Perguntas frequentes sobre dor

Na Clínica Hong, a dor é tratada de forma multimodal. Medicamentos, reabilitação, acupuntura, orientações de movimento, procedimentos e outras estratégias não cirúrgicas podem entrar em fases diferentes, sempre conforme diagnóstico, segurança e objetivo funcional.

Não. Medicamentos podem ser úteis em algumas fases, mas raramente explicam todo o cuidado. Dor crônica, lombalgia, fibromialgia, dor neuropática e dor miofascial costumam exigir avaliação, educação, movimento progressivo, sono, saúde emocional, controle de riscos e reavaliação. Veja o construtor de plano multimodal para dor crônica.

Porque a prioridade muda ao longo do tempo. No início, pode ser necessário reduzir crise, excluir sinais de alerta e recuperar movimento básico. Depois, o foco costuma ser função, força, sono, prevenção de recaídas e redução gradual de estratégias que não trazem benefício. Veja a rota do paciente com dor crônica.

Um plano pode combinar medicamentos, fisioterapia, exercícios, acupuntura, terapia manual, ondas de choque, infiltrações, orientações de sono, perda de medo do movimento e acompanhamento psicológico quando indicado. A combinação depende do mecanismo da dor, do risco e da meta funcional. Veja o mapa de evidências da Biblioteca Hong.

Procedimentos podem entrar quando há hipótese anatômica ou funcional clara, falha parcial do cuidado conservador, dor limitante ou necessidade de janela analgésica para reabilitar. Eles não substituem diagnóstico nem reabilitação; entram como parte do plano quando mudam dor, função ou capacidade de progredir.

A resposta não deve ser medida só por nota de dor. Também importam sono, caminhada, trabalho, uso de remédios de resgate, medo de movimento, tolerância ao exercício e número de recaídas. Um diário simples ajuda a enxergar progresso real. Veja o guia como ler seu diário de dor.

Falha inicial não significa que não há tratamento. Pode significar diagnóstico incompleto, dose inadequada de exercício, medicação mal tolerada, dor neuropática não reconhecida, sono ruim, sensibilização central, medo de movimento ou necessidade de outro recurso. O plano deve ser reavaliado por fases. Veja o mapa de mecanismos da dor crônica.

Ele pode ajudar no diagnóstico e no tratamento da dor. O bloqueio nervoso central ou perifé rico auxilia na localização da origem do problema doloroso específico. Quando a dor parece envolver múltiplos dermátomos, um bloqueio nervoso periférico seletivo ajuda a localizar qual nervo ou dermátomo é primariamente responsável pela dor. Os bloqueios nervosos temporários também são necessários antes de realizar procedimentos neurolíticos mais permanentes. Quando um procedimento neurolítico permanente for indicado, um bloqueio temporário deve produzir alívio completo da dor, autorizando a realização do bloqueio permanente.

Por razões desconhecidas, um bloqueio nervoso temporário algumas vezes resulta em alívio prolongado da dor, superando a própria duração dos anestésicos locais. Em casos de dor somática, como a lombalgia mecânica, a realização de um bloqueio temporário pode quebrar um ciclo doloroso, permitindo a melhora da função. Isto auxilia na fisioterapia e na reabilitação, prevenindo atrofia muscular e disfunção articular.

Em algumas síndromes (como a lesão nervosa), não está claro se a dor é de origem periférica (no sítio da lesão) ou central (dentro da medula espinhal). Se o bloqueio periférico produzir completo alívio da dor, infere-se que a origem seja periférica.

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Doenças graves, sobretudo quando acompanhadas de dor, levantam numerosas ansiedades. Pacientes podem temer sequelas importantes, morte ou incapacidade. A dor crônica acaba tendo um efeito importante sobre o humor e ansiedade do paciente, gerando a cronificação e perpetuação dos mesmos.

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As circunstâncias nas quais a dor se originou pode fornecer alguma percepção sobre fenômenos psicológicos envolvendo a síndrome dolorosa. Por exemplo, lesões traumáticas, tais como acidentes de trânsito e grandes cirurgias, podem determinar um distúrbio por estresse pós-traumatico.

Doenças com início insidiosos e um curso exacerbante-remissivo podem provocar ansiedade a cada agravamento da dor.

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A dor é uma experiência completamente subjetiva. No entanto, fatores pessoais influenciam no processo e na acurácia da sua avaliação. Padrões culturais, étnicos e linguísticos podem influenciar na maneira como a dor é expressa e interpretada.

Além disso, os clínicos são classicamente treinados no modelo biomédico, na qual se acredita que a dor é devido um ponto identificável de lesão tecidual.

Na dor crônica, isto pode não ser verdade. Uma mudança deve ser feita para um modelo biopsicossocial, no qual a queixa do paciente é vista de uma perspectiva mais global.

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A frequência cardíaca, inicialmente, aumenta com a dor aguda, cortante. Depois, pode diminuir. A tensão arterial de oxigênio se reduz durante procedimentos dolorosos, e hormônios relacionados ao estresse são liberados. Todavia, o medo, isoladamente, produz alterações na tensão de oxigênio, e os níveis hormonais, no sangue, dependem de vários fatores como idade, ritmo diurno, emoções e valores basais.

Potenciais evocados, registrados no escalpe, demonstram estar ligados à intensidade do estímulo. Todavia, nenhum parâmetro isolado distingue, claramente, um estímulo doloroso de outro não doloroso.

