Dor nos adutores: virilha, pubalgia e pontos-gatilho

Onde nasce a dor: adutores, virilha e o padrão referido

Antes de tratar, é preciso situar a anatomia. Os adutores não são um único músculo, e sim um grupo na face interna da coxa que se origina no osso púbico e desce até o fêmur. São cinco: o adutor longo, o adutor curto, o adutor magno, o grácil e o pectíneo. É essa origem comum perto do púbis que faz a sobrecarga deles ser sentida na virilha, e que aproxima a dor muscular da dor púbica.

A função do grupo é aduzir o quadril, ou seja, aproximar a coxa da linha média, e ajudar a estabilizar a pelve durante a marcha, a corrida, a desaceleração e o apoio em uma perna só. Em esportes com aceleração lateral, chute e cortes, os adutores trabalham desacelerando a abertura da perna, um gesto de freio que os expõe a sobrecarga. O adutor longo, por ter uma origem tendínea estreita perto do púbis, é o mais envolvido na dor de virilha relacionada ao esporte; o pectíneo, mais alto e medial, fica tão perto do flexor do quadril que confunde dor de adutor com dor de iliopsoas.

Quando um desses músculos passa da sua tolerância, entra num ciclo de dor-espasmo-dor e surgem pontos-gatilho miofasciais: faixas de fibras contraídas, dolorosas à palpação, que produzem dor local e, de forma característica, dor referida a distância. Nos adutores, o padrão referido costuma ocupar a virilha e a face interna da coxa, descendo em direção ao joelho medial e subindo na direção do púbis. Por isso a dor referida do adutor longo e do pectíneo imita tão bem uma dor de quadril ou uma pubalgia, e por isso a queixa quase nunca se resume ao ponto exato que o paciente aponta.

A boa notícia é que dor muscular não é dano estrutural. Um adutor cheio de pontos-gatilho dói, limita o chute e perde força de adução, mas responde bem a tratamento conservador quando a sobrecarga que o alimenta é abordada junto. A pergunta clínica que organiza tudo vai além do “onde dói”: importa se a contração resistida, o alongamento e a palpação da origem reproduzem a dor habitual do paciente. O músculo pode ser a fonte principal, o compensador de outro problema ou a consequência de uma irritação púbica, articular ou nervosa.

Distensão, tendinopatia e dor miofascial: não é tudo a mesma coisa

A mesma região pode doer por mecanismos diferentes, e separá-los evita alongar uma lesão aguda ou insistir em liberação quando o problema é carga e força. A distensão dos adutores é uma lesão muscular ou musculotendínea aguda, comum após abertura forçada da perna, chute, escorregão ou arrancada; aparece como dor súbita, em fisgada, às vezes com estalo, e nas lesões maiores há perda de força e hematoma. A tendinopatia dos adutores instala-se aos poucos, por excesso de carga e retorno rápido ao esporte; dói perto do púbis, melhora um pouco com o aquecimento e volta com o treino.

A dor miofascial é a dos pontos-gatilho: banda tensa que, à pressão, reproduz a dor habitual e responde a técnicas que reduzem a proteção muscular. As três coexistem com frequência.

O traço mais confundente é a dor referida. Como o grupo se origina perto do púbis e os pontos-gatilho projetam dor a distância, a queixa pode parecer vir da articulação do quadril, do osso púbico ou do canal inguinal quando a origem está na musculatura adutora. Por isso o exame não se limita ao ponto que dói: testa a força de adução, o alongamento, a palpação da origem do adutor longo, a mobilidade do quadril, a região púbica e inguinal e, quando há irradiação ou formigamento, a coluna lombar e os nervos.

O que diferencia de pubalgia, problema do quadril e hérnia inguinal

Dor na virilha é um cruzamento de caminhos. Vários quadros dividem esse endereço e se confundem o tempo todo, e na prática coexistem: a dor miofascial do adutor costuma acompanhar uma tendinopatia ou uma sobrecarga púbica, somando-se a elas. A pubalgia atlética, em particular, descreve a dor de carga na sínfise púbica, na parede abdominal e nos adutores, e muitos pacientes rotulados de “pubalgia” têm contribuição clara do adutor, embora nem toda dor de adutor seja pubalgia.

