Cirurgia de hérnia de disco: tipos, indicações e recuperação

A maioria das hérnias não precisa de cirurgia

A história natural da hérnia de disco é favorável. A maioria das pessoas melhora sem operar, com o tempo e um tratamento conservador bem feito. A dor que desce pela perna tende a ceder, e o próprio organismo costuma reabsorver o fragmento herniado.

Isso não é otimismo: é o que os estudos de seguimento por ressonância mostram, e o dado contraria a intuição. Quanto maior e mais “solto” o fragmento, maior a chance de ele desaparecer sozinho. As taxas de regressão espontânea variam conforme a morfologia: cerca de 13% nos abaulamentos (bulging), em torno de 41% nas protrusões, aproximadamente 70% nas extrusões e por volta de 96% nos fragmentos sequestrados (o pedaço que se desprendeu do disco e migrou para o canal). O tempo médio até a reabsorção gira em torno de nove meses, e tende a ser mais rápido justamente nas hérnias grandes.

O mecanismo explica o paradoxo. O fragmento que rompe o ânulo fibroso e o ligamento longitudinal posterior e entra em contato com o espaço epidural é reconhecido como material “estranho”: desencadeia uma cascata inflamatória, com infiltração de macrófagos, neovascularização e digestão enzimática do núcleo pulposo por metaloproteinases de matriz. É essa mesma inflamação, mais do que a compressão mecânica isolada, que gera boa parte da dor radicular, e é ela que, ao agir sobre o fragmento exposto, o reabsorve.

Quanto mais exposto o fragmento (extruso, sequestrado), mais intensa a reação e mais provável a regressão. Por isso a paciência orientada, e não a pressa cirúrgica, costuma ser a melhor conduta na hérnia sem sinais de alarme.

Outro ponto que precisa ficar claro logo de início: imagem e sintoma caminham separados com mais frequência do que se imagina. Protrusões e hérnias aparecem na ressonância de boa parte das pessoas assintomáticas, e a prevalência sobe com a idade. A decisão de operar, portanto, nunca nasce de um laudo isolado: nasce da combinação entre o que a imagem mostra, o que o exame neurológico encontra e como o quadro evolui ao longo do tratamento.

Em resumo, opera-se o paciente, não a ressonância. Para entender o quadro por inteiro, do mecanismo aos sintomas, veja a página sobre hérnia de disco: o que é, causas, sintomas e tratamentos.

A cirurgia da hérnia, quando indicada, resolve sobretudo um problema específico: a dor que irradia para o membro pela compressão e inflamação da raiz. Ela não conserta a degeneração do disco ao redor, não devolve a coluna ao estado de vinte anos atrás e não substitui o trabalho de reabilitação.

Quando operar e quando não operar

Se a maioria não precisa de cirurgia, quem precisa? A indicação cirúrgica se concentra em três cenários bem definidos. Fora deles, a regra é tratar primeiro. A tabela abaixo resume a lógica que orienta a decisão, separando o que pede cirurgia do que pede paciência.

Repare na lógica das linhas. As duas primeiras são situações em que o tempo importa: a cauda equina como verdadeira emergência e o déficit motor progressivo como urgência. A terceira é a indicação eletiva mais comum: a dor radicular que persiste apesar de um tratamento conservador conduzido com seriedade. As três últimas são justamente os cenários em que operar não costuma trazer benefício e pode expor a pessoa a um risco evitável, com destaque para a dor axial pura, que responde mal à descompressão.

Vale precisar o que significa “dor radicular”, porque é ela que define o alvo da cirurgia. É a dor que segue o trajeto de uma raiz nervosa específica, com mapa previsível. A hérnia paramediana (a mais comum) costuma comprimir a raiz que desce no recesso lateral: na L4-L5 atinge a raiz de L5 (dor pela face lateral da perna até o dorso do pé e o hálux, fraqueza para levantar o pé e o dedão, o “pé caído”); na L5-S1 atinge a raiz de S1 (dor pela panturrilha até a planta e o quinto dedo, fraqueza para ficar na ponta do pé, reflexo aquileu diminuído).