Ao contrário da dor aguda, existem poucos indicadores fisiológicos úteis na avaliação da dor duradoura, persistente. Alguns estudos novos com ressonância magnética funcional, que mede o fluxo sanguíneo cerebral, indicam que alguns pacientes com certos tipos de dor crônica como a fibromialgia podem ter alterações de áreas ativas e hipoativas cerebrais.

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A única medida confiável da intensidade de dor é o relato do próprio paciente. Deve se comparar a intensidade da dor de um paciente, em um dado momento, com sua intensidade em outra ocasião. Assim, médicos e pacientes podem julgar se a intensidade da dor está aumentando ou diminuindo com o tempo, e com o tratamento. Algumas vezes, é muito útil que o paciente possa comparar a experiência dolorosa presente com outras anteriores.

Diversas escalas podem ser usadas para facilitar a avaliação e comparação dos níveis de dor, como a Escala Visual Analógica, Escala Visual de Faces, dentre outras.

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A avaliação da dor identifica mecanismo provável, diagnóstico, sinais de alerta, impacto funcional, sono, humor, medicamentos, exames úteis e objetivos do paciente. Ela evita tratar apenas a nota de dor e ajuda a definir fases: crise, recuperação, reabilitação, prevenção de recaídas e manutenção. Veja o guia como ler seu diário de dor.

A classificação fornece ao médico clínico informações sobre a possível origem da dor, como uma dor musculotendínea, uma dor neuropática, ou uma dor central. Isso dirige os cuidados de saúde no sentido de um apropriado planejamento terapêutico farmacológico e não farmacológico. Por exemplo, síndromes neuropáticas dolorosas geralmente respondem a medicações adjuvantes, tais como antidepressivos e anticonvulsivantes.

Em situações de dor nociceptiva (como a dor por osteoartrose ou Síndrome Dolorosa Miofascial), a administração de analgésicos simples, relaxantes musculares, isolados ou em combinação com opioides pode ser a melhor indicação inicial.

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A dor psicogênica existe quando nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático pode ser identificado, e há sintomas psicológicos suficientes para estabelecer critérios de distúrbio doloroso somatoforme, depressão, ou outro diagnóstico da classificação DSM-V, comumente associados com queixas de dor.

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A dor fantasma é a dor que é percebida em parte do corpo que foi removida (amputada) cirurgicamente ou após trauma. É comum em pacientes no pós-operatório, isto é, após amputação da perna, o paciente a sente como se o membro ainda estivesse presente. Ela pode ocorrer em quase todos os pacientes após uma amputação.

Usualmente, permanece por dias ou semanas. Pequena porcentagem destes pacientes desenvolverão uma verdadeira dor fantasma, que pode ser extraordinariamente persistente e resistente ao tratamento.

O médico fisiatra, especialista em reabilitação e dor, faz o acompanhamento clínico de pacientes amputados, e pode realizar o tratamento farmacológico destes casos.

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A dor referida é a dor em área distante da lesão tecidual. Os exemplos mais comuns são a dor no ombro, por infarto miocárdico; nas costas, por doença pancreática e no ombro direito, por afecção da vesícula biliar. A dor referida é também um dos sintomas encontrados na Síndrome Dolorosa Miofascial, onde uma cefaleia frontal pode ter origem irradiada da região cervical.

O mecanismo pressuposto é que fibras aferentes, oriundas do local lesado, penetrem na medula no mesmo nível de outras fibras aferentes, originárias da área em que a dor é referida. Esta zona comum, na medula, resulta na percepção errônea que a dor provém do sítio referido.

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O termo dor central é aplicado ao supor-se que sua origem se situa na medula ou no cérebro, e não em nervos periféricos. A lesão original pode ter sido periférica (como um dano no nervo ou uma neuralgia pós herpética), mas a dor é sustentada por mecanismos centrais. O processo básico pode ser uma sensibilização central.

A dor central pode suceder a lesões centrais, tais como acidente vascular cerebral, trauma ou agressão da medula. A dor tende a ser vagamente localizada e de natureza ardente.

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A neuralgia é um termo descritivo, clinicamente significando dor na distribuição de um ou mais nervos. A condição descrita como ciática é considerada uma neuralgia do nervo ciático, ou da raiz nervosa de S1.

A neuralgia do trigêmeo, uma das neuralgias primárias mais comuns, é caracterizada por dor em choque em uma ou mais das distribuições do nervo. A dor neurálgica é bem característica: é como um choque elétrico, que nem quando batemos o cotovelo na mesa e temos dor.

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Dor neuropática ocorre quando há lesão ou disfunção do sistema somatossensorial. Pode aparecer como queimação, choque, formigamento, alfinetadas, dormência dolorosa, dor ao toque leve ou dor que segue um trajeto de nervo. O tratamento pode incluir medicamentos específicos, reabilitação, controle de causas, neuromodulação e procedimentos selecionados. Veja o resumo sobre mecanismos da dor neuropática.

Dor nociceptiva é a dor gerada por ativação de receptores de dor em tecidos como músculos, articulações, ossos, tendões ou vísceras. Ela pode ocorrer em inflamação, trauma, artrose, tendinopatias e sobrecarga mecânica. Diferenciar dor nociceptiva de neuropática ou nociplástica ajuda a escolher tratamento, exercício, medicamentos e procedimentos. Veja o mapa de mecanismos da dor crônica.

Dor é uma experiência sensorial e emocional e pode ocorrer com ou sem lesão identificável. Sofrimento é o impacto mais amplo do quadro: medo, perda de sono, queda de função, isolamento, ansiedade ou dificuldade para trabalhar.

