Editorial publicado na Journal of the American Medical Association

Tradução: Dr. Marcus Yu Bin Pai e equipe

Há quase 50 anos, um repórter do New York Times, James Reston, passou por uma apendectomia de emergência enquanto viajava pela China. Sua reportagem subsequente, contando que a acupuntura produzira alívio substancial de seu desconforto pós-operatório, é amplamente creditada como sendo a reportagem que lançou o interesse do Ocidente pela acupuntura, ainda que muitos médicos ocidentais continuassem céticos.

Mesmo assim, tem havido um progresso estável na aplicação dos métodos de medicina baseada em evidência e de neurociência moderna a estas práticas antigas, sugerindo que a acupuntura pode proporcionar benefício terapêutico.

A avaliação envolve pelo menos três perguntas: a acupuntura pode ser estudada com rigor? O que se sabe sobre seus benefícios (e perigos)? O que é conhecido sobre os mecanismos envolvidos?

Neste artigo do JAMA, dois estudos sobre acupuntura empregam abordagens que atendem aos padrões atuais de rigor e evitação de tendenciosidade.

Em um estudo, o Polycystic Ovary Syndrome Acupuncture and Clomiphene Trial (PCOSAct [Estudo sobre clomifeno e acupuntura na síndrome dos ovários policísticos]), Wu et al. relatam um estudo bem delineado envolvendo 1.000 pacientes com síndrome dos ovários policísticos, o qual usou um delineamento fatorial 2×2 para comparar a acupuntura ativa ou a acupuntura controle ao tratamento com clomifeno ou placebo, com 250 mulheres designadas para cada grupo.

A medida de desfecho primária foi o nascimento de bebês vivos. O clomifeno produziu o efeito esperado sobre a fertilidade, porém a acupuntura ativa, em comparação com a acupuntura simulada, não produziu benefícios quando usada isoladamente ou combinada ao clomifeno.

A taxa de nascimento de bebês vivos foi significativamente maior entre as mulheres tratadas com clomifeno do que entre aquelas tratadas com placebo (135 de 471 [28,7%] vs 70 de 455 [15,4%], respectivamente; diferença: 13,3%; IC95% = 8,0-18,5%), contudo não houve diferença significativa entre as mulheres tratadas com acupuntura ativa vs grupo acupuntura controle (100 de 458 [21,8%] vs 105 de 468 [22,4%], respectivamente; diferença: −0,6%; IC95% = −5,9-4,7%).

Eletroacupuntura e incontinência urinária

No outro estudo, Effect of Electroacupuncture on Urinary Leakage Among Women With Stress Urinary Incontinence: A Randomized Clinical Trial, Liu et al. avaliaram o efeito da eletroacupuntura aplicada na região lombossacral em mulheres com incontinência urinária por estresse (n = 252), comparado ao efeito da acupuntura simulada, sem corrente elétrica, usada como controle (n = 252).

Em 6 semanas, a eletroacupuntura mostrou um benefício nítido de diminuição do vazamento de urina, demonstrado pela medida de um pad test de 1 hora (desfecho primário).

Apresentou reduções médias no vazamento de urina após 6 semanas, em relação ao basal, de 9,9 g com eletroacupuntura vs 2,6 g com acupuntura simulada (diferença média = 7,4 g; IC95% = 4,8-10,0), aliadas a uma redução nos relatos diários de episódios de incontinência urinária por estresse.

Grande parte das discussões entre os pesquisadores que estudam acupuntura e seus críticos enfoca a adequação dos grupos usados para comparação. Os dois estudos aqui mencionados usaram um grupo controle de acupuntura simulada cujos participantes pareciam ser efetivamente cegos.

O tratamento simulado foi delineado para proporcionar às pacientes uma experiência que fosse a mais próxima possível da acupuntura “real” (acupuntura verum). Nos estudos sobre acupuntura, as intervenções simuladas incluem o uso de palitos de dente que não penetram a pele, ou a colocação de agulhas em locais considerados inativos ou sem estimulação elétrica.

Por vezes, as intervenções simuladas são chamadas acupuntura mínima, refletindo a perspectiva de que estas intervenções também podem ter atividade—talvez, mais adequadamente rotuladas como placebo ativo—que transmite alguns dos efeitos contextuais e uma contraestimulação irritante contribuindo para os benefícios da acupuntura.

Mesmo assim, a maioria concorda que uma simulação de controle é a abordagem metodológica correta a ser usada ao avaliar evidências de efeitos específicos da acupuntura. Dependendo da pergunta da pesquisa, a comparação com um grupo controle de tratamento usual também pode ser relevante.

Qual é a situação atual no que se refere às evidências de benefícios e perigos derivados da acupuntura? 

A acupuntura é amplamente praticada na Alemanha, largamente administrada por médicos. Uma importante série de estudos sobre acupuntura foi consolidada a pedido das autoridades médicas alemãs, patrocinada pelas companhias de seguro médico da Alemanha, tendo como objetivo, em parte, gerar evidência que pudesse orientar as decisões de reembolso. Para estes estudos, a comparação dos benefícios com o tratamento usual foram de interesse particular.