Já a hérnia foraminal, mais lateral, pode pegar a raiz que sai naquele nível (L4 na L4-L5, com dor anterior na coxa e reflexo patelar reduzido). O exame que reproduz a dor da perna ao elevar a perna estendida (Lasègue, com sua versão cruzada quando a hérnia é volumosa) ajuda a confirmar que a dor é radicular, e não apenas lombar.

A indicação eletiva, a da dor radicular refratária, tem uma nuance importante. Quando a cirurgia é indicada nesse cenário, ensaios clínicos randomizados mostram que ela acelera o alívio da dor da perna: aos seis meses, a dor radicular tende a ser menor no grupo operado (em um ensaio de referência, em torno de 2,8 contra 5,2 em uma escala de 0 a 10). No prazo mais longo, porém, parte dos estudos aponta que operados e não operados acabam em situação parecida, porque muitos do grupo conservador também melhoram com o tempo.

É por isso que a decisão é compartilhada: pesa-se quanto a dor incomoda, há quanto tempo dura e o quanto a pessoa prefere abreviar esse tempo aceitando os riscos do procedimento. Não existe número mágico de semanas; existe o conjunto da história, do exame e da preferência informada.

Sinais de alerta que mudam a conduta

A grande maioria das hérnias é tratada com calma, ao longo de semanas, sem pressa cirúrgica. Existem, porém, sinais que tiram a decisão do campo eletivo e a tornam urgente ou de emergência. Eles precisam ser reconhecidos por qualquer pessoa com hérnia de disco, porque o tempo de atendimento muda o desfecho.

A combinação de retenção ou incontinência urinária com dormência em sela e déficit bilateral é o quadro clássico da síndrome da cauda equina, causada pela compressão das raízes sacrais (S2 a S4) por uma hérnia central volumosa. É uma emergência cirúrgica, e o relógio conta: a descompressão nas primeiras 48 horas reduz de forma relevante a chance de disfunção urinária permanente (na literatura, disfunção persistente em torno de 25% quando se opera cedo, contra cerca de 50% quando há atraso). Não é caso de esperar a próxima consulta, e sim de ir ao pronto-socorro. O déficit motor que progride pede avaliação imediata pelo mesmo motivo: a raiz comprimida por tempo prolongado sofre dano axonal que pode não se recuperar.

Febre, emagrecimento ou história de câncer apontam para causas que não são a hérnia comum (espondilodiscite, fratura, tumor) e exigem investigação específica. Fora desses cenários, a regra continua sendo tratar primeiro e operar só com indicação clara.

As técnicas cirúrgicas, a fundo

Definida a indicação, existe mais de uma forma de operar. De saída, um conceito que organiza tudo: as cirurgias para hérnia se dividem entre as que apenas descomprimem a raiz (retirando o fragmento ou abrindo espaço, preservando a anatomia que sustenta a coluna) e as que, além disso, fixam o segmento (artrodese, com perda do movimento naquele nível). A imensa maioria das hérnias que de fato chega à cirurgia precisa apenas de descompressão. A tabela situa as técnicas; em seguida, cada uma é explicada a fundo, com mecanismo, evidência, o que esperar, indicações e limitações.

Microdiscectomia

• O que é: a remoção do fragmento herniado por uma incisão pequena (em torno de 2 a 4 cm), com o auxílio do microscópio cirúrgico. É a operação de referência, padrão-ouro, para a hérnia lombar com dor radicular.
• Como descomprime: por um afastamento limitado da musculatura paravertebral, o cirurgião faz uma laminotomia (abre uma pequena janela na borda da lâmina), retira parte do ligamento amarelo, afasta com delicadeza a raiz e o saco dural e remove o fragmento que ocupa o recesso lateral ou o espaço epidural. O alívio vem de tirar a compressão e a inflamação de cima da raiz; preserva-se ao máximo a faceta articular, para não desestabilizar o segmento.
• Evidência: é a técnica com a maior e mais antiga base de evidência, e serve de parâmetro para comparar as demais. Ensaios randomizados (a exemplo do estudo de Weinstein e do braço cirúrgico do SPORT) mostram alívio mais rápido da dor radicular frente ao tratamento conservador, com melhora clinicamente relevante da dor e da função na perna em torno de 75 a 90% dos casos selecionados.
• O que esperar: internação curta, com frequência de um dia; alívio da dor da perna que costuma aparecer cedo, ainda nas primeiras semanas; retorno gradual às atividades ao longo de semanas, com reabilitação ativa depois.
• Indicações: hérnia com dor radicular bem correlacionada à raiz comprimida (L5 ou S1 na maioria), refratária ao tratamento conservador, ou com déficit motor relevante. É também a via usual diante da cauda equina, quando uma descompressão ampla é necessária.
• Limitações: não trata a dor axial nem a degeneração do disco; o disco operado pode reherniar (recidiva em torno de 5 a 15%); como toda cirurgia, tem riscos (durotomia, lesão de raiz, infecção), detalhados adiante.