Na consulta, não basta medir a intensidade. Duração, padrão dos sintomas, mobilidade, sono, humor e tarefas limitadas mostram quanto o quadro está pesando e quais partes do plano precisam ser tratadas.

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Dor crônica é a dor que persiste por mais de 3 meses ou ultrapassa o tempo esperado de recuperação. Ela pode envolver lesão tecidual, inflamação, nervos, sensibilização do sistema nervoso, sono, humor, medo de movimento e perda de condicionamento. Por isso, o tratamento costuma ter fases e combinar recursos. Veja a rota do paciente com dor crônica.

A dor aguda é relacionada, temporalmente, à lesão, e se resolve durante o período apropriado de recuperação. A dor aguda geralmente responde ao tratamento com analgésicos e à terapêutica da causa determinante.

Tipicamente tem duração menor que 3 meses.

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Os dados diagnósticos de ambas se contrastam de modo bem distinto.

A enxaqueca tende a ser unilateral, enquanto a cefaleia do tipo tensional é bilateral. A enxaqueca tende a ser pulsátil, enquanto que a tensional pode ser constante, ou com uma sensação de pressão ou compressão. A enxaqueca tende a ser moderada a intensa, enquanto a cefaleia do tipo tensional tende a ser leve a moderada.

A enxaqueca é agravada pela atividade física de rotina, como subir escadas, enquanto não há relação da cefaleia tensional com atividades. Além disso, a cefaleia tensional se caracteriza pela ausência de sintomas associados próprios da enxaqueca. Especificamente, aquela não se acompanha de náusea, fotofobia, fonofobia ou aura. Nas raras ocasiões em que estes fatos se acham presentes, ocorrem de modo leve.

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A cefaleia do tipo tensional deve ser diferenciada de outros tipos de cefaleias, primárias e secundárias. Sua localização bilateral, a intensidade leve ou moderada da dor, e a ausência de sintomas autonômicos diferenciam-na, facilmente, da cefaleia cluster.

Infelizmente, de modo precoce em seu curso, tumores cerebrais e outras lesões da massa encefálica podem produzir cefaleias bilaterais prolongadas que, com dificuldade, podem ser diferenciadas da cefaléia tipo tensional.

Cefaléias devido a tumores cerebrais tendem a progredir em frequência e intensidade, e sintomas neurológicos focais e sinais ou evidências de pressão intracraniana elevada se desenvolvem habitualmente.

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São caracterizadas por ataques recorrentes de dor de cabeça, sem fatos específicos associados. Para o diagnóstico desta cefaleia, pelo menos dois dos quatro sintomas dolorosos seguintes devem estar presentes: dor em ambos os lados da cabeça (dor bilateral), contínua e compressiva, de intensidade leve ou moderada, e não exacerbada por atividade física rotineira.

A cefaleia é, frequentemente, bifrontal, bioccipital ou binucal. Ocasionalmente, a dor é associada à sensibilidade dos músculos paracranianos à palpação, e pode ser descrita como uma sensação de aperto ou pressão.

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Sim. Muitos de nós já experimentamos este tipo de cefaleia, uma vez ou outra, e quase 80% da população terá um episódio dentro de um ano. Embora exista certa preponderância nas mulheres, a relação genética é próxima a 1:1.

A cefaleia do tipo tensional é um distúrbio da meia-idade, afetando as pessoas durante seus anos mais produtivos. É sete vezes mais comum que a enxaqueca e pode ser incapacitante. Por ser tão frequente, causa mais absenteísmo ao trabalho do que a enxaqueca.

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Estudos comunitários têm apontado uma associação entre depressão e enxaqueca. O risco estimado de acesso inicial de grande depressão, entre pacientes com enxaqueca, foi de 3,2 vezes maior do que em pacientes-controle. O risco de enxaqueca foi 3,1 vezes maior entre os indivíduos com história de depressão.

Os achados foram aplicados, igualmente, a homens e mulheres, embora as mulheres tenham uma incidência mais alta de ambos os distúrbios

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Dentro de cada classe de medicamento utilizada para o tratamento da dor, certos medicamentos produzem mais frequentemente efeitos colaterais em idosos, Entre os analgésicos não opioides, geralmente, deve-se optar por medicamentos não acetilados, com metabolismo relativamente mais simples.

A indometacina e piroxicam têm tempo de eliminação relativamente curta e tendem a produzir mais problemas gastrointestinais do que medicamentos como o ibuprofeno.

Esta cautela se aplica pelo seu papel como analgésicos e não como anti-inflamatórios. Com os analgésicos opioides, provavelmente é melhor optar por um agonista puro do que por um agonista-antagonista (mistos), tais como pentazocina ou butorfanol.

Os opioides de ação mista produzem com mais frequência efeitos de confusão e alucinação em idosos. Além disso, medicamentos de eliminação lenta, como a metadona, requerem um maior tempo para atingir uma concentração estável do que os de eliminação rápida. Entre as medicações antidepressivas, as aminas terciárias tricíclicas produzem efeitos colaterais anticolinérgicos mais frequentemente que as aminas secundárias.

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A constipação é, de longe, o efeito colateral mais comum dos opioides. E é ainda mais prevalente entre os idosos, nos quais a constipação já é comum. A depressão respiratória é pouco frequente, a menos que os preceitos farmacocinéticos sejam desrespeitados.

A respiração com padrão de Cheyne-Stokes não é incomum, durante o sono, entre os idosos, e os opioides não devem ser descontinuados somente com base na observação desse padrão respiratório.

