Dor nas articulações: o que pode ser

Dor mecânica ou inflamatória: a primeira pergunta

Diante de dores nas articulações, a pergunta que mais muda a conduta é “que tipo de dor é esta”, antes mesmo de “qual articulação dói”. A dor articular se divide em dois grandes padrões, mecânico e inflamatório, e cada um aponta para causas e tratamentos diferentes.

A dor mecânica é a dor do desgaste. Costuma piorar ao longo do dia e com o uso da articulação, aliviar com o repouso e vir acompanhada de uma rigidez matinal curta, em geral de poucos minutos, que melhora assim que a pessoa começa a se mexer. É o padrão típico da osteoartrose (a artrose), o problema articular mais comum a partir da meia-idade, e de muitas dores ligadas a sobrecarga, tendões e bursas ao redor da articulação.

A dor inflamatória tem outra assinatura. A rigidez matinal é prolongada, costuma passar de trinta a sessenta minutos e às vezes dura horas; a dor pode acordar a pessoa na segunda metade da noite, melhora com o movimento e piora com o repouso prolongado. A articulação com frequência apresenta edema (inchaço), calor e, em alguns casos, vermelhidão, sinais de que há um processo inflamatório ativo na membrana sinovial.

Esse é o terreno das artrites propriamente ditas: artrite reumatoide, gota, artrite associada à psoríase, espondiloartrites e doenças autoimunes como o lúpus. Quando o padrão é inflamatório, o caminho correto passa por uma avaliação na reumatologia para definir a doença e iniciar o tratamento específico.

“Reumatismo” é um termo popular que reúne dezenas de condições diferentes, e por isso “sintomas de reumatismo” não correspondem a uma única doença. Na prática, o que separa um quadro do outro é justamente esse padrão de dor, a forma como as articulações são acometidas e os sintomas que aparecem fora delas. Por isso a tabela abaixo é o coração deste guia.

Uma articulação ou várias, e por quanto tempo

Depois de definir o tipo de dor, o segundo eixo é o número de articulações envolvidas e o tempo de evolução. Esses dois dados estreitam bastante o leque de causas, antes mesmo de qualquer exame.

• Monoarticular. Uma única articulação. Quando surge de forma aguda, quente e muito dolorosa, levanta a hipótese de gota, de outra artrite por cristais ou, sobretudo se houver febre, de artrite séptica, que é urgência.
• Oligoarticular. Duas a quatro articulações, padrão comum em algumas espondiloartrites e na artrite psoriásica.
• Poliarticular. Cinco ou mais, em geral simétrica e nas pequenas articulações das mãos, padrão clássico da artrite reumatoide e de doenças autoimunes como o lúpus.
• Tempo. Dor de instalação aguda (dias) tem causas diferentes da dor crônica (mais de seis semanas); a poliartralgia que dura poucos dias após um quadro gripal costuma ser viral e autolimitada.

A poliartralgia viral merece um parágrafo próprio porque é muito frequente e costuma assustar. Diversas infecções, de quadros gripais a arboviroses como dengue, zika e chikungunya, cursam com dor em várias articulações, às vezes intensa. Na maioria das vezes a dor acompanha ou sucede o quadro infeccioso e melhora em dias a poucas semanas. A chikungunya, em particular, pode deixar dor articular persistente por meses em parte das pessoas, o que às vezes exige acompanhamento reumatológico.

Há ainda um cenário que confunde muita gente: a dor difusa pelo corpo da fibromialgia. Apesar de ser sentida “nas juntas”, a fibromialgia não é uma artrite verdadeira: não há inflamação nem destruição articular, e os exames de articulação são normais. Trata-se de um quadro de dor crônica generalizada ligado à amplificação dos sinais de dor pelo sistema nervoso central (sensibilização central), em geral com sono não reparador, cansaço e dor à palpação de pontos musculares. Confundir fibromialgia com artrite leva a exames e tratamentos errados; reconhecê-la muda o plano por completo.

As causas por mecanismo

Reunindo os dois eixos, as causas de dor nas articulações se organizam por mecanismo: o desgaste, a inflamação autoimune, os cristais, a infecção, o que está em torno da articulação e o sistêmico. Cada grupo tem uma assinatura própria de dor, ritmo e acometimento. A lista a seguir mostra como o raciocínio se monta e por que duas dores “nas juntas” pedem condutas opostas.