Os estudos alemães sobre acupuntura levaram a uma decisão que permitia o reembolso do tratamento de acupuntura para lombalgia. As recomendações para consideração da acupuntura como opção terapêutica atualmente são incluídas nas diretrizes de algumas práticas clínicas, mais notavelmente as diretrizes recém-estabelecidas do American College of Physicians para tratamento de lombalgia.

Os benefícios e perigos da acupuntura para algumas indicações específicas são assunto de metanálises e revisões sistemáticas de alta qualidade, incluindo as da Cochrane Collaboration e Acupuncture Trialists’ Collaboration.

Geralmente, o benefício de significado clínico proporcionado pela acupuntura se limita aos resultados subjetivos, em particular as condições associadas à dor, com a magnitude do benefício variando amplamente de acordo com a condição.

Os resultados positivos associados ao alívio da dor são particularmente importantes em um momento em que há uma preocupação enorme com o uso excessivo de opiáceos.

Também foi relatado que a acupuntura melhora a náusea e o vômito associados à quimioterapia, porém as evidências disponíveis não sustentam os benefícios da acupuntura para pacientes que sofreram acidente vascular encefálico, asma, incontinência urinária ou dores no ombro e pescoço.

De modo geral, a acupuntura parece ser segura, partindo-se do princípio que o procedimento seja realizado com agulhas estéreis descartáveis. Um pequeno número de relatos de caso descrevem algumas complicações sérias da acupuntura, entre as quais o pneumotórax. Contudo, os efeitos adversos relatados nas condições de estudos clínicos geralmente são menos significativos, limitados ao desconforto local e contusões ocasionais.

O que se sabe sobre o mecanismo de ação da acupuntura?

A acupuntura produz efeitos contextuais, estimulação do tecido mole e efeitos sensoriais, em especial o efeito irritante das agulhas.

Os efeitos contextuais, incluindo as expectativas positivas, diminuição da vigilância e tranquilização—todos os potenciais componentes dos efeitos placebo—claramente contribuem para o benefício.

O benefício gerado pela acupuntura é consistentemente maior quando se compara à ausência de tratamento, do que na comparação com a acupuntura simulada, e isto é consistente com a interpretação de que os efeitos inespecíficos contribuem para o benefício.

Com relação aos mecanismos fisiológicos e neurobiológicos, achados em roedores, ainda não confirmados em seres humanos, sugerem que a liberação de adenosina 5′-trifosfato e a subsequente sinalização via receptores de adenosina A1 podem estar associados à estimulação promovida pela acupuntura.

Em adição, alguns acupontos podem ser posicionados para produzir efeitos fisiológicos. Por exemplo, o acuponto auricular CO15, localizado na cimba da concha, é a única localização onde o nervo vago se distribui para a pele.

Em ratos, a estimulação similar a da acupuntura neste sítio aumenta da frequência de disparos dos neurônios do núcleo do trato solitário, produzindo uma resposta cardiovascular inibitória que resulta em menor frequência cardíaca e queda da pressão arterial. O National Institutes of Health’s Stimulating Peripheral Activity to Relieve Conditions (SPARC) Program apoia pesquisas para avançar esta investigação.

Um estudo sobre a síndrome do túnel do carpo demonstrou a existência de diferenças interessantes no efeito da acupuntura verum em relação à acupuntura simulada sobre o córtex somatossensorial primário, sub-regiões-alvo da acupuntura com eletroestimulação.

Estes resultados sugerem que os resultados terapêuticos podem ser afetados em parte por meio de alterações mensuráveis na conectividade do córtex somatossensorial primário.

Estes dois exemplos sugerem que, em alguns casos, esta prática antiga pode afetar mecanismos neurofisiológicos de um modo que pode resultar em benefício terapêutico.

Com avanços adicionais no estudo das vias cerebrais e neurais, será possível explorar os processos centrais associados a estas complexas intervenções antigas.

Ambos os estudos clínicos relatados neste artigo do JAMA se somam à base de evidências envolvendo potenciais aplicações clínicas da acupuntura.

O estudo de Wu et al. indica que para a infertilidade associada à síndrome dos ovários policísticos, a acupuntura não substitui o clomifeno.

O estudo de Liu et al. sugere que para mulheres com incontinência urinária por estresse, a acupuntura, assim como as intervenções comportamentais (p. ex., treino da musculatura do assoalho pélvico), pode ser uma opção razoável a ser explorada antes de considerar a intervenção cirúrgica.

Estes estudos trazem nova perspectiva sobre quando e considerar e não considerar o uso da acupuntura, embora a compreensão do motivo e do modo como este procedimento pode atuar ainda requeira estudos adicionais.

Nitidamente, estas práticas antigas estão ajudando a revelar a complexidade das ligações existentes entre a mente e o corpo.

Editorial JAMA

Autor correspondente:

Josephine P. Briggs, MD, National Center for Complementary and Integrative Health, National Institutes of Health, 31 Center Dr, Ste 2B11, Bethesda, MD 20892 ([email protected]).

Declarações de conflito de interesse: os autores declaram que completaram e submeteram o ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest, e nenhum conflito foi relatado.