As situações nas quais a depressão respiratória pode tornar-se um problema são primariamente duas:

1. Quando se usa um medicamento de eliminação lenta, muitos dias podem se passar antes de ser atingida uma concentração estável. Portanto, com a metadona, a concentração no sangue pode aumentar durante 1 semana, a despeito de dose inalterada. Se os pacientes idosos não forem monitorados cuidadosamente, eles podem desenvolver depressão respiratória.
2. Se os pacientes com dor intensa receberem doses escalonadas de opioides, eles se tornam usualmente tolerantes a tais doses, Contudo, se a síndrome dolorosa de base for atenuada, doses de opioides previamente toleradas podem produzir depressão respiratória.

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A maioria dos efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos são devido aos seus efeitos anticolinérgicos. Em pacientes com disfunção cognitiva, a atividade anticolinérgica pode aumentar a confusão mental (um dos maiores déficits na Doença de Alzheimer é um déficit na acetilcolina cerebral.

O glaucoma de ângulo fechado, outro problema comum entre os idosos, pode ser marcadamente agravado pelos medicamentos anticolinérgicos. Os pacientes idosos com hiperplasia prostática benigna são de alto risco de retenção urinária em virtude dos efeitos anticolinérgicos dos antidepressivos tricíclicos.

Um grau leve de desautonomia está frequentemente presente entre os idosos, causando leve vertigem ao se levantarem. Esta hipotensão ortostática pode ser exacerbada pelos efeitos colaterais anticolinérgicos. Finalmente, bloqueios na condução cardíaca podem ser agravados pelos antidepressivos tricíclicos.

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A mesma estratégia composta por três passos que se utiliza em pacientes mais jovens deve ser adotada em pacientes idosos. Dor de leve a moderada deve ser tratada com analgésicos não-opioides.

Dores moderadas requerem opioides menores, possivelmente em combinação com adjuvantes.

Dor intensa requer opioides potentes.

A única diferença é que doses menores devem ser utilizadas e que as combinações de medicações podem causar distúrbios cognitivos com maior frequência.

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Todos os pacientes que tomam analgésicos opioides devem ser submetidos a um regime especial, visando ao bom funcionamento intestinal, antes mesmo de iniciar o tratamento, com a adequação de dieta e uso profilático de medicamentos que estimulam o trânsito intestinal, como a lactulona e o óleo mineral.

As náuseas, por outro lado, não devem ser tratadas profilaticamente.

Nem todos os pacientes idosos apresentam náuseas, e os efeitos colaterais dos antieméticos podem ser piores do que os problemas causados pelos opioides.

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Os pacientes idosos com dor tendem a ter mobilidade reduzida. À medida que eles se tornam progressivamente mais imóveis, surge a depressão. A falta de habilidade funcional parece ser mais um determinante de depressão do que a gravidade da doença.

Como em pacientes mais jovens, a dor crônica pode levar à diminuição da socialização, transtornos do sono e, possivelmente, queda na imunidade.

Quando a dor é mal-controlada, os médicos tendem a prescrever mais medicamentos, A polifarmácia pode acarretar confusões mentais e quedas mais frequentes.

A maioria dos estudos sobre analgésicos foi conduzida com pacientes entre 18 e 65 anos. A exclusão dos muito jovens e dos muito velhos dificulta a aplicabilidade das conclusões desses estudos a estas faixas etárias.

Assim, a acupuntura surge como importante aliada nesses pacientes, visando o alívio dos sintomas e diminuição da necessidade do uso de medicamentos e seus efeitos colaterais.

Leitura relacionadaestudos comentados sobre dor em idosos

Artrites e outras queixas articulares são as primeiras a serem lembradas. Contudo, a neuralgia do trigêmeo e a neuralgia pós-herpética são mais comuns nos idosos do que nos jovens. A arterite temporal e a polimialgia reumática são quase que exclusivamente doenças de idosos.

A dor psicogênica pura é observada menos frequentemente em idosos do que nos jovens.

Contudo, a depressão mascarada pode se apresentar como uma síndrome dolorosa mais frequentemente em idosos do que em pacientes mais jovens. A prevalência de câncer também aumenta com a idade, o que, por consequência, aumenta a prevalência de todas as síndromes dolorosas associadas.

Leitura relacionadaestudos comentados sobre dor em idosos

Em geral, a osteoporose não é dolorosa na ausência de fraturas. Em ossos de sustentação, microfraturas podem acontecer com pequenos traumas. Infelizmente, este tipo de dor leva, muitas vezes, o paciente ao leito.

A ausência de esforços de suporte conduz à posterior desmineralização do osso e, em consequência, ocorrem fraturas ao sustentar pesos.

Em tais pacientes, exercícios progressivos são de capital importância. Suportar pesos conduz à maior densidade óssea e evita fraturas. É interessante que, quando há colapso completo do corpo vertebral, ocorre dor no início, mas ela tende a desaparecer uma vez concluída a fratura.

Leitura relacionadaestudos comentados sobre dor lombar e pélvica

Quando uma criança alcança a idade de comunicação verbal, a intensidade da dor pode ser quantificada por uma escala verbal. Todavia, existe um número de escalas para crianças na fase pré verbal, como a Escala de Faces. Quando a criança tem, aproximadamente, dez anos, as mesmas escalas utilizadas para adultos podem ser aplicadas.

O idoso pode apresentar problemas mais difíceis. Se o paciente tem deficiência cognitiva, frequentemente é difícil avaliar a intensidade da dor com determinada escala, e torna-se mais útil julgar os prejuízos funcionais ocasionados pela dor. Além disso, medicações usadas para tratar a dor podem aumentar a deficiência cognitiva e tornar a avaliação ainda mais dificultosa.