A distinção que mais muda a conduta separa a dor muscular, reproduzida pela palpação e pela contração resistida, das causas que exigem investigação própria. A tabela reúne as pistas que mais ajudam.

Note que os quadros não são excludentes. O mais comum, no consultório, é a sobreposição: um adutor sobrecarregado por treino e baixa força, que dispara pontos-gatilho, irrita a própria origem no púbis e ainda convive com algum grau de impacto femoroacetabular. Isso muda a estratégia: em vez de caçar um único culpado na imagem, trata-se cada componente que o exame identifica.

Há ainda um conjunto de sinais que não devem ser tratados como simples dor muscular: dor testicular, sintomas urinários, sangue na urina, febre, dor abdominal ou pélvica nova e dor noturna progressiva pedem investigação de causas urológicas, ginecológicas ou sistêmicas. Quando a suspeita é de origem no músculo da face interna da coxa de outro segmento, vale o paralelo com a dor dos flexores e extensores; quando a dor profunda da nádega entra no diferencial, a página sobre síndrome do piriforme ajuda a organizar o raciocínio.

Como se faz o diagnóstico: exame e quando pedir imagem

O diagnóstico da dor miofascial e da maioria das dores de adutor é clínico, feito com as mãos e com testes de função, não com a ressonância. O exame busca alguns elementos no músculo doloroso: uma banda tensa palpável na face interna da coxa; um ponto de dor exuberante sobre essa banda; a reprodução da dor habitual do paciente quando se pressiona esse ponto, o critério mais valioso; e a dor à adução resistida. Soma-se o teste de squeeze, apertar uma bola ou o punho do examinador entre os joelhos em diferentes ângulos de quadril, que sobrecarrega os adutores e o púbis; o alongamento, para ver se a abertura da perna reproduz a queixa; e a palpação dirigida da origem do adutor longo no púbis.

A separação das causas vizinhas é deliberada: testamos a mobilidade e a rotação do quadril, palpamos a sínfise púbica e a parede abdominal, procuramos abaulamento ou dor inguinal ao esforço e, quando há irradiação, avaliamos a coluna lombar e os nervos. A imagem tem papel coadjuvante. Ultrassonografia e ressonância servem para investigar ruptura muscular, tendinopatia, alteração da sínfise púbica, lesão do quadril ou hérnia quando há suspeita, mas não enxergam o ponto-gatilho, que é um fenômeno funcional do músculo. O exame de imagem deve responder a uma pergunta clínica: se não muda a conduta, o foco continua sendo a função, a força e a tolerância à carga.

Tratamento: do fortalecimento dos adutores ao agulhamento seco

O tratamento da dor nos adutores é não-cirúrgico, multimodal e individualizado. O objetivo é reduzir a irritação, desativar os pontos-gatilho, devolver força e controle ao quadril e à pelve e corrigir o que sobrecarrega o músculo, com a reabilitação ativa como base e as demais técnicas somando-se a ela conforme a apresentação e a resposta. Quando há tendinopatia ou sobrecarga púbica associadas, esses geradores entram no mesmo plano. O retorno ao esporte é decidido por critérios de dor e força, não por calendário.

Reabilitação e fortalecimento dos adutores: a base que sustenta o resultado

Aliviar o ponto-gatilho ajuda, mas é a reabilitação que evita que ele volte, porque a baixa força e a má distribuição de carga são o motor de quase todos esses quadros. O programa é individualizado, em geral um a um.

O que é

Fortalecimento progressivo dos adutores como espinha dorsal do plano, somado ao controle de pelve e de quadril e à mobilidade.

Como progride

Começa com isométricos toleráveis (apertar uma bola entre os joelhos) e avança para concêntricos e excêntricos, com destaque para variações do Copenhagen adaptado, que treina a força excêntrica de adução.

Evidência

Forte Boa base na prevenção e no manejo da dor de virilha em atletas; o exercício é a intervenção não farmacológica mais bem sustentada.

O que esperar

Resposta ao longo de semanas; o critério prático é a dor no dia seguinte: se piorou, recua-se a carga. O programa é mantido depois do alívio para reduzir recaídas, sobretudo em quem corre e muda de direção. O Pilates orientado pode ser um bom veículo desse trabalho.