Discectomia endoscópica minimamente invasiva

• O que é: a via mais minimamente invasiva. O acesso se dá por uma cânula muito fina, com um endoscópio e instrumentos passando por um único portal de poucos milímetros; a imagem ampliada aparece em um monitor. As rotas mais usadas são a transforaminal (por fora, através do forame) e a interlaminar.
• Como descomprime: o objetivo é o mesmo da microdiscectomia, remover o fragmento que comprime a raiz, mas com agressão ainda menor às partes moles. Por dispensar boa parte do afastamento muscular, tende a poupar a musculatura paravertebral e a acelerar a recuperação inicial em casos selecionados.
• Evidência: em mãos experientes e em casos bem selecionados, alcança alívio da dor radicular comparável ao da microdiscectomia, com menos lesão de tecidos. A curva de aprendizado é íngreme: o resultado depende muito da experiência específica do cirurgião com a técnica.
• O que esperar: internação curta e retomada inicial das atividades por vezes mais rápida; o ganho costuma estar nas primeiras semanas, e tende a se igualar ao da microdiscectomia no médio prazo.
• Indicações: hérnias em localizações que a rota endoscópica alcança bem (muitas paramedianas e foraminais), conforme o nível, o tamanho e a migração do fragmento. Um ponto que surpreende: a via por vídeo não muda quem precisa operar; as indicações são as mesmas das demais técnicas.
• Limitações: nem toda hérnia é abordável por essa via (fragmentos muito migrados, calcificados ou com estenose óssea associada podem pedir técnica aberta); a disponibilidade depende de equipe treinada. O detalhamento de como funciona está na página dedicada à cirurgia de hérnia de disco por vídeo.

Laminectomia e laminotomia para descompressão

• O que é: em vez de mirar apenas o fragmento, essas técnicas removem parte do arco vertebral. A laminotomia abre uma janela na lâmina; a laminectomia retira a lâmina de forma mais ampla, junto com o ligamento amarelo espessado.
• Como descomprime: ampliam o espaço disponível para as estruturas nervosas no canal e no recesso lateral. Entram sobretudo quando, além da hérnia, há um estreitamento do canal (estenose) que contribui para a compressão das raízes.
• Evidência: consolidadas para a estenose lombar sintomática; na hérnia, são usadas como complemento da discectomia quando o componente de estenose é relevante, não como tratamento isolado do fragmento.
• O que esperar: próximo do que se espera de uma descompressão; o alcance e o tempo de recuperação dependem de quanto osso e ligamento precisaram ser removidos.
• Indicações: hérnia somada à estenose de canal ou de recesso lateral; quadros em que a raiz está comprimida por mais de uma estrutura.
• Limitações: remover osso e faceta em excesso pode desestabilizar o segmento; quando a descompressão necessária seria muito extensa, a artrodese pode entrar para preservar a estabilidade.

Artrodese e prótese de disco: quando entram

• O que é: a artrodese (fusão) fixa o segmento, fundindo duas vértebras, em geral com parafusos pediculares e um espaçador intersomático; a prótese de disco, em alternativa, substitui o disco preservando algum movimento. São cirurgias maiores que a descompressão simples.
• Como atua: não busca apenas descomprimir, mas dar estabilidade ao segmento ou substituir o disco doente. Por isso muda a biomecânica local de forma permanente.
• Evidência: tem papel definido na instabilidade e na espondilolistese; na hérnia simples não complicada, não é indicada, e adicioná-la sem indicação aumenta o porte e os riscos sem ganho proporcional.
• O que esperar: recuperação mais longa que a da descompressão, porque envolve a consolidação da fusão; o segmento fundido deixa de se mover.
• Indicações: instabilidade do segmento, espondilolistese associada, recidivas múltiplas da hérnia no mesmo nível, degeneração avançada associada, ou casos em que a descompressão necessária removeria tanto osso que o segmento ficaria instável.
• Limitações: perda do movimento no nível fundido e possível sobrecarga do nível adjacente ao longo dos anos (doença do segmento adjacente); a decisão é do cirurgião de coluna, caso a caso, e merece conversa franca sobre prós e contras.

