Agulhamento seco e injeções intramusculares nos músculos mastigatórios para tratamento de dor miofascial

A dor miofascial nos músculos da mastigação é uma condição extremamente comum, podendo afetar até 85% da população em algum momento da vida, e representa uma das principais causas de incapacidade relacionada aos distúrbios temporomandibulares (DTM). Caracteriza-se pela presença de pontos-gatilho miofasciais — áreas de hipersensibilidade dentro de bandas tensas musculares que causam dor local, dor referida e limitação funcional, como restrição da abertura bucal. A etiologia é multifatorial, frequentemente associada a bruxismo, tensão emocional, estresse e depressão, que levam a um ciclo de contração muscular sustentada, diminuição da circulação sanguínea e metabolismo anaeróbio, resultando em hipóxia, isquemia e inflamação local. Diante dessa complexidade, o tratamento pode variar desde abordagens conservadoras — exercícios, terapia manual, laserterapia, biofeedback, placas oclusais e farmacoterapia — até intervenções invasivas, como o agulhamento seco e as injeções intramusculares, que ganharam crescente atenção nos últimos anos devido à sua aparente simplicidade e eficácia na redução da dor.

A revisão sistemática de Nowak e colaboradores, publicada em 2021, surge em um contexto de expansão significativa da literatura sobre o tema: 86% dos estudos incluídos foram publicados a partir de 2016, refletindo o interesse crescente da comunidade científica. Os pesquisadores buscaram comparar e sintetizar as diferentes abordagens de agulhamento nos músculos mastigatórios — masseter, temporal, pterigóideo lateral e pterigóideo medial — analisando 28 ensaios clínicos que totalizaram aproximadamente 1.100 pacientes. A metodologia seguiu rigorosos protocolos PICOS e PRISMA, com busca nas bases PubMed e BASE, e a seleção de artigos foi realizada de forma cega por múltiplos avaliadores, garantindo confiabilidade no processo.

O desenho dos estudos incluídos revelou uma heterogeneidade considerável, tanto nos métodos quanto nas populações e intervenções. O músculo masseter foi o mais estudado, presente em 65% dos ensaios (32 subgrupos de análise, totalizando 711 pacientes), seguido pelo músculo temporal em 27% (294 pacientes). Os pterigóideos, particularmente o lateral, foram abordados em apenas 8% dos casos (90 pacientes), enquanto o pterigóideo medial figurou em um único estudo com apenas 5 pacientes. Essa distribuição desigual reflete, em parte, a maior acessibilidade anatômica do masseter e do temporal, que são superficiais e de maior volume, contrastando com a localização profunda dos pterigóideos, que exige técnicas de localização mais complexas.

As intervenções analisadas dividiram-se em duas grandes categorias: agulhamento úmido (wet needling), com injeção de substâncias, e agulhamento seco (dry needling), sem administração de fármacos. Entre as substâncias injetadas, a toxina botulínica (Botox) predominou absolutamente, sendo investigada em cerca de 60% dos ensaios, especialmente para masseter e temporal. Outras substâncias incluíram anestésicos locais (principalmente lidocaína a 2%), plasma rico em plaquetas (PRP) e colágeno — estas últimas representando inovações mais recentes, com estudos publicados a partir de 2018. O agulhamento seco, por sua vez, foi empregado em diversas técnicas, desde a abordagem profunda buscando resposta de contração local (local twitch response) até a técnica superficial, com imersão de 5 a 10 mm e rotação da agulha.

A localização dos pontos de punção também variou consideravelmente. A palpação manual foi o método mais empregado, presente em 72,5% dos estudos, permitindo identificar os pontos-gatilho mais dolorosos ou áreas de maior tensão muscular. Métodos de navegação auxiliar, como eletromiografia (EMG), equipamento de eletroterapia EPI® e ressonância magnética (RM) com navegação infravermelha, foram utilizados principalmente para acessar músculos profundos como o pterigóideo lateral, embora representassem proporção minoritária (cerca de 17,7% combinados). Em quase 10% dos ensaios, o método de localização sequer foi especificado, evidenciando a falta de padronização que os autores destacaram como limitação crítica.

Em termos de resultados, todos os estudos incluídos relataram efeitos positivos das terapias de agulhamento, embora com variados graus de magnitude e metodologias de avaliação. As principais melhorias documentadas foram: redução da intensidade da dor, aumento da máxima abertura bucal e elevação do limiar de dor à pressão — ou seja, a quantidade de pressão necessária para provocar dor aumentou, indicando menor sensibilização do tecido. A meta-análise prévia de Al-Moraissi et al. (2020), citada pelos autores, havia já sugerido que a eficácia do agulhamento não dependia do tipo (seco ou úmido) nem da substância injetada, levantando questões importantes sobre o mecanismo real de ação, que permanece parcialmente elucidado.

A segurança das técnicas foi geralmente descrita como boa, com procedimentos considerados simples e acessíveis. No entanto, a revisão identificou preocupações específicas relacionadas ao uso repetido de toxina botulínica em altas doses. Estudos citados indicaram potencial diminuição da densidade óssea e perda de volume dos processos coronóide e condilar da mandíbula associadas a múltiplas aplicações de Botox, embora outros trabalhos não tenham confirmado achados clinicamente significativos. Essa controvérsia ressalta a necessidade de monitoramento em pacientes submetidos a tratamentos prolongados, especialmente com doses elevadas.

A utilidade clínica desta revisão para pacientes reside principalmente na constatação de que múltiplas opções de agulhamento estão disponíveis e podem oferecer alívio sintomático quando tratamentos conservadores falham. O agulhamento seco, em particular, emerge como alternativa atraente por não envolver substâncias farmacológicas, reduzindo riscos de reações adversas. O PRP e o colágeno, embora promissores por estimularem processos regenerativos naturais, ainda carecem de evidências de alta qualidade e ensaios em amostras maiores. A escolha entre as diferentes abordagens deve considerar fatores individuais: localização dos sintomas, presença de pontos-gatilho identificáveis, resposta prévia a tratamentos, preferência do paciente e experiência do profissional.

As limitações desta revisão são substanciais e devem ser ponderadas na interpretação dos resultados. A heterogeneidade metodológica entre os estudos — variando em tamanho amostral (de 5 a 61 pacientes), número de sessões (predominantemente uma única sessão, embora alguns protocolos previssem até quatro), doses de substâncias, técnicas de localização e critérios de desfecho — impede comparações diretas e meta-análises robustas. A qualidade da evidência foi reconhecidamente baixa em muitos estudos, com imprecisões e inconsistências técnicas. Além disso, a ausência de protocolos padronizados dificulta a reprodutibilidade e a implementação sistemática na prática clínica.

Os autores explicitamente não avaliaram o viés, conflitos de interesse ou qualidade individual dos estudos, focando-se na descrição técnica, o que pode limitar a confiabilidade das conclusões sobre eficácia comparativa.

Para o paciente que convive com dor miofascial persistente, esta revisão oferece uma mensagem de cautela esperançosa: existem opções terapêuticas invasivas com potencial de alívio, mas a escolha deve ser individualizada e a expectativa de resultados realista. Não há evidência clara de superioridade de uma técnica sobre outra, e a decisão deve envolver discussão aberta com o profissional sobre riscos, benefícios, custos e alternativas. A necessidade de mais pesquisas, especialmente ensaios clínicos randomizados de alta qualidade com amostras maiores, padronização de protocolos e acompanhamento de longo prazo, é urgente e reconhecida pelos próprios autores como prioridade para avançar o campo.