Leitura relacionadaestudos comentados sobre dor em idosos

Leitura relacionadaestudos comentados sobre dor crônica e fibromialgia

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Fibromialgia e dor miofascial não devem ser tratadas como um único problema. Fibromialgia costuma exigir abordagem de sensibilização, sono, atividade física e medicamentos selecionados. Dor miofascial pode envolver pontos-gatilho, ergonomia, fortalecimento, alongamento, acupuntura, agulhamento seco, ondas de choque ou infiltrações em casos escolhidos. Veja dor miofascial e dor crônica.

Esta é uma das queixas mais comuns e, de fato, constitui um critério diagnóstico. Inicialmente, foi descrito como “sono não-restaurador”. Alguns dos pacientes estudados exibiam uma intrusão de ritmos alfa no IV estágio do sono.

Entretanto, o mesmo padrão encefalográfico é visto, muitas vezes, em outras situações crônicas dolorosas. A incidência do distúrbio do sono parece mais relacionada à duração de dor do que a um diagnóstico específico.

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Assim como outras síndromes de origem algo nebulosa, explicações fisiopatológicas têm variado de, basicamente, central a uma combinação de central e periférica, além de, fundamentalmente, periférica. Tem sido considerada como uma variante de distúrbio afetivo, baseando-se, essencialmente, em sua associação com depressão, síndrome do cólon irritável e síndrome da fadiga crônica.

Outra teoria central afirma que a anormalidade do sono é o distúrbio principal, alterando, posteriormente a percepção da dor. Fatores periféricos, tais como distúrbios músculo-esqueléticos, têm sido julgados como os mais importantes, com todos os fatores emocionais que resultam da dor crônica.

Travell e Simons acreditam que o problema muscular seja básico, rejeitando qualquer definição psicossomática e denominando-a “doença somato-psicótica”.

Leitura relacionadaestudos comentados sobre dor crônica e fibromialgia

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Em muitas séries relatadas, 80-90% dos pacientes eram mulheres.

No geral, os estudos de literatura mostram que a fibromialgia afeta 9 mulheres para cada homem.

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Depressão, ansiedade, insônia e a síndrome de fadiga crônica são, muitas vezes, concomitantes.

Alguns autores acreditam que podem representar, simplesmente, diferentes aspectos do mesmo espectro da doença, sendo a fibromialgia um distúrbio psicossomático.

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Fibromialgia é uma síndrome de dor crônica difusa, geralmente associada a sono não reparador, fadiga, sensibilidade aumentada, alterações de memória ou concentração, cefaleia, sintomas intestinais, ansiedade ou depressão. O diagnóstico é clínico e o tratamento costuma combinar educação, exercício progressivo, sono, manejo de estresse, medicamentos selecionados e acompanhamento funcional. Veja estudos comentados sobre dor crônica e fibromialgia.

Em pacientes com dor miofascial, a palpação profunda dos músculos pode revelar uma área, que se percebe tensa. A tração sobre esta faixa muscular provoca dor. Tais áreas são denominadas faixas distendidas.

Pontos-gatilho são encontrados, de modo característico, dentro das referidas faixas, A exata etiologia e a patogenia não estão claras.

Não parecem ser devido a espasmo muscular, no sentido usual da palavra, uma vez que os achados da eletroneuromiografia não são, universalmente, anormais. Rolando as pontas dos dedos sobre o ponto-gatilho (palpação mordente), pode-se obter uma resposta de “contratura” local. Isto é, um encurtamento da faixa muscular, e este é considerado um dos sinais capitais da dor miofascial.

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Relaxantes musculares devem ser evitados ou usados com muita cautela por pessoas com alergia prévia, sonolência importante, risco de queda, direção ou trabalho de risco, uso de sedativos, idosos frágeis, doença hepática ou renal e histórico de dependência. Eles podem ter papel curto em alguns quadros musculares, mas não são base do tratamento de dor crônica. Veja o mapa de medicamentos para dor crônica.

Alguns anticonvulsivantes, como gabapentinoides, podem ser usados em dores com componente neuropático, queimação, choque, formigamento ou sensibilização do sistema nervoso. Isso não significa epilepsia. A escolha depende do diagnóstico, idade, rins, sonolência, risco de queda, outros remédios e metas de função. Veja o mapa de medicamentos para dor crônica.

Os efeitos variam conforme a classe e a dose. Podem incluir sonolência, boca seca, constipação, tontura, náusea, alteração de apetite, suor, insônia, redução de libido ou interação com outros medicamentos. Em idosos, pacientes com arritmia, glaucoma, retenção urinária ou múltiplos remédios, a escolha precisa ser mais cautelosa. Veja o guia de medicamentos para dor crônica.

Além de medicamentos, a dor pode melhorar com um plano multimodal: educação sobre o tipo de dor, atividade física progressiva, fisioterapia, acupuntura, sono, redução de medo do movimento, estratégias psicológicas quando indicadas e procedimentos selecionados. Na Clínica Hong, o plano é dividido em fases, porque a prioridade muda entre controlar crise, recuperar função e prevenir recaídas. Veja o construtor de plano multimodal para dor crônica.

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Alguns antidepressivos também modulam vias de dor, sono e sensibilização, por isso podem ser usados em dor neuropática, fibromialgia, cefaleias e dor crônica mesmo quando não há depressão. A dose, o tempo de resposta e os efeitos adversos precisam ser acompanhados. Não suspenda por conta própria. Veja antidepressivos para dor crônica: mitos e fatos.