Degenerativa: o desgaste mecânico

Inflamatória autoimune: a sinovite

Por cristais: a crise aguda

Infecciosa e pós-infecciosa

Periarticular: o que simula dor “na junta”

Sistêmica e endócrina

Como diferenciar pelo padrão

Com a lista de causas em mãos, o que separa um quadro do outro são quatro eixos: uma ou várias articulações (mono x poli), mecânica ou inflamatória, aguda ou crônica e o padrão de acometimento (simétrico, assimétrico, migratório). A tabela liga cada grupo ao seu comportamento típico e ao que ele costuma exigir.

Quatro perguntas resolvem a maior parte da dúvida. Quantas juntas: uma única e quente aguda puxa para gota e séptica; cinco ou mais e simétricas, para a reumatoide. O relógio da manhã: rigidez que passa de meia hora favorece o inflamatório; curta, o mecânico. O tempo: dias separam o agudo (cristais, infecção) do crônico (artrose, autoimune). Fora das juntas: febre, lesão de pele, perda de peso e olho vermelho tiram a dor do terreno benigno e apontam doença sistêmica. E vale o teste de bancada: uma junta isolada, quente e com febre não é caso de exame e observação, é pronto-socorro no mesmo dia.

Sinais de alerta: quando não esperar

A maioria das dores articulares é benigna ou tratável de forma programada, mas alguns cenários mudam a urgência. O mais importante é a articulação quente com febre.

A artrite séptica merece destaque porque o tempo importa: quanto antes a articulação infectada é drenada e tratada, menor o risco de dano permanente. Por isso, diante de uma única articulação quente e febre, o caminho é o pronto-atendimento, não a observação em casa. As demais bandeiras apontam para causas sistêmicas que precisam de investigação dirigida, e não de analgésico isolado.

Como a dor nas articulações é avaliada

A avaliação parte da mesma lógica do início deste guia e quase sempre define o caminho antes de qualquer exame. As três perguntas-chave são: a dor é mecânica ou inflamatória, quantas articulações estão envolvidas e há sinais fora das articulações?

1. História dirigida

   Tipo de dor, duração da rigidez matinal, número e localização das articulações, relação com infecções recentes, histórico familiar e sintomas pelo corpo.

2. Exame das articulações

   Busca de inchaço, calor, vermelhidão e derrame articular, amplitude de movimento e dor à palpação, comparando os dois lados.

3. Avaliação sistêmica

   Pele, mucosas, olhos e sinais gerais, que ajudam a identificar doenças autoimunes e espondiloartrites.

4. Exames quando indicados

   Provas inflamatórias, fator reumatoide e anti-CCP, ácido úrico, análise do líquido articular e imagem são pedidos de forma seletiva, conforme a hipótese, e não em bloco.

Vale uma ressalva sobre imagem. Alterações degenerativas em radiografias e ressonâncias são muito comuns com a idade e nem sempre explicam a dor. Pedir imagem cedo demais, sem uma pergunta clínica clara, costuma revelar achados próprios da idade e gerar preocupação e procedimentos desnecessários. O exame é solicitado quando muda a conduta, por exemplo diante de suspeita de artrite inflamatória, de dor que não responde ou de bandeiras de alerta.

Quando o padrão é claramente inflamatório, poliarticular ou acompanhado de sintomas sistêmicos, a avaliação reumatológica é a prioridade. O papel do médico da dor, nesse cenário, é reconhecer o padrão, orientar e encaminhar, e cuidar em paralelo do componente musculoesquelético e da dor que limita a função.

O tratamento depende da causa

Não existe um tratamento único para a dor nas articulações, porque a origem é que define a conduta. O princípio que organiza tudo é simples: trata-se a causa, não o sintoma. Quando o padrão é inflamatório, por cristais, infeccioso ou sistêmico, a prioridade é o tratamento de base com o especialista, e nenhuma técnica de dor o substitui. Quando há um componente mecânico e musculoesquelético, que é o terreno da clínica, soma-se um plano multimodal, não cirúrgico e individualizado, com a reabilitação ativa como eixo.

