Ondas de choque para tendinite de Aquiles

Tendinopatia do Aquiles: insercional x do corpo

Antes de falar de tratamento, é preciso localizar a lesão. A tendinopatia do tendão de Aquiles, o termo atual para o que muita gente ainda chama de “tendinite de Aquiles”, se divide em dois quadros distintos, e essa diferença muda diretamente a resposta às ondas de choque.

O tendão de Aquiles é o mais espesso e forte do corpo, e liga os músculos da panturrilha (gastrocnêmio e sóleo) ao osso do calcanhar (calcâneo). A dor pode se concentrar em dois pontos. Na tendinopatia do corpo, também chamada de midportion ou não insercional, o problema fica de 2 a 6 cm acima do calcanhar, na porção média do tendão; é a forma mais comum, típica de corredores e de quem aumentou a carga de atividade depressa. Na tendinopatia insercional, a dor está exatamente onde o tendão se prende ao calcâneo, muitas vezes associada a um esporão ou a uma calcificação dentro do próprio tendão.

Apesar do nome popular, raramente se trata de uma “inflamação” clássica. O que se observa no tendão crônico é uma tendinose: desorganização das fibras de colágeno, microlesões que não cicatrizaram bem, aumento de substância fundamental e o crescimento anormal de novos vasos e de terminações nervosas para dentro do tendão (a chamada neovascularização com neoinervação), que ajuda a explicar a dor. Entender isso é o que torna lógico o tratamento: o objetivo não é apenas “desinflamar”, e sim estimular o tendão a se reorganizar e tolerar carga de novo.

Quando indicar as ondas de choque

A terapia por ondas de choque para o tendão de Aquiles não é o primeiro recurso. Ela mais ajuda na dor crônica, e a tendinopatia crônica responde, na maioria dos casos, a um programa de exercício de carga bem conduzido ao longo de semanas a meses. A terapia por ondas de choque entra quando a dor persiste apesar de um tratamento conservador adequado, em geral após cerca de três meses de reabilitação ativa, ou quando o exercício sozinho estagna a evolução. Ela acelera e potencializa esse processo, mas não substitui a carga.

As melhores respostas aparecem quando a terapia por ondas de choque é somada ao exercício excêntrico, e não quando é usada como atalho isolado. Indicar ondas de choque a um tendão que nunca passou por um programa de carga adequado é pular uma etapa. Na prática, a decisão considera o tempo de sintoma, a resposta ao que já foi feito, o tipo de tendinopatia e o objetivo do paciente, sobretudo no atleta que precisa retomar treino.

Como a terapia por ondas de choque funciona e o plano completo de tratamento

A terapia por ondas de choque, ou terapia por ondas de choque, aplica ondas acústicas de alta energia sobre o tendão por meio de um aplicador apoiado na pele. Não é “choque elétrico”: são pulsos de pressão mecânica que penetram no tecido. O tratamento do tendão de Aquiles, porém, não se resume ao aparelho.

Ele é multimodal, individualizado e não-cirúrgico, com o exercício como base ativa e as demais técnicas somando-se a ela conforme o quadro e a resposta. A seguir, cada peça desse plano, começando pela própria terapia por ondas de choque.

O mecanismo: mecanotransdução, neovascularização e analgesia

A onda de choque atua por mais de uma via ao mesmo tempo, e nenhuma delas é “anti-inflamatória” no sentido clássico. A principal é a mecanotransdução: a energia mecânica do pulso é convertida pelas células do tendão (os tenócitos) em sinais bioquímicos que estimulam a síntese e a reorganização do colágeno, favorecendo o reparo de um tecido que estava em tendinose. Em paralelo, o tratamento estimula a neovascularização controlada e fatores de crescimento, melhorando o aporte de sangue a uma região que costuma ser mal vascularizada e em que a cicatrização travou.