Como a cirurgia é feita, passo a passo

Sem entrar no detalhe técnico que só interessa a quem opera, vale entender o roteiro geral de uma cirurgia de descompressão da hérnia, seja por microdiscectomia, seja endoscópica. Conhecer esse caminho ajuda a ter expectativas realistas sobre o que a cirurgia faz e o que ela não faz.

A cirurgia remove o fragmento que comprime a raiz, e é isso que alivia a dor irradiada. Ela não “regenera” o disco, não desfaz a degeneração ao redor e não dispensa a reabilitação depois. A hérnia operada também pode reherniar no mesmo nível, e o ânulo fibroso não cicatriza como tecido novo.

Desfechos e riscos da cirurgia

Uma decisão informada pesa benefício esperado contra risco. Vale, então, separar o que a cirurgia costuma entregar do que ela não entrega, e quais são as complicações possíveis, com a frequência aproximada que a literatura descreve. O princípio que organiza tudo: a descompressão é boa para a dor radicular (a que desce pela perna) e pouco previsível para a lombalgia axial (a dor nas costas em si).

Quanto aos riscos, são pouco frequentes em mãos experientes, mas reais, e precisam ser nomeados, não escondidos:

• Recidiva da hérnia no mesmo nível, em torno de 5 a 15% (mais alta quando o defeito no ânulo é grande), por vezes exigindo nova cirurgia.
• Durotomia (rasgo acidental da dura-máter) com fístula liquórica, em poucos por cento dos casos; quando reconhecida e reparada na hora, em geral evolui bem.
• Lesão de raiz nervosa, com possível agravo do déficit ou da dor; rara.
• Infecção da ferida ou do espaço discal, e, mais raramente, hematoma com compressão.
• Persistência ou recorrência da dor apesar de cirurgia tecnicamente bem feita, às vezes englobada no termo “síndrome pós-laminectomia”.

Por isso a indicação precisa ser clara: o benefício esperado tem que superar, com folga, esses riscos. A cirurgia costuma aliviar bem a dor da perna, mas não é garantia e não devolve a coluna ao que era antes.

O mito da cirurgia a laser que cura tudo

Poucos temas geram tanta expectativa equivocada quanto a “cirurgia a laser de hérnia de disco”. A expressão costuma sugerir um procedimento mágico, sem corte, sem risco e que resolve qualquer hérnia, e não é assim que funciona.

O laser, quando usado, é uma das ferramentas dentro de certos procedimentos percutâneos de descompressão discal; não é uma cirurgia à parte. A indicação, os riscos e o resultado dependem do quadro e da técnica como um todo, e não do nome do equipamento. Promessas de cura, de “sem risco” ou de desfecho assegurado não têm respaldo: nenhuma cirurgia da hérnia garante o resultado. A escolha da via, por vídeo, microscópica, percutânea ou aberta, é uma decisão técnica do cirurgião conforme o caso, depois de definida a indicação.

Pós-operatório e recuperação

Quem busca “cirurgia de hérnia de disco pós-operatório” ou “recuperação” quer, no fundo, saber o que esperar depois. A resposta varia conforme a técnica e o caso, mas há um roteiro geral. Nas cirurgias de descompressão (microdiscectomia e endoscópica), a alta costuma ser rápida, por vezes no mesmo dia ou no dia seguinte, e o alívio da dor que descia para a perna tende a aparecer cedo. A dor nas costas no local da incisão é esperada nas primeiras semanas e melhora de forma gradual.

Já a artrodese tem recuperação mais longa, porque envolve a consolidação da fusão. A linha do tempo abaixo é uma referência geral para as descompressões; o cirurgião ajusta cada etapa ao caso.

