A dor na região da virilha é um problema comum em atletas, especialmente aqueles que praticam esportes que envolvem corrida, chutes, arranques e mudanças bruscas de direção, como futebol, futebol americano, rúgbi, hóquei e tênis. Essa condição, referida como pubalgia atlética ou lesão muscular principal, acomete mais comumente atletas do sexo masculino e tende a ser mais crônica do que aguda.
O termo “hérnia do esporte” utilizado na mídia leiga é enganoso e deve ser evitado, pois se refere a um enfraquecimento na parede abdominal sem hérnia verdadeira de alças intestinais. As desordens musculotendinosas ao redor da pelve e do púbis que causam essa dor não tem relação com hérnias reais.
Anatomicamente, a região da virilha e da pelve é complexa. Várias estruturas importantes estão localizadas próximas umas das outras, incluindo a sínfise púbica, o canal inguinal, os músculos do abdômen, os adutores e outras partes moles. Portanto, é importante uma avaliação minuciosa de toda a anatomia da região para determinar a origem exata da dor em cada paciente.
Anatomia
Os ossos púbicos esquerdo e direito se unem na linha média através de um tipo especializado de articulação chamada sínfise púbica. Esta é uma junção estável de fibrocartilagem com ligamentos acima e abaixo para complementar a estabilidade.
A sínfise púbica tem formato ovalado em corte transversal. Com a idade, pode ocorrer alteração degenerativa nesta articulação, levando ao desenvolvimento de fissuras verticais na linha média. Muitos adultos apresentam uma fissura central fisiológica, mas fissuras para os lados são anormais e indicam ruptura das estruturas adjacentes.
Anteriormente, os músculos retos do abdômen se inserem na sínfise púbica por uma larga aponeurose também chamada de placa púbica. Inferiormente, esta aponeurose está em continuidade com os tendões dos músculos adutores. Portanto, existe uma conexão musculotendinosa importante entre o abdômen, a pelve e a coxa nesta região.
O ligamento inguinal e o canal inguinal também estão localizados imediatamente adjacentes a essas estruturas pélvicas. Herniações podem ocorrer através desses canais, levando a sobreposição nos sintomas.
Tipos de Lesões
Existem quatro categorias principais de desordens que podem causar dor na virilha em atletas:
- Lesões ósseas e articulares: Edema na medula óssea do osso púbico indica reação por estresse e pré-fratura. Com progressão, microfraturas e fraturas podem se desenvolver. Cistos subcondrais e esclerose também podem ser observados. Na sínfise púbica, alterações degenerativas como estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral, osteófitos e presença de geodos são comuns em atletas mais velhos. Entesopatias também podem acometer as inserções ligamentares.
- Lesões da aponeurose púbica: A aponeurose de inserção do músculo reto abdominal é suscetível a tendinopatias, com espessamento, alteredação de sinal e presença de irregularidades. Descolamentos parciais ou completos da placa púbica podem ocorrer, especialmente em sua porção média.
- Lesões do tendão do músculo adutor longo: O tendão do músculo adutor longo pode desenvolver tendinopatia, com aumento de volume, edema intramuscular e presença de alteredação de sinal. Rupturas parciais ou completas do tendão também são descritas nesta população atlética.
- Lesões dos músculos adutores curtos: Avulsões na origem dos adutores curtos levam ao sinal de fissura secundária na sínfise púbica, que é um descontinuidade cortical vertical deslocada da linha média, observada nos cortes axiais oblíquos em exames de imagem.
Causas de lesões na virilha
As principais causas de dor na virilha em corredores incluem impingement do quadril, distensões musculares, hérnias do esportista, tendinopatias dos adutores e osteíte púbica.
O impingement do quadril ocorre quando o fêmur gira excessivamente para dentro ao correr, comprimindo o lábio acetabular ou cápsula articular contra a borda do acetábulo. Isso causa inflamação óssea e dos tecidos moles. Fatores contributivos são fraqueza dos músculos estabilizadores do quadril como os glúteos e deficiência biomecânica na corrida.
As distensões musculares acontecem quando as fibras musculares se rompem por contração excêntrica forçada ou alongamento súbito. Os músculos comumente lesionados na virilha dos corredores são os adutores, reto abdominal, reto femoral e psoas ilíaco. A falta de flexibilidade muscular e aquecimento inadequado aumentam o risco.
A hérnia do esportista se caracteriza por dor profunda na virilha sem protusão visível. Ocorre ruptura parcial ou microtraumas crônicos no ligamento inguinal, ou nos tendões dos músculos abdominais como o reto abdominal onde se inserem próximo ao púbis.
As tendinopatias dos adutores causam dor crônica nos tendões devido à sobrecarga por compensação de outros músculos enfraquecidos ao redor do quadril e pelve. Isso leva a degeneração das fibras colágenas por inflamação.
A osteíte púbica provoca inflamação óssea na sínfise púbica associada a entesopatias dos adutores e abdominais. Ocorre por sobrecarga mecânica excessiva nessa região pélvica já enfraquecida muscularmente.
Avaliação Inicial
O primeiro passo é determinar se a dor na virilha é realmente causada por um estiramento dos adutores. O médico realiza um exame físico completo, incluindo inspeção visual, palpação e testes de provocação de dor.
Um teste comum é o “teste de resistência em abdução”, onde o paciente deita de lado, levanta a perna afetada em abdução e o médico aplica pressão para baixo. Se esse teste reproduzir a dor na virilha, é um bom indício de que é um problema nos adutores. A dor pode ser sentida na origem, corpo ou inserção dos músculos adutores.
Outros testes incluem resistência à adução com o quadril e joelho em extensão, teste de força em adução, e palpação dos pontos de origem e inserção dos adutores.