Para selecionar e administrar um analgésico adjuvante apropriadamente, o médico deve estar atento à farmacologia clínica do medicamento e ao seu uso particular em pacientes com dor. As seguintes informações sobre o analgésico são necessárias:

(a) indicações aprovadas;

(b) indicações não-aprovadas amplamente aceitas na prática médica;

(c) efeitos colaterais comuns e raros, mas potencialmente importantes;

(d) dados farmacocinéticos relevantes, incluindo meia-vida, relação entre tempo-ação, extensão da variabilidade interindividual e fatores que possam alterar a disposição (p. ex., idade ou interações com outros medicamentos) e

(e) diretrizes sobre doses específicas para o tratamento da dor.

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Em síntese, os antidepressivos poderiam estar indicados em qualquer tipo de dor crônica. A presença de um transtorno psiquiátrico, que também poderia responder a esses medicamentos, tais como a depressão maior e a síndrome do pânico, seria uma das indicações. A insônia poderia justificar um tratamento com antidepressivo analgésico, como a amitriptilina, de propriedades sedativas.

Quando os antidepressivos são utilizados para tratar a dor neuropática crônica, eles são frequentemente considerados de primeira linha para o tratamento de dor caracterizada por disestesias contínuas. Essas disestesias são comumente descritas pelos pacientes como queimação, choque elétrico ou dormência dolorosa. Embora a dor neuropática lancinante possa responder aos antidepressivos, estes não são, em geral, considerados de primeira linha para esse tipo de dor.

No tratamento da dor neoplásica, a indicação usual para a terapêutica com antidepressivos é a dor neuropática crônica, que não tenha respondido adequadamente aos analgésicos opioides. Nessas situações, esses medicamentos são usados como adjuvantes ao tratamento otimizado com opioides

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Os antidepressivos aminotricíclicos secundários são menos tóxicos do que as aminas terciárias, e os IRSSs são menos tóxicos do que os tricíclicos. Em doses comumente utilizadas para o tratamento da dor, os compostos tricíclicos apresentam poucos efeitos colaterais importantes.

A toxicidade cardiovascular, incluindo hipotensão e arritmia cardíaca, é o principal problema desses medicamentos. Constituem contraindicações relativas às patologias cardíacas, em especial os distúrbios de condução, as arritmias e a insuficiência cardíaca. As aminas secundárias e os IRSSs possuem menor incidência de cardiotoxicidade e são os preferidos nessas situações de patologia cardíaca.

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As síndromes dolorosas músculo-esqueléticas estão entre as mais comuns na prática médica. Muitas dessas condições podem ser tratadas com uma abordagem não-farmacológica. Os relaxantes musculares representam um grupo de diversos medicamentos, o qual inclui anti-histamínicos (p. ex., orfenadrina), compostos com estrutura similar às aminas tricíclicas (p. ex., ciclobenzaprina) e medicamentos com outras estruturas químicas (p. ex., metocarbamol, carisoprodol, clorzoxazone).

Embora cada um desses medicamentos tenha comprovado efeito analgésico, em estudos controlados para dor músculo-esquelética, não existem ainda evidências de que relaxem o músculo esquelético.

De toda forma, esses medicamentos são analgésicos e, em geral, bem toleradas. Sedação é o principal efeito colateral. Elas são usualmente utilizadas durante curto período de tempo e, como os benzodiazepínicos e os opioides, não devem ser prescritas durante um longo período de tempo a menos que os pacientes sejam cuidadosamente acompanhados por clínicos experientes.

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São medicamentos que têm como indicação primária outra que não a dor, mas são analgésicos em algumas situações dolorosas. Esta definição distingue um grupo, bastante diversificado, de medicamentos dos analgésicos tradicionais, os quais incluem os analgésicos não opioides (acetaminofeno e os anti-inflamatórios não esteroides) e os opioides.

Como sugerido pelo rótulo de adjuvante, esses analgésicos são frequentemente co-administrados com os analgésicos tradicionais. Em algumas populações de pacientes, particularmente aqueles com dor neoplásica, a abordagem convencional estabelece que somente após a dose do analgésico traðtcional (em geral um opioide) ter sido otimizada poder-se-ia prescrever um analgésico adjuvante. Nessas populações, os analgésicos adjuvantes são administrados para:

(a) tratar a dor refratária aos analgésicos tradicionais

(b) permitir a redução da dose dos analgésicos tradicionais, diminuindo os efeitos colaterais

(c) tratar concomitantemente outro sintoma que não a dor.

Em algumas situações clínicas, os analgésicos adjuvantes têm se tornado tão bem aceitos, que são administrados como primeira linha. Isto é particularmente verdadeiro nas síndromes dolorosas neuropáticas crônicas, não-relacionadas ao câncer, tais como neuralgia pós-herpética, neuralgia trigeminal ou polineuropatia dolorosa. Nessas situações, o termo adjuvante é mal-empregado.

Leitura relacionadaguia de medicamentos para dor crônica

Aspirina, paracetamol e outros anti-inflamatórios são geralmente os medicamentos de escolha para dores leves ou moderadas. Elas representam o primeiro passo na terapêutica analgésica proposta pela Organização Mundial de Saúde. Os anti-inflamatórios agem, primariamente, num sítio periférico, proporcionando relativamente poucos efeitos colaterais em nível central e um claro efeito “teto”.

O efeito “teto” refere-se ao fato de que doses crescentes, após um certo ponto, causam efeitos colaterais intoleráveis sem melhorar a analgesia. Os anti-inflamatórios possuem um potencial relativamente baixo de gerar abuso (dependência) e são particularmente úteis em síndromes dolorosas nociceptivas somáticas, como as dores óssea e articular.