A reabilitação ativa não é um detalhe opcional: é parte do tratamento, e o resultado a longo prazo depende muito desse trabalho e do controle dos fatores que sobrecarregam a coluna. Sinais como febre, secreção na ferida, dor que piora muito ou novo déficit neurológico pedem reavaliação sem demora, porque podem indicar infecção, hematoma ou recidiva.

Tratamento conservador na clínica

Aqui está o coração do que oferecemos. A nossa clínica é de dor: o foco é o tratamento conservador, multimodal e não-cirúrgico, que é o que resolve a maioria das hérnias. Diante de uma hérnia sem sinais de alerta, o caminho começa pela reabilitação ativa e pelas terapias de controle da dor, e o encaminhamento ao cirurgião acontece quando, e se, surge uma indicação real. Essa sequência dá à maioria das pessoas a chance de melhorar sem operar, enquanto o fragmento é reabsorvido e a inflamação cede.

A lógica do plano tem dois eixos: o eixo ativo (exercício e reabilitação, detalhados na seção seguinte), que é a base e sustenta o resultado, e em torno dele as terapias de controle da dor, que abrem janelas de alívio para a reabilitação progredir. Nenhuma isolada costuma bastar e nenhuma substitui o trabalho ativo; somam dentro de um plano individualizado, conduzido um paciente por sala, com reavaliações.

As duas modalidades a seguir são as que mais pesam no controle da dor durante a reabilitação; cada uma vem com o que é, o mecanismo calibrado à evidência, o que esperar e suas limitações.

Acupuntura médica e eletroacupuntura

O que é

Inserção de agulhas finas em acupontos por médico com formação específica; na eletroacupuntura, uma corrente de baixa frequência conecta as agulhas para potencializar o estímulo. Na hérnia, é usada para o componente de dor lombar e miofascial associado e para reduzir a necessidade de medicação durante a reabilitação.

Mecanismo

Modulação segmentar da dor no corno dorsal da medula (teoria da comporta), ativação de vias inibitórias descendentes (substância cinzenta periaquedutal e bulbo rostral ventromedial) e liberação de opioides endógenos; a baixa frequência tende a recrutar mais esses sistemas opioides. A indicação aqui é a da acupuntura médica baseada em neuroanatomia.

Evidência

Moderada para dor lombar crônica e para a ciática por hérnia, com recomendação de diretrizes em contextos selecionados; a magnitude do efeito é modesta e varia entre pessoas. É particularmente útil quando se busca reduzir o uso de anti-inflamatórios e analgésicos.

O que esperar

Ciclo inicial de 6 a 10 sessões, 1 a 2 vezes por semana, com reavaliação ao final; o alívio costuma ser progressivo e cumulativo, não imediato em uma única sessão.

Indicações

Indicada no componente lombar e miofascial da hérnia.

Limitações

Não trata a compressão radicular mecânica nem substitui a reabilitação ativa. Desconforto ou pequena equimose no local são possíveis e raros; há cautela em uso de anticoagulantes e em gestantes para certos pontos.

Agulhamento seco e infiltração de pontos-gatilho

O que é

No agulhamento seco, uma agulha é inserida diretamente no ponto-gatilho miofascial, sem injeção de substância; na infiltração, injeta-se um anestésico local no ponto resistente.

Mecanismo

A musculatura paravertebral, o quadrado lombar e os glúteos (em especial o piriforme e o glúteo médio) desenvolvem pontos-gatilho que somam dor à hérnia e perpetuam o ciclo dor-espasmo-dor. A agulha provoca a resposta de contração local e reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora, com efeito analgésico local e segmentar; o anestésico, quando usado, interrompe a aferência nociceptiva da banda tensa e relaxa o músculo.

Evidência

Boa para a dor miofascial.

O que esperar

Alívio que pode ser imediato ou aparecer em 24 a 72 horas, com dor leve no local por um a dois dias; costuma ser feito em algumas sessões, combinado com exercício para sustentar o resultado.

Indicações

Indicado no componente miofascial que acompanha a hérnia, não na compressão radicular em si.

Limitações

Dor local transitória e equimose são comuns; há cautela em anticoagulados, e a técnica na musculatura profunda exige domínio anatômico. É adjuvante ao tratamento ativo, não o substitui.

