por definição, uma experiência subjetiva — ou seja, ninguém além da própria pessoa pode senti-la diretamente. Essa característica torna a avaliação da dor um desafio constante na medicina: médicos e pesquisadores precisam confiar em indiretas, como relatos, comportamentos e exames, para inferir o que outra pessoa está sentindo. O artigo de Wideman e colaboradores, publicado em 2019 no The Clinical Journal of Pain, propõe uma nova forma de organizar esse processo, chamada Modelo Multimodal de Avaliação da Dor (MAP, na sigla em inglês). Trata-se de uma revisão narrativa conceitual, não de um estudo com pacientes, mas de uma proposta teórica com potencial de mudar como clinicamente abordamos quem sofre.

O problema que motivou esse trabalho é antigo e persistente. Modelos atuais, como o biopsicossocial, recomendam avaliar múltiplas dimensões da dor, mas não especificam como diferentes formas de avaliação se relacionam com a experiência subjetiva. A medicina moderna desenvolveu diversas tecnologias — neuroimagens, testes psicofísicos, questionários padronizados —, mas ainda há ambiguidade sobre qual dessas ferramentas deve ser considerada a melhor "ponte" para o que o paciente realmente sente. Essa incerteza tem consequências práticas: quando exames não encontram lesões claras, pacientes frequentemente sentem que sua dor é questionada, o que aumenta o sofrimento e fragiliza a relação com o profissional de saúde.

O modelo MAP organiza a avaliação em três componentes principais. O primeiro é a experiência de dor em si — inobservável diretamente. O segundo é a expressão da dor, dividida em narrativa (as palavras que a pessoa usa) e comportamento (manifestações não verbais como expressões faciais ou postura). O terceiro são as medidas de dor, as ferramentas quantitativas como escalas numéricas, questionários e exames fisiológicos.

A proposta central do MAP é que a narrativa qualitativa — o relato em palavras do próprio paciente — deve ser considerada o melhor "proxy" disponível para a experiência de dor. Isso não significa desprezar exames, mas sim estabelecer uma hierarquia clara: primeiro validar o relato como legítimo, depois usar outras ferramentas para entender os mecanismos por trás daquela dor. Essa distinção entre identificar dor e avaliar dor é fundamental no modelo. Identificar significa reconhecer que alguém está sentindo dor, e isso se faz pela narrativa.

Avaliar, por outro lado, é o processo de investigar por que aquela dor está presente — e aqui entram exames, questionários e outras medidas. O MAP propõe que essas duas funções nunca devem ser confundidas: nenhum achado de exame, por mais sofisticado que seja, pode invalidar o relato de dor de uma pessoa. Essa postura alinha-se com princípios éticos de autonomia do paciente e com a Declaração de Montreal da IASP (2010), que reconhece o direito de as pessoas em dor terem sua dor reconhecida. O modelo também enfatiza que a avaliação completa deve ser tanto multidimensional (avaliar diferentes aspectos: sensorial, emocional, social) quanto multimodal (combinar abordagens qualitativas e quantitativas).

Ouvir, observar e conversar devem ter peso igual ou maior que aplicar questionários. Na prática clínica, isso poderia significar que quando um paciente diz "minha dor é 12 numa escala de 0 a 10", em vez de descartar o número como inválido, o profissional exploraria o que aquela expressão significa na narrativa mais ampla daquela pessoa. Os autores ilustram com um exemplo claro: quando há conflito entre comportamento e narrativa — como um paciente com um tique facial que parece dor, mas nega sentir dor — a narrativa deve prevalecer. Da mesma forma, quando um paciente com paralisia parcial relata dor sem conseguir expressar comportamentos típicos, o relato verbal deve ser aceito como válido.

Para a pesquisa, o MAP oferece um framework para contextualizar medidas quantitativas. Questionários e neuroimagens devem ser validados não apenas estatisticamente, mas em relação à sua capacidade de capturar a expressão qualitativa da dor. O modelo sugere visualizar essa relação: quanto maior a "superfície" da expressão de dor coberta por uma medida, mais útil ela é para representar a experiência subjetiva. Isso ajuda a explicar por que escalas de intensidade numérica, embora úteis, são criticadas por serem muito estreitas — elas capturam apenas uma pequena fração da riqueza da experiência de dor.

Uma preocupação recorrente na literatura é que validar todos os relatos de dor poderia legitimar possíveis relatos desonestos. O MAP aborda essa questão de forma direta: de uma perspectiva de terceira pessoa, que é a perspectiva empírica da ciência, não há como resolver esse "quebra-cabeça". Não existem — e não se espera que existam — metodologias capazes de funcionar como "detector de mentiras" para validar ou invalidar uma experiência subjetiva. O consenso da força-tarefa da IASP é claro: dados de neuroimagem não podem servir para esse fim.

Em vez de focar no problema insolúvel de verificar a autenticidade, o MAP propõe mudar o foco para estratégias de manejo mais acionáveis: entender por que a pessoa está relatando dor e, a partir daí, oferecer tratamento apropriado. As limitações são importantes de reconhecer. O MAP é uma proposta teórica, sem validação empírica direta até o momento de sua publicação. Sua implementação na prática clínica rotineira pode exigir mais tempo de consulta e treinamento específico dos profissionais — desafios significantes em sistemas de saúde já sobrecarregados.

Há também o risco de que uma maior atenção inicial à dor possa, paradoxalmente, levar alguns pacientes a fixarem excessivamente no sintoma. Os autores reconhecem que pesquisas futuras precisam identificar as melhores abordagens para tornar a avaliação qualitativa mais eficiente, como quais perguntas fazer e como enquadrá-las. Programas de treinamento clínico também serão necessários para traduzir esses princípios em prática. No entanto, os autores argumentam que esse investimento inicial pode ser compensado por melhores resultados para os pacientes e, eventualmente, por economia de recursos ao longo do tratamento.

Para pacientes, a utilidade prática do MAP está no reconhecimento explícito de que sua descrição pessoal da dor é válida e importante, independentemente de achados de exames. Isso pode reduzir o estigma frequentemente associado a condições de dor crônica sem lesão estrutural evidente. O modelo também sugere que pacientes podem esperar que profissionais de saúde os escutem de forma mais atenta, validem sua experiência e, simultaneamente, busquem entender os mecanismos que contribuem para sua dor — sem que um objetivo anule o outro. A proposta é de um cuidado mais compassivo, onde a pessoa não precisa "provar" sua dor para ser tratada com dignidade, mas onde também se investe em compreender e abordar as causas subjacentes quando possível.

O artigo conecta sua proposta a uma linhagem histórica importante: a máxima de McCaffery de 1968, de que "dor é o que a pessoa diz que é e existe quando ela diz que existe".