Na causa musculoesquelética (artrose, bursite, tendinopatia, dor miofascial), que responde pela maioria dos casos, o eixo é a reabilitação com cinesioterapia e fortalecimento dirigido, conduzida individualmente, com um paciente por sala. O exercício é a intervenção de primeira linha das diretrizes de osteoartrose, com benefício sobre dor e função comparável ao dos anti-inflamatórios e sem o perfil de risco deles: na artrose de joelho prioriza-se o quadríceps e a musculatura do quadril para controlar o valgo dinâmico e descarregar a articulação; nas tendinopatias, o trabalho de carga progressiva (isométricos na fase irritável, depois excêntricos e resistência pesada e lenta) remodela o tendão. RPG e Pilates clínico entram como formas estruturadas de exercício terapêutico, conforme o componente postural e de controle motor, sem superioridade demonstrada sobre a cinesioterapia.

A melhora costuma aparecer ao longo de 6 a 12 semanas e se sustenta enquanto o estímulo é mantido. Abandonar o repouso prolongado é parte do tratamento: poupar a articulação enfraquece o músculo que a protege e perpetua a dor.

Fisioterapia e técnicas em clínica para o componente miofascial

Parte do que o paciente chama de “dor na junta” tem origem fora da articulação, na musculatura periarticular que entra em sobrecarga quando a articulação dói: o joelho com artrose vem com pontos-gatilho no vasto medial e nos isquiotibiais, o ombro no infraespinhal e no supraespinhal. Para esse componente, somam-se o agulhamento seco e a infiltração de ponto-gatilho, em que a agulha busca a banda tensa e provoca a resposta de contração local que reduz a hiperatividade da placa motora, e a acupuntura médica, que modula a dor por vias segmentares e inibitórias descendentes, especialmente útil no idoso que tolera mal anti-inflamatórios. Para a tendinopatia e a bursite que acompanham muitas dores articulares, as ondas de choque estimulam a remodelação do tendão, em geral em 3 a 5 sessões. Esses recursos potencializam a reabilitação ativa, não a substituem.

Em casos selecionados de artrose e bursite, a infiltração intra ou peri-articular, por vezes guiada por ultrassom, abre uma janela para avançar o exercício: o corticoide controla a inflamação local e o ácido hialurônico (viscossuplementação) melhora a viscoelasticidade do líquido articular, com benefício de semanas a meses, mais consistente no joelho. O corticoide intra-articular deve ser usado com parcimônia, e há contraindicação diante de suspeita de infecção. A infiltração é parte de um plano, não um substituto da reabilitação.

Nas causas inflamatória, por cristais e infecciosa, o tratamento de base é específico e muda o prognóstico: na artrite reumatoide e na psoriásica, os fármacos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs, como metotrexato), biológicos e pequenas moléculas conduzidos pelo reumatologista; na gota, o controle do ácido úrico (alopurinol) com meta de uricemia, além da colchicina na crise; na artrite séptica, drenagem e antibiótico em ambiente hospitalar, com urgência. Aqui o papel da clínica é reconhecer o padrão, encaminhar e cuidar em paralelo do componente musculoesquelético. A medicação para a dor mecânica é adjuvante e tem prazo: anti-inflamatórios na menor dose eficaz pelo menor tempo (cautela renal, cardiovascular e gástrica, sobretudo no idoso), anti-inflamatório tópico como primeira escolha na artrose de joelho e de mãos, e, na dor crônica com sensibilização central, duloxetina ou tricíclicos em dose baixa. Para aprofundar, veja o guia de remédios para dor.

Quanto à cirurgia, ela é a exceção, não a regra, e é conduzida fora desta clínica pelo ortopedista: entra na artrose avançada e incapacitante que esgotou o tratamento conservador (artroplastia) e nas emergências como a artrite séptica e a fratura. Bursite, tendinopatia e dor miofascial praticamente não têm indicação cirúrgica, e em lesões degenerativas a artroscopia não costuma superar um programa estruturado de exercício. Medimos a dor ao subir escada, os graus de flexão, a distância caminhada sem parar. Quando elas não andam no prazo, o que se revisa primeiro é o diagnóstico, porque uma artrose que não cede ao exercício pode esconder um componente inflamatório que precisa de reumatologia, não de mais sessões da mesma técnica.

A clínica

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC. É também listada pelo CMBA, Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura.

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Perguntas frequentes