Limitações

O resultado depende de continuidade; o problema raramente é um músculo “encurtado” que precisa de mais alongamento, e insistir em esticar uma musculatura já sobrecarregada tende a frustrar.

Agulhamento seco e infiltração de ponto-gatilho

São as ferramentas mais diretas contra o ponto-gatilho, sempre acopladas à reabilitação que evita a recaída.

O que é

No agulhamento seco (dry needling), com a banda tensa do adutor longo ou do pectíneo presa entre os dedos (palpação em pinça), uma agulha fina é avançada até o nódulo doloroso, sem injetar nenhuma substância. Na infiltração, injeta-se anestésico local (ou soro fisiológico).

Mecanismo

O sinal de acerto é a resposta de contração local, um repuxão involuntário que dispara a dor referida (descendo a face interna da coxa ou subindo ao púbis) e em seguida afrouxa a banda; caem a atividade elétrica espontânea da placa motora e as substâncias álgicas, com analgesia local e segmentar.

Evidência

Moderada Ensaio duplo-cego e controlado por sham da nossa equipe (Grupo de Dor do HC-FMUSP) mostrou analgesia mantida por sete dias — feito na dor de ombro, não nos adutores; sustenta o mecanismo, que se transfere por ser a dor adutora miofascial pela mesma lógica. Pai MYB e cols., Pain Reports, 2021.

O que esperar

Muitos saem da maca já apertando as pernas com menos dor, mas é frequente a face interna da coxa ficar dolorida e “pesada” por um a dois dias antes de o alívio se firmar. A virilha em geral pede mais de uma sessão do que um trapézio isolado. As páginas de dry needling e de infiltração de ponto-gatilho detalham indicações e riscos.

Cuidado anatômico

O feixe vásculo-nervoso femoral e os ramos do nervo obturatório correm perto da musculatura adutora; a profundidade e a direção da agulha são guiadas pela palpação e, no ponto alto e medial, pelo ultrassom, com o quadril em leve rotação externa para abrir o plano e afastar os vasos.

Limitações

São abertura de janela, não o tratamento que resolve: sem o fortalecimento na sequência, o ponto-gatilho tende a voltar. Efeitos adversos são pequenos (desconforto local, equimose), com atenção redobrada à equimose em quem usa anticoagulante, justo porque a região é vascularizada.

Acupuntura médica, eletroacupuntura, ondas de choque e laser

A acupuntura médica modula a dor por mecanismos neurofisiológicos: ação segmentar no corno dorsal da medula (teoria da comporta), ativação das vias inibitórias descendentes e liberação de opioides endógenos. Na eletroacupuntura, uma corrente de baixa frequência conectada às agulhas tende a recrutar mais esses sistemas. Na dor de virilha persistente é uma camada útil de neuromodulação, especialmente quando há dor difusa, sono ruim ou quando se quer reduzir medicação no começo; pode-se trabalhar pontos locais sobre os adutores e pontos a distância no mesmo segmento da pelve e do quadril, em paralelo à reabilitação. Aqui a acupuntura é praticada por médicos com formação na área.

Quando o exame e a imagem mostram tendinopatia do adutor na origem púbica junto da dor miofascial, dois recursos somam-se ao plano: as ondas de choque extracorpóreas, que estimulam a regeneração do tendão por mecanotransdução e neovascularização, em ciclos de cerca de 3 a 5 sessões semanais, e o laser de alta intensidade, que atua por fotobiomodulação com efeito analgésico e anti-inflamatório em profundidade. São complementos do componente tendíneo; não desativam o ponto-gatilho por si sós, nem substituem o fortalecimento e o controle de carga.

Medicação e toxina botulínica

A medicação alivia e abre espaço para a reabilitação, mas não substitui a base ativa — o detalhamento das classes está na seção de tratamento medicamentoso. A toxina botulínica tipo A fica reservada a quadros que não respondem ao tratamento bem conduzido, sobretudo quando há forte componente de espasmo do adutor mantendo a dor: injetada em pontos selecionados, bloqueia a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular e reduz a liberação periférica de neuropeptídeos nociceptivos (CGRP, substância P). Não é primeira linha e a evidência nessa indicação é limitada; o efeito começa em 2 a 4 semanas e dura cerca de três a quatro meses, sempre dentro de um plano que mantém a reabilitação e com escolha de produto e doses pelo médico.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

As técnicas de agulha desativam o ponto-gatilho do adutor e abrem a janela de alívio; é a reabilitação ativa que mantém essa janela aberta, porque a baixa força de adução, o desequilíbrio entre adutores e abdutores e o mau controle de pelve são o motor de quase todos esses quadros. RPG, Pilates clínico, cinesioterapia e terapia manual não competem com o agulhamento seco nem com o controle de carga: dão a eles força excêntrica, controle motor e progressão segura de volta ao esporte. São abordagens conduzidas dentro da clínica, sempre individuais, um paciente por sala.

O alvo funcional é comum a todas: corrigir o que sobrecarrega a face interna da coxa e a origem púbica do adutor. Isso significa devolver força excêntrica de adução, equilibrar a relação entre adutores e abdutores do quadril (uma razão adutor/abdutor baixa é fator de risco descrito para dor de virilha no esporte), treinar o controle de pelve no apoio em uma perna e na desaceleração, e ganhar mobilidade de quadril. O fortalecimento progressivo dos adutores, detalhado na seção de tratamento como base do plano, é o eixo ao redor do qual essas abordagens se organizam; aqui o foco recai sobre o controle motor e o gesto esportivo.

O fio condutor é claro: na dor do adutor, o movimento supervisionado e graduado é tratamento, e a melhor reabilitação é a que o paciente consegue manter. A escolha entre RPG, Pilates ou cinesioterapia depende do perfil, da preferência e da tolerância de cada pessoa, e com frequência se combinam ao longo do tempo, sempre com o exercício excêntrico de adução como espinha dorsal.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

Na imensa maioria dos casos a dor do adutor é manejada de forma conservadora, e a cirurgia é exceção, reservada a quadros bem selecionados que falharam ao tratamento ativo bem conduzido. Em situações específicas, parte do cuidado é conduzida por outros especialistas fora da nossa clínica.

O cuidado decisivo, antes de cogitar qualquer cirurgia, é diferenciar a dor adutora de outras causas de dor inguinal que têm caminhos de tratamento próprios. Confundir esses quadros com dor de adutor leva a tratar a coisa errada; por isso o exame separa adutor, púbis, quadril e canal inguinal antes de qualquer encaminhamento. Estas opções não são realizadas em nossa clínica.

Na dor adutora comum de fundo miofascial ou de sobrecarga, não há indicação para procedimentos invasivos com promessa de cura nem para cirurgia da dor muscular em si. A literatura não os sustenta e expõem o paciente a risco sem benefício. O caminho que muda o curso do quadro continua sendo o tratamento dirigido ao ponto-gatilho somado ao fortalecimento excêntrico dos adutores e ao controle da carga, com o encaminhamento a outros especialistas reservado para confirmar diagnósticos e tratar uma causa estrutural de base, como hérnia, problema do quadril ou tendinopatia refratária, quando ela de fato existe.

Tratamento medicamentoso

Na dor dos adutores, o papel da medicação é limitado e adjuvante: o tratamento é sobretudo de exercício e controle de carga. Os remédios servem para abrir uma janela de alívio que permita avançar a reabilitação e o fortalecimento excêntrico, e nunca substituem o exercício nem a correção da sobrecarga. São usados por períodos definidos, em dose individualizada, e a escolha depende da fase e do perfil de cada pessoa.

Para entender o papel de cada classe, há o guia de remédios para dor.

Sinais de alerta

A dor dos adutores é benigna na imensa maioria das vezes. Ainda assim, alguns sinais indicam que a avaliação não deve esperar, porque apontam para causas que mudam a conduta. Procure atendimento sem demora se notar qualquer um destes:

Cada item aponta para uma hipótese que sai do terreno muscular: o estalo com hematoma pede avaliação de lesão grave; o abaulamento que piora ao esforço sugere hérnia; sintomas urinários, testiculares ou pélvicos novos levam a investigação fora da dor musculoesquelética; febre e perda de peso pedem investigação sistêmica. Na ausência desses sinais, a dor do adutor de fundo miofascial ou de sobrecarga costuma responder bem ao tratamento conservador ao longo de algumas semanas.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes