Agulhamento seco de pontos-gatilho no tratamento da síndrome de dor miofascial: perspectivas atuais integradas às neurociências da dor

A síndrome de dor miofascial representa uma condição clínica complexa caracterizada pela presença de pontos-gatilho, definidos como áreas hipersensíveis dentro de bandas tensas do músculo esquelético que são dolorosas à compressão e podem reproduzir padrões de dor referida reconhecidos pelo paciente. Esta revisão narrativa conduzida por Fernández-de-Las-Peñas e Nijs em 2019 examina de forma abrangente a aplicação clínica do agulhamento seco de pontos-gatilho no contexto das neurociências da dor contemporâneas, propondo uma integração inovadora entre os mecanismos neurobiológicos da técnica e a compreensão moderna da dor crônica. O contexto clínico da síndrome de dor miofascial é reconhecido pela Associação Internacional para o Estudo da Dor como uma fonte comum de dor musculoesquelética. Os pontos-gatilho podem ser classificados como ativos ou latentes.

Os pontos-gatilho ativos são aqueles que causam uma queixa clínica de dor, são sempre sensíveis, impedem o alongamento completo do músculo, enfraquecem a musculatura e reproduzem uma dor referida reconhecida pelo paciente. Os pontos-gatilho latentes, por sua vez, são clinicamente quiescentes em relação à dor espontânea, sendo dolorosos apenas quando palpados. Ambos os tipos podem induzir sensações de dor referida e fenômenos autonômicos em suas zonas de referência. Um estudo Delphi recente propôs o termo "sensação referida" em vez de dor referida, reconhecendo que os sintomas associados aos pontos-gatilho podem incluir diferentes sensações como dor profunda, dor distante, dor surda, formigamento e sensação de queimação.

A capacidade dos pontos-gatilho de reproduzir sintomas familiares tem sido documentada em uma variedade de condições de dor crônica, incluindo cefaleia tensional, enxaqueca, dor temporomandibular, dor cervical mecânica, dor cervical associada ao whiplash, dor no ombro, epicondilalgia lateral e lombalgia. Interessantemente, meta-análises revelaram que pontos-gatilho latentes também são encontrados em pessoas saudáveis assintomáticas, e não são consistentemente mais prevalentes em pessoas com distúrbios de dor espinhal do que em controles saudáveis, o que adiciona complexidade à interpretação clínica desses achados. Do ponto de vista fisiopatológico, os pontos-gatilho estão associados tanto a sintomas sensoriais quanto motores. Áreas de pontos-gatilho ativos e latentes exibem ambientes químicos alterados quando comparados a áreas sem pontos-gatilho.

Essas alterações bioquímicas locais incluem aumento da disponibilidade de substâncias pró-inflamatórias como substância P, IL-1β e fator de necrose tumoral alfa, que ativam nociceptores musculares, potencialmente contribuindo para mecanismos periféricos pela sensibilização de terminações nervosas nociceptivas. Estudos também relataram que os pontos-gatilho sensibilizam terminações nervosas mielinizadas de grande diâmetro não-nociceptivas, confirmando a presença de sensibilidade dolorosa nociceptiva e não-nociceptiva na área do ponto-gatilho. Essas conexões espinhais dos pontos-gatilho são mais efetivas em induzir mudanças neuroplásticas nos neurônios do corno dorsal do que tecidos sem pontos-gatilho, e estão conectadas a um maior número de neurônios nociceptivos. Estudos recentes utilizando ressonância magnética funcional demonstraram que indivíduos com dor miofascial crônica exibem anormalidades microestruturais em áreas cerebrais envolvidas no conectoma dinâmico da dor, incluindo córtex cingulado anterior e córtex pré-frontal.

Importante destacar que os pontos-gatilho também contribuem para deficiências motoras, incluindo padrões alterados de ativação muscular, fatigabilidade muscular acelerada e aumento da ativação co-antagonista. O agulhamento seco de pontos-gatilho é definido pela Associação Americana de Fisioterapia como uma intervenção especializada que utiliza uma agulha filiforme fina para penetrar a pele e estimular pontos-gatilho miofasciais, musculatura e tecido conjuntivo para o manejo de distúrbios neuromusculoesqueléticos. A aplicação clínica mais difundida do agulhamento seco segue a técnica descrita por Hong, conhecida como método "rápido para dentro, rápido para fora". Esta técnica consiste em inserir a agulha no ponto-gatilho até que uma primeira resposta de contração local seja obtida.

A resposta de contração local é definida como uma contração breve e súbita da banda tensa do ponto-gatilho com a inserção da agulha, sugerida como sendo um reflexo da medula espinhal ligado à sensibilidade de placas motoras disfuncionais. Hong demonstrou que quando a penetração da agulha no ponto-gatilho produziu respostas de contração local, era muito mais provável resultar em alívio subsequente da dor do que penetração da agulha que não elicitou respostas de contração local. Contudo, existe considerável debate sobre a necessidade de obter respostas de contração local durante a aplicação do agulhamento seco. Estudos recentes não encontraram diferenças clínicas na melhora da intensidade da dor dependendo do número de respostas de contração local elicitadas durante a aplicação do agulhamento seco.

Essas discrepâncias levaram alguns autores a questionar a necessidade de elicitar respostas de contração local durante a aplicação de terapias de agulhamento. Alguns clínicos propõem o uso da dor referida, além ou em vez da resposta de contração local, durante a aplicação do agulhamento seco. Quanto à segurança, embora eventos adversos graves sejam raros quando o procedimento é realizado por clínicos experientes, podem ocorrer complicações sérias, incluindo pneumotórax, perfuração do estômago, tamponamento cardíaco, hematoma epidural, hemiplegia ou infecção. Portanto, embora as terapias de agulhamento pareçam ser seguras quando adequadamente aplicadas, não se pode implicar que não há risco de complicação potencialmente séria.

A dor pós-agulhamento ou dor muscular pós-agulhamento é provavelmente o evento adverso menor mais comum, assumindo-se que seja consequência do dano neuromuscular gerado pelas inserções consecutivas de agulhamento no músculo. É comumente observado na prática clínica que a maioria dos pacientes geralmente se recupera da dor pós-agulhamento entre 48 e 72 horas após a intervenção. A eficácia do agulhamento seco de pontos-gatilho tem sido investigada extensivamente nas últimas décadas. Em 2016, a Agência Canadense para Drogas e Tecnologias em Saúde aceitou o uso do agulhamento seco no sistema de saúde público, baseado na efetividade do agulhamento seco para o manejo de síndromes de dor musculoesquelética nos quadrantes superior e inferior, atualmente apoiada por diferentes revisões sistemáticas e meta-análises.

No entanto, deve ser reconhecido que a maioria das evidências refere-se a efeitos de curto prazo (um mês) ou médio prazo (três meses), mas não de longo prazo (seis meses), e procedimentos inadequados de cegamento poderiam levar a efeitos exagerados em ensaios de agulhamento seco. Meta-análises recentes investigaram os efeitos do agulhamento seco para o manejo de pacientes com distúrbios temporomandibulares, concluindo que o agulhamento seco foi melhor que outras intervenções para reduzir a intensidade da dor, assim como melhor que terapia sham para aumentar os limiares de dor à pressão. Para cefaleia tensional, a revisão encontrou evidência fraca apoiando qualquer efeito significativo do agulhamento seco, havendo um pequeno número de estudos. Para dor no ombro, uma meta-análise incluindo 11 ensaios concluiu que há pouca evidência apoiando a aplicação do agulhamento seco na região do ombro para tratar pacientes com dor ou disfunção do membro superior.