Neuralgia pós-herpética: O que é, diagnóstico, tratamento e prevenção

A neuralgia pós-herpética é a complicação mais comum e incapacitante do herpes zoster (popularmente conhecido como cobreiro). Trata-se de uma dor crônica que persiste por meses ou até anos após o desaparecimento das lesões de pele causadas pelo vírus. O termo “neuralgia” indica que a dor tem origem nos nervos que foram danificados pela infecção viral.

A neuralgia pós-herpética surge como consequência do herpes zoster, doença causada pela reativação do vírus varicela-zoster — o mesmo vírus responsável pela catapora na infância. Essa síndrome é caracterizada por uma dor neuropática (dor originada por lesão ou disfunção do sistema nervoso) cujos mecanismos exatos ainda são objeto de estudo^[1]Fashner J, Bell AL. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: prevention and management. American family physician. 2011 Jun 15;83(12):1432-7..

A incidência da neuralgia pós-herpética aumenta conforme o sistema imunológico enfraquece, processo que ocorre naturalmente com o envelhecimento.

O risco de desenvolver o distúrbio varia conforme a idade: é de 3 a 5% em adultos entre 30 e 49 anos, sobe para 21% entre 60 e 69 anos, alcança 29% entre 70 e 79 anos e atinge seu auge aos 80 anos, quando o risco chega a 34%.

Com o aumento da expectativa de vida da população, a prevalência dessa condição também cresce. Isso representa um desafio crescente para a saúde pública, especialmente considerando o impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes e os custos associados ao tratamento prolongado.

A síndrome se desenvolve quando, mesmo após a cicatrização das lesões de pele e a resolução da fase aguda do herpes zoster, permanecem alterações nos nervos afetados. Essas mudanças resultam em dor persistente que pode durar meses ou anos.

A boa notícia é que o tratamento adequado pode proporcionar melhorias significativas na qualidade de vida dos pacientes. Existem diversas opções terapêuticas disponíveis, e a abordagem deve ser individualizada para cada caso.

Ao longo deste artigo, explicaremos em detalhes o que é a neuralgia pós-herpética, como ela se desenvolve, quais são seus sintomas e as melhores opções de tratamento disponíveis atualmente.

A neuralgia pós-herpética é uma complicação que surge após um episódio de herpes zoster. Os sintomas geralmente se concentram na mesma região da pele onde apareceram as lesões originais. É definida como dor que persiste ou retorna mais de três meses após o início do herpes zoster. Essa dor pode ser constante ou surgir em episódios intermitentes.

A neuralgia pós-herpética representa uma sequela de longo prazo do herpes zoster. Os pacientes apresentam diferentes tipos de dor e alterações sensoriais que podem persistir