O terceiro mecanismo é o efeito analgésico. A onda de choque atua sobre as terminações nervosas livres da região, reduzindo a densidade de fibras nociceptivas e interferindo na transmissão da dor (com hipóteses que incluem a depleção de mediadores como a substância P). É por isso que muitos pacientes notam alívio da dor antes mesmo de o tendão estar “remodelado”: o componente analgésico e o componente regenerativo seguem ritmos diferentes. Esse duplo efeito, analgésico e de estímulo ao reparo, é o que sustenta o uso da técnica na tendinopatia crônica.

Radial x focal: não são a mesma coisa

Existem dois tipos de ondas de choque, e a escolha depende do alvo. As ondas radiais (tecnicamente ondas de pressão balísticas) têm a energia máxima na superfície e se dispersam à medida que penetram; alcançam bem estruturas mais superficiais e uma área mais ampla, sendo muito usadas em tendinopatias de localização rasa e na dor miofascial associada da panturrilha. As ondas focais concentram a energia em um ponto profundo e definido, atingindo com mais precisão uma lesão pontual ou uma calcificação dentro do tendão.

Na prática clínica, a tendinopatia do Aquiles pode ser tratada com qualquer um dos dois conforme a profundidade e o tipo de lesão; calcificações na inserção, por exemplo, podem se beneficiar da precisão da onda focal. A definição cabe ao médico, de acordo com o exame e, quando útil, com a imagem.

Exercício excêntrico e carga progressiva: a base

Esta é a intervenção com a melhor relação entre evidência e segurança na tendinopatia de Aquiles, e o eixo de todo o resto. O exercício excêntrico (a fase em que o músculo trabalha enquanto se alonga, descendo o calcanhar de forma controlada a partir da ponta do pé) impõe ao tendão uma carga organizada que estimula a remodelação do colágeno e a tolerância progressiva à tração, o mesmo alvo biológico que a onda de choque potencializa. Programas estruturados de descida do calcanhar, feitos de forma diária e progressiva ao longo de semanas, são o tratamento de primeira linha.

Um ponto técnico importante: na tendinopatia insercional, o exercício costuma ser adaptado para não descer o calcanhar abaixo do plano do degrau, evitando a compressão dolorosa da inserção contra o osso. A carga é ajustada por um profissional ao seu caso, e mantida mesmo depois do alívio para reduzir recorrência.

Fisioterapia, terapia manual e fatores de carga

A reabilitação vai além do exercício isolado. A fisioterapia individualizada corrige fatores que sobrecarregam o tendão: rigidez da panturrilha, fraqueza dos músculos do quadril e do core, erros de progressão de treino e questões de calçado e de superfície. Trabalha-se mobilidade do tornozelo, controle motor e fortalecimento de toda a cadeia posterior, com terapia manual como adjuvante.

No atleta, esse ajuste de carga e de gesto esportivo é decisivo para o retorno seguro; o tema é detalhado na página sobre fisioterapia para atletas. Sem corrigir o que sobrecarregou o tendão, qualquer técnica passiva, inclusive a terapia por ondas de choque, tende a dar resultado parcial.

Agulhamento seco da panturrilha para o componente miofascial

A tendinopatia de Aquiles raramente vem sozinha: a panturrilha que sobrecarrega o tendão costuma trazer junto pontos-gatilho miofasciais no gastrocnêmio e no sóleo, bandas tensas que doem à compressão e que aumentam a tração de repouso sobre o tendão. Tratar o tendão sem tratar essa panturrilha encurtada deixa metade do problema de pé. No agulhamento seco, a agulha fina é dirigida à banda tensa do tríceps sural até disparar a contração local visível; isso reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora e devolve comprimento ao músculo, aliviando parte da carga que chegava ao tendão. No Aquiles o efeito esperado é prático: o paciente costuma referir, nos dias seguintes, uma panturrilha menos “puxada” e mais folga ao descer o calcanhar no exercício, com um a dois dias de dor local na picada.

A acupuntura médica e a eletroacupuntura entram quando há dor mais difusa ou quando se quer reduzir analgésico, agindo por modulação segmentar e ativação das vias inibitórias descendentes. Esse trabalho miofascial não disputa espaço com as ondas de choque: enquanto o tratamento mira a tendinose no próprio tendão, o agulhamento solta a panturrilha que o sobrecarrega, e os ciclos são curtos e reavaliados pela folga ganha na dorsiflexão, não repetidos por hábito.