Leitura relacionadaconstrutor de plano multimodal para dor crônica

Prevenir lombalgia envolve força, mobilidade, condicionamento, sono, controle de carga, pausas, técnica de levantamento, ergonomia e retorno gradual após crises. O objetivo não é nunca sentir dor, mas reduzir frequência, intensidade, incapacidade e recaídas. Para quem já teve crises, a prevenção costuma ser uma fase do tratamento. Veja estudos sobre dor lombar e pélvica.

Se você simplesmente enfrentar a dor e não mudar os maus hábitos que levaram à lesão, é possível que o problema volte a ocorrer. A prevenção é o principal no cuidado das costas, já que uma vez que você apresente um problema nessa aérea, você tem quatro vezes mais chances de sofrer novamente no futuro.

Leitura relacionadaestudos comentados sobre dor lombar e pélvica

Lombalgia pode exigir fases diferentes: controle inicial da dor, exclusão de sinais de alerta, retomada gradual de movimento, fortalecimento, educação sobre postura e carga, medicamentos quando indicados, acupuntura, fisioterapia, infiltrações ou outros procedimentos em casos selecionados. Cirurgia é necessária em uma minoria, especialmente quando há déficit neurológico progressivo ou compressão grave. Veja estudos comentados sobre dor lombar e pélvica.

Seu médico pode conseguir diagnosticar a causa da sua dor nas costas, apenas obtendo um histórico médico detalhado e realizando alguns exames físicos. O médico pode questionar sobre seu modo de vida, ocupação, avaliar o seu padrão de movimento e postura, e determinar o que você estava fazendo quando a dor surgiu.

Para a dor lombar aguda, raios-x e estudos de diagnósticos geralmente não são úteis a não ser que um acidente sério ou um problema neurológico tenha ocorrido. Caso haja uma suspeita de lesão no disco, seu médico pode solicitar uma imagem por ressonância magnética (RNM) se sua dor não estiver melhorando como o esperado.

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Procure avaliação médica quando a dor é intensa, progressiva, dura mais que poucos dias sem melhora, limita trabalho ou sono, volta com frequência, ou vem com febre, perda de peso, trauma, câncer conhecido, perda de força, dormência importante, alteração urinária ou intestinal. Dor crônica também merece avaliação quando passa a comandar rotina, humor, sono ou uso de remédios. Veja a rota do paciente com dor crônica.

Nos primeiros dias de lombalgia comum, costuma ser melhor manter movimento leve e seguro, evitar repouso absoluto prolongado, usar calor ou analgésicos simples quando indicados e observar sinais de alerta. Se houver irradiação importante, perda de força, alteração urinária ou intestinal, febre, trauma ou piora rápida, a prioridade é avaliação médica. Veja a página de dor lombar e pélvica.

4 entre 5 pessoas irão experimentar dores nas costas em algum ponto da vida. Mecanismos corporais deficientes (como curvar a cintura quando está levantando algum peso) são normalmente contribuintes para diversos tipos de dores de costas. Sentar por um longo período de tempo também pode provocar uma pressão excessiva na espinha que resulta em lesão.

Um grande número de pessoas machuca suas costas no trabalho. Qualquer ocupação que envolva se curvar, levantar peso, sentar, ficar de pé por muito tempo, ou movimentos repetitivos pode fazer você vulnerável a uma lesão se você não está em forma. Em casa, segurar crianças ou outra carga pesada repetidamente ou impropriamente pode causar uma lesão.

Enquanto muitas pessoas culpam sua dor por uma escorregada, torção ou o carregamento de alguma carga pesada, a dor nas costas pode, geralmente é um acúmulo de anos de movimentos defeituosos e pequenas irritações à coluna vertebral. Pouca flexibilidade e a pessoa estar fora de forma pode ser um dos principais contribuintes para a dor nas costas.

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As lesões nas costas, ou lombalgias, tendem a aparecer entre os 35 e 45 anos em pessoas que ainda estão ativas, mas não estão em forma. A lesão pode manifestar-se de diversas maneiras e afeta a parte inferior das cotas com mais frequência. Um problema nas costas pode apresentar-se como uma dor surda ou um fincada dolorosa, ou ainda apresentar-se como uma sensibilidade ao toque.

Pode haver rigidez na parte inferior das costas ou ainda, o paciente pode sentir dor e / ou dormência irradiando na parte de trás e indo em direção as costas.

Uma pessoa pode suportar o desconforto e as dores nas costas durante todo o dia, enquanto outras podem se sentir bem pela manhã e passarem a sentir dores com o passar do dia. Alguns pacientes constatam que suas costas doem mais em certas posições, como quando estão curvados, sentados por um longo período de tempo ou caminhando.

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Os pacientes relatam intensa lombalgia após haverem levantado algum peso, e poucos dias depois a dor se irradia para a perna. Esta sequência de eventos é causada pelo processo patológico subjacente ao disco herniado.

Com o esforço inicial, o núcleo pulposo pressiona o anel fibroso, distendendo-o.

Tal distensão causa lombalgia localizada. Quando ocorre a ruptura do anel, a lombalgia se reduz, porém o núcleo herniado compromete a raiz nervosa, causando dor irradiada para a perna.

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Muitos pacientes, com discos herniados ou outras causas mecânicas benignas de lombalgia afirmam que a dor melhora com repouso no leito. Quando eles não fazem qualquer esforço, a dor se atenua.