Imagens como ultrassonografia e ressonância magnética podem ser necessárias para avaliar o grau do estiramento muscular ou rupturas completas. Lesões ósseas e articulares também devem ser descartadas.
O médico também avalia a biomecânica e padrões de movimento para identificar fatores de risco, como fraqueza muscular, rigidez e desequilíbrios.
Diagnóstico por Imagem
A ressonância magnética (RM) é o exame de escolha para avaliação da dor na virilha em atletas. Sequências específicas em planos axial, coronal e sagital são utilizadas, além de cortes oblíquos perpendiculares à sínfise púbica.
É importante visualizar toda a anatomia pélvica para excluir outras causas de dor, como artrite ou labral tear do quadril. Porém, a pubalgia atlética requer protocolo específico focado na sínfise púbica e estruturas adjacentes.
Sequências com saturação de gordura são essenciais para análise das partes moles e identificação de alterações inflamatórias. Tendinopatias, rupturas musculotendinosas, avulsões e alterações ósseas são bem caracterizadas pela RM.
Ultrassonografia, radiografias e tomografia computadorizada podem ser úteis em casos específicos, mas têm limitações significativas na avaliação dessas estruturas complexas da pelve e não substituem a RM nessa população.
Tratamento Inicial
O tratamento inicial de estiramentos dos adutores envolve repouso esportivo, gelo, compressão, elevação, medicação anti-inflamatória e fisioterapia.
O gelo reduz dor, inchaço e inflamação. A compressão com bandagens elásticas também minimiza sangramento e inchaço. Manter o quadril elevado acima do nível cardíaco facilita o retorno venoso. Medicamentos anti-inflamatórios aliviam a dor e inflamação.
A fisioterapia inclui modalidades como estimulação elétrica, ultrassom e laser de baixa intensidade para acelerar a cura. Trabalho nos tecidos moles, massagem transversal profunda e liberação miofascial também são indicados.
Exercícios suaves podem ser iniciados precocemente, focados primeiramente em restaurar amplitude de movimento antes de desenvolver força. O retorno aos esportes deve ser gradual para permitir adequada cicatrização tecidual.
Tratamento médico
O tratamento depende do tipo e gravidade da lesão específica encontrada nos exames de imagem, mas geralmente envolve repouso esportivo, antiinflamatórios, fisioterapia e fortalecimento muscular progressivo.
Infiltrações locais com corticoides podem ser utilizadas para lesões parciais dos tendões dos adutores e da aponeurose púbica. Casos refratários podem se beneficiar de terapias como PRP e ondas de choque.
Nas rupturas musculotendinosas completas, especialmente das estruturas adutoras, muitas vezes a cirurgia é necessária. Enxertos ou reparos diretos são realizados, com taxa de sucesso variável segundo a literatura médica recente.
O retorno aos esportes deve ser gradual e cuidadoso mesmo após tratamento bem sucedido, pois a taxa de recidiva é alta devido às demandas biomecânicas nesta região em certas modalidades esportivas.
O programa de tratamento desse tipo de lesão na virilha conta com 5 etapas principais:
- Diagnóstico correto da lesão através de exame físico minucioso, avaliação biomecânica da corrida e investigação da rotina de treinamento. É essencial identificar os fatores que levaram ao aparecimento e agravamento dos sintomas.
- Repouso relativo apenas das atividades que pioram os sintomas, como certos tipos de corrida. O paciente deve manter níveis seguros de fitness com exercícios alternativos como ciclismo, para não perder condicionamento cardiovascular e muscular global.
- Fortalecimento e alongamento muscular, inicialmente com exercícios simples e progredindo ao longo do tempo para atividades mais complexas e funcionais. O foco deve estar em melhorar a estabilidade central e do quadril que estão deficiente nos portadores dessas lesões.
- Avanço contínuo no programa de exercícios para adequar a carga e especificidade às mudanças na capacidade física. Deve-se periodizar diferentes mesociclos de treinamento para garantir recuperação e desenvolvimento muscular ideal.
- Retorno gradual aos treinos de corrida, começando com caminhada intercalada com períodos curtos de corrida leve. O objetivo é permitir adaptaçãoboth dos tecidos sem causar sobrecarga. A duração e intensidade dos treinos são aumentadas progressivamente enquanto os sintomas permanecem controlados.
A maioria dos pacientes consegue retornar à prática esportiva após seguir esse protocolo sob supervisão especializada, levando em média de 2 a 3 meses. Porém, a prevenção ainda é o melhor tratamento, com identificação e correção precoces de desequilíbrios musculares e biomecânicos antes da instalação de lesões.
Reabilitação Progressiva
À medida que a dor e inflamação diminuem, o tratamento evolui por três fases principais:
Fase 1: Exercícios isométricos
Inicia-se com contrações submáximas dos adutores em ângulos articulares variados. Isso restaura força muscular e controle neuromuscular sem estresse excessivo. À medida que a dor diminui, a intensidade e duração das contrações são aumentadas gradualmente.
Fase 2: Exercícios isotônicos
São introduzidos exercícios dinâmicos com o músculo se encurtando e alongando sob tensão. Isso melhora força, resistência muscular e propriocepção. Exercícios com peso corporal são incialmente realizados, como elevação da perna estendida ou agachamentos. A carga é lentamente progressiva conforme tolerância.
Fase 3: Treinamento pliométrico
Exercícios balísticos e pliométricos preparam o músculo para suportar cargas rápidas e explosivas. Isso é importante para restaurar potência e reduzir chance de relesões. Exemplos incluem salto lateral, skipping e agarre lateral. A progressão respeita sintomas individuais.
Modalidades como corrida, natação e bicicleta são incorporadas para melhorar condicionamento cardiovascular. O retorno ao esporte específico é gradual, com inicial ênfase em técnica antes de progredir carga.
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