Como a dor aguda se transforma em dor crônica após cirurgias

A dor após cirurgia é uma experiência quase universal: a grande maioria dos pacientes sente algum desconforto nos primeiros dias, e isso é perfeitamente normal. O problema começa quando essa dor aguda, que deveria desaparecer conforme o corpo cicatriza, se transforma em uma companhia indesejada que persiste por meses ou anos. Esta revisão narrativa publicada na The Lancet em 2019, liderada por Paul Glare e colaboradores, examina exatamente essa transição — como e por que a dor aguda se cronifica, afetando cerca de 10% dos mais de 320 milhões de pacientes operados anualmente em todo o mundo.

O estudo não se trata de um ensaio clínico tradicional com grupos comparativos randomizados, mas sim de uma síntese abrangente de décadas de pesquisa, reunindo evidências de epidemiologia, neurobiologia básica e estudos clínicos observacionais. Os autores analisaram dados de múltiplas fontes internacionais, incluindo grandes levantamentos populacionais na Noruega, Reino Unido e Portugal, além de revisões sistemáticas sobre prevalência por tipo cirúrgico. Essa abordagem permite visualizar o panorama completo do problema, embora reconheçam lacunas metodológicas importantes: as definições de dor crônica pós-cirúrgica variam entre estudos, a maioria das pesquisas é retrospectiva ou de instituição única, e faltam grandes estudos prospectivos internacionais padronizados.

Os números revelam uma realidade preocupante. A prevalência global de dor crônica pós-cirúrgica de intensidade moderada a grave gira em torno de 10%, com 1% dos pacientes experimentando dor intensa e incapacitante. No entanto, esses números médios escondem diferenças dramáticas entre procedimentos. Cirurgias com alto risco de lesão nervosa apresentam taxas muito superiores: amputação de membros chega a 85%, toracotomia a 48%, artroplastia de joelho a 44%, e mastectomia a 22%.

Mesmo cirurgias consideradas menores, como reparo de hérnia inguinal, mantêm taxas significativas, variando de 5% a 63% dependendo da metodologia do estudo. Curiosamente, a introdução de técnicas minimamente invasivas, como a laparoscopia, reduziu apenas modestamente essas taxas, sugerindo que fatores além do corte em si estão em jogo.

A compreensão dos mecanismos neurobiológicos representa um dos avanços mais importantes da última década. Quando tecidos são lesionados durante a cirurgia, fibras nervosas periféricas enviam sinais intensos para a medula espinhal, liberando glutamato e ativando receptores NMDA. O influxo de cálcio resultante desencadeia cascatas moleculares que, em casos extremos, podem levar à morte de neurônios e à reconfiguração de circuitos completos. Esse processo, conhecido como sensibilização central, faz com que o sistema nervoso passe a responder a estímulos inócuos como se fossem dolorosos — a alodinia — e amplifique respostas a estímulos já dolorosos — a hiperalgesia.

Estudos em animais demonstraram que a deleção condicional de receptores NMDA na medula espinhal impede essa transição, confirmando o papel central do glutamato e do cálcio na cronificação.

Mas a biologia não conta toda a história. O artigo enfatiza consistentemente a natureza biopsicossocial da dor crônica. Fatores demográficos como idade mais jovem e sexo feminino aumentam o risco, embora com consistência variável. Fatores psicológicos — ansiedade pré-operatória, depressão, catastrofização da dor (tendência a imaginar o pior) e estresse — mostram associação robusta e consistente em múltiplos estudos.

A dor pré-existente no local da cirurgia é um preditor poderoso, assim como a intensidade e duração da dor aguda pós-operatória. Pacientes com dor aguda que persiste além de cinco dias apresentam risco substancialmente elevado. Esses fatores não operam isoladamente: mulheres com histórico de dor crônica e transtornos de humor representam perfis de risco particularmente vulneráveis.

A questão do tratamento e prevenção expõe as limitações atuais da medicina. Os opioides, historicamente pilar do manejo pós-operatório, revelam-se problemáticos em múltiplos níveis. Além do risco bem conhecido de dependência e overdose, a hiperalgesia induzida por opioides — um estado de aumento da sensibilidade à dor paradoxalmente causado pelos próprios analgésicos — pode acelerar a cronificação. Estratégias farmacológicas preventivas, incluindo gabapentinoides, antagonistas de NMDA, anti-inflamatórios e anestésicos locais, geraram resultados geralmente decepcionantes em ensaios clínicos.

Os gaba-pentinoides, por exemplo, apresentam número necessário para tratar de 6 a 8 para dor neuropática crônica estabelecida, indicando benefício modesto. O óxido nitroso mostrou alguma promessa em subgrupos específicos, possivelmente relacionada a variantes genéticas, mas os dados ainda são preliminares.

Diante desse cenário, os autores destacam uma inovação organizacional promissora: as clínicas de transição da dor. Esses serviços especializados, implementados em Toronto e na Finlândia, funcionam como uma ponte entre o manejo agudo no hospital e o cuidado crônico ambulatorial. Pacientes de alto risco são identificados ainda durante a internação, seguidos em visita especializada entre 6 e 12 semanas após a alta, e encaminhados para reabilitação, serviços de saúde mental ou clínicas multidisciplinares de dor conforme necessário. Os resultados preliminares são encorajadores: redução no uso de opioides, menor necessidade de reinternações e melhor suporte para retorno às atividades.

Em Toronto, 35% dos primeiros 200 pacientes ainda relatavam dor cirúrgica aos 3 meses, e 14% continuavam usando opioides — números que, embora preocupantes, representam uma melhoria em relação à ausência de acompanhamento estruturado.

Para pacientes e familiares, a mensagem central é de esperança realista. A dor crônica pós-cirúrgica não é uma sentença inevitável nem uma fraqueza pessoal, mas sim uma condição médica com bases biológicas identificáveis e, cada vez mais, fatores de risco previsíveis. A identificação precoce de pacientes vulneráveis permite intervenções direcionadas. O manejo eficaz exige abordagem multidimensional: otimização do controle da dor aguda sem excesso de opioides, atenção aos fatores psicológicos, e quando necessário, encaminhamento especializado.

O artigo reconhece francamente as lacunas — faltam biomarcadores confiáveis, ferramentas preditivas validadas internacionalmente, e terapias farmacológicas realmente preventivas. No entanto, o simples reconhecimento de que a transição da dor aguda para crônica é um processo passível de intervenção, e não um destino inexorável, já representa avanço significativo para a prática clínica e para a experiência do paciente.