Ondas de choque e laser no tendão de Aquiles

O tendão de Aquiles é pouco vascularizado e cicatriza devagar, e é por isso que as duas frentes se somam bem aqui. A onda de choque entrega energia mecânica ao tendão e reativa a cascata de reparo, com neovascularização e reorganização do colágeno. O laser de alta intensidade age por fotobiomodulação: a luz é absorvida pelas mitocôndrias, aumenta o ATP disponível e reduz prostaglandinas, substância P e edema peritendíneo.

A vantagem prática é a tolerância. O exercício excêntrico e o trabalho de carga progressiva são o que realmente remodela o Aquiles, e ambos exigem um tendão que aguente ser usado entre as sessões. O laser, indolor e sem carga mecânica, ajuda a manter a dor num nível que permite treinar, inclusive nos dias seguintes à aplicação das ondas, quando a região costuma ficar sensível. Fazemos os dois na mesma sessão ou intercalados durante o ciclo, conforme a resposta.

Cada técnica tem sua própria base de evidência na tendinopatia do Aquiles, e ensaios das duas combinadas ainda são escassos. Mais sobre a tecnologia na página de laser de alta intensidade para dor.

Infiltrações no Aquiles: papel restrito

As infiltrações têm papel restrito aqui: a injeção de corticoide dentro do tendão de Aquiles é evitada, pelo risco de fragilizar o tendão e favorecer ruptura, e fica reservada, quando indicada, a alvos peritendíneos selecionados. A escolha de qualquer infiltração é feita pelo médico, ponderando risco e benefício para esse tendão específico.

Protocolo e o que esperar das sessões

Uma das dúvidas mais frequentes é quantas sessões de ondas de choque são necessárias. O protocolo habitual para o tendão de Aquiles é de 3 a 5 sessões, em geral com intervalo de uma semana entre elas. Cada sessão dura poucos minutos por região.

A energia aplicada é ajustada pelo médico de acordo com a tolerância e o objetivo (níveis mais altos costumam ser mais eficazes em algumas indicações, mas exigem dosagem cuidadosa). Durante a aplicação, é normal sentir um desconforto proporcional à energia usada, que costuma ser tolerável e diminui ao longo do tratamento.

A resposta é progressiva. Não se espera melhora imediata: no Aquiles o alívio costuma aparecer ao longo de semanas, inclusive depois de terminado o ciclo, à medida que o tendão se reorganiza. É comum um leve aumento da dor nas 24 a 48 horas após cada sessão, que cede.

Durante todo o tratamento, mantém-se o exercício de carga, que é o que de fato remodela o tendão, e evitam-se os anti-inflamatório perto das sessões. Ao fim do ciclo reavalia-se pela dor e pela função (descer o calcanhar, ficar na ponta do pé, correr): se o tendão respondeu mas estacionou, considera-se complementar a carga ou um novo ciclo; se não houve qualquer mudança, revê-se o diagnóstico antes de insistir na mesma técnica.

A meta é reduzir a dor a um nível que não limite a atividade e devolver ao tendão a capacidade de tolerar carga, com retorno gradual ao esporte. A maioria dos quadros de tendinopatia de Aquiles é controlada sem cirurgia, que fica reservada a casos muito selecionados e persistentes apesar de tratamento conservador completo e prolongado.

Contraindicações: quando não usar ondas de choque

O tratamento é, em geral, um procedimento seguro e de consultório, sem anestesia. Ainda assim, há situações em que ela não deve ser aplicada, ou só com cautela, e o rastreio dessas condições faz parte da avaliação antes da primeira sessão.

A principal preocupação é descartar uma ruptura do tendão antes de aplicar energia sobre ele. Dor súbita e intensa na panturrilha, sensação de “pedrada” no calcanhar, dificuldade de ficar na ponta do pé ou de empurrar o chão ao caminhar são sinais que pedem avaliação imediata, porque sugerem ruptura e contraindicam o tratamento naquele momento.

Perguntas frequentes