Pacientes com tumor ou infecção alegam, muitas vezes, que as piores dores acontecem à noite quando estão deitados. A exacerbação noturna é um sinal evidente de perigo.

Leitura relacionadaexplorador de evidências em dor e acupuntura

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A espondilolistese refere-se ao deslizamento de um corpo vertebral sobre o adjacente. É mais comum no idoso (10-15%, mesmo de pacientes assintomáticos, acima de 70 anos).

Vários casos são provocados por destruição dos elementos posteriores devido à idade avançada ou a traumas.

Quando a dor é agravada, de modo importante, pelo movimento, a imagem deve ser tomada em posições de flexão e extensão, as quais denunciam se existe algum aumento da movimentação na articulação anormal.

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É o estreitamente do canal medular. Hipertrofia facetária, espessamento ligamentar e espondilolistese podem estreitar o diâmetro do canal lombar como decorrência do envelhecimento,

Em alguns casos, isto pode conduzir a uma síndrome denominada claudicação neurogênica, em que o paciente está livre de dor ao repousar, mas a desenvolve ao caminhar. A dor é atormentadora e bilateral. Os pacientes alegam, de modo característico, que sentem alívio ao parar por alguns minutos, inclinando-se para frente, ao nível da cintura.

De acordo com uma teoria, o comprometimento das artérias radiculares originaria a claudicação.

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Muitos pacientes não requerem procedimentos de imagem. Pode não ser fácil convencer um paciente, que se contorce de dor, da desnecessidade de radiografias, Achados, em radiografias simples, de doenças degenerativas são tão comuns em pacientes assintomáticos como em pacientes com lombalgia aguda.

Além disso, as imagens por ressonância magnética são demasiado sensíveis e inespecíficas para serem usadas como procedimentos de investigação.

Mais da metade de adultos, sem história de lombalgia, pode exibir distensões discais assintomáticas em um ou mais níveis lombares, e mais de um quarto mostram protusão de disco.

Exames por imagem devem ser reservados apenas para pacientes em que o diagnóstico está pendente. De modo específico, se febre ou pontos sensíveis na coluna levantam a hipótese de infecção ou tumor, um procedimento por imagem é obrigatório.

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A vasta maioria da população em geral queixa-se de lombalgia aguda em alguma fase de sua vida, Mais do que 90% dos casos se resolvem, sem terapêutica específica, em menos de 2 semanas. Como já foi mencionado, em muitos casos nenhum diagnóstico específico é feito.

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O disco intervertebral é constituído por um anel fibroso firme, contornando um núcleo pulposo esponjoso. O anel fibroso é inervado por nociceptores, porém o núcleo pulposo não é. Quando forças verticais intensas são apficadas sobre a coluna, o núcleo pulposo distende o anel fibroso. Isto é doloroso, ocasionando, em geral, lombalgia.

Uma vez que o anel fibroso se rompa, pode haver extrusão do material discal e compressão de um nervo. Esta compressão nervosa é percebida como uma dor radicular (“ciática“). Interessante é que, ao se romper o anel fibroso, a intensa lombalgia se alivia e tende a ser substituída pela dor radicular. Um distendido, habitualmente, não é doloroso por si próprio. Algo que aumente a pressão sobre a coluna é que provoca a dor discal.

Assim, a dor é exacerbada por levantar-se e sentar-se ou por manobras de Valsalva.

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O tipo de dor varia de acordo com a estrutura envolvida. A dor originada no corpo vertebral (por osteoporose, tumor ou infecção) tende a ser local e é muito incómoda. É uma dor somática, nociceptiva, piorada por levantar-se ou sentar-se e aliviada em decúbito supino. Embora seja, habitualmente, local, pode ser referida a outras áreas.

Caracteristicamente, o corpo vertebral de L1 refere a dor à crista ilíaca e ao quadril. Quando a articulação facetária está envolvida, a dor é mais acentuada quando há extensão do dorso. A limitação da margem de movimentos ativos é uma característica da dor facetária.

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A postura ereta força a coluna a uma posição na qual ela se acha, constantemente, exposta a pequenos traumas e a estresses sobre estruturas sensitivas, Estas estruturas constituem o suporte de ossos, articulações, meninges, nervos, músculos e aponeuroses.

O corpo vertebral, embora curto, é realmente um osso longo, com superfícies terminais de osso espesso e um centro de osso compressível. Ele é inervado pelas raízes dorsais. Seu periósteo é, acentuadamente, sensível à dor. (Isto explica por que golpes na tíbia são tão dolorosos: o periósteo está desprotegido), As articulaçõs (facetas articulares) são verdadeiras articulações diartrodiais e têm cápsula e menisco. Cápsula e ossos são ricamente inervados com nociceptores e sujeitos a estresse cada vez que a coluna sofre uma rotação ou uma inclinação.

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Em muitos casos de lombalgia aguda, nenhum mecanismo fisiopatológico está claramente definido e os pacientes são diagnosticados como tendo “deslocamento dorsal”. Os episódios são geralmente, precedidos por traumas menores, levantamento de pesos ou quedas da própria altura.

Trauma direto é uma causa rara. Uma pequena minoria de pacientes apresenta uma doença ca aguda como causa da lombalgia. A primeira questão urgente, no diagnóstico de lombalgia é decidir se o paciente apresenta uma condição médica emergente (tumor, infecção ou trauma) ou uma lombalgia benigna. Os sinais e sintomas que poderiam alertar o clínico, a fim de impedir desastres, são sensibilidade focal vertebral/ febre, perda de peso ou disfunção intestinal ou vesical

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