Bloqueios e PENS não substituem o exercício nem a indicação cirúrgica quando ela existe.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

A reabilitação ativa é a coluna vertebral do tratamento conservador da hérnia e a única medida que recupera a função de forma sustentada. Não é um recurso acessório: é a peça que sustenta o resultado depois que a dor cede, e a que mais reduz a chance de recorrência, inclusive depois de uma eventual cirurgia. Estas técnicas são conduzidas na clínica, sempre individualizadas, um paciente por sala, dentro do plano multimodal e com indicação médica.

Duas regras orientam todas elas. A primeira é abandonar o repouso prolongado no leito: ele enfraquece a musculatura paravertebral e abdominal, descondiciona e prolonga a incapacidade — manter-se ativo dentro do conforto acelera a recuperação. A segunda é a progressão graduada por exposição: reintroduzir o movimento que dói de forma controlada e crescente, para dessensibilizar a via dolorosa sem provocar crises. A escolha entre as técnicas e a ordem de introdução dependem da apresentação clínica, das comorbidades e da resposta inicial.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A cirurgia é o tema central desta página e parte legítima do cuidado da hérnia, mas é a exceção, não a regra, e não é realizada em nossa clínica: somos um serviço de dor e reabilitação. As técnicas, os desfechos, os riscos e a recuperação já foram detalhados a fundo nas seções «As técnicas cirúrgicas, a fundo» a «Pós-operatório e recuperação»; este capítulo recapitula a indicação, nomeia os procedimentos e situa as demais opções conduzidas por outros serviços.

Os procedimentos têm nomes e propósitos distintos. A lista abaixo resume as principais opções, quando são consideradas e o que esperar de cada uma; o detalhamento técnico, com mecanismo, evidência e limitações, está na seção «As técnicas cirúrgicas, a fundo».

A microdiscectomia acelera o alívio da dor radicular nos primeiros meses em relação ao tratamento conservador, mas estudos de seguimento mostram que, ao final de um a dois anos, os desfechos de quem opera e de quem segue bem o tratamento conservador tendem a se aproximar nos casos sem indicação urgente. A cirurgia tem riscos próprios, como infecção, fístula liquórica, lesão de raiz, recidiva da hérnia no mesmo nível (em torno de 5 a 15%) e, em uma parcela, persistência da dor mesmo após um procedimento tecnicamente bem-sucedido. Por isso a decisão é compartilhada e individualizada: pesam a intensidade e a duração da dor, o déficit neurológico, a resposta ao que já foi feito e as preferências da pessoa. A cirurgia é uma ferramenta para quem realmente precisa dela, e a reabilitação ativa segue sendo parte do resultado antes e depois de operar.

Além da cirurgia aberta, há recursos conduzidos por outros serviços que podem fazer parte do percurso e também não são realizados aqui. Os procedimentos intervencionistas guiados por imagem de maior complexidade, realizados em ambiente apropriado por equipe de dor intervencionista, e a discussão de terapias para dor crônica persistente, como a neuroestimulação medular em casos muito selecionados e refratários, são exemplos de manejo especializado. Técnicas promovidas como dissolução química do disco têm evidência limitada e indicações restritas, e devem ser avaliadas com critério.

Quando o quadro exige essas opções, o nosso papel é reconhecer o momento, explicar o que cada caminho oferece e encaminhar a um cirurgião de coluna de confiança, mantendo a reabilitação como eixo. Para a abordagem ampla da dor lombar, que muitas vezes acompanha a hérnia, o guia de tratamento da lombalgia detalha o caminho completo.

Tratamento medicamentoso

A medicação tem papel adjuvante e por tempo definido na hérnia de disco: ajuda a controlar a dor para que a reabilitação avance, mas não remove a hérnia, não trata a compressão radicular e não substitui o exercício. A prescrição, a dose e a duração são definidas pelo médico, com atenção às comorbidades, às interações e ao perfil de efeitos adversos.

Nenhuma medicação isolada resolve a hérnia, o uso prolongado sem reavaliação não é desejável, e o melhor resultado vem da combinação criteriosa de controle da dor com reabilitação ativa. O texto dedicado sobre remédios para hérnia de disco detalha as classes e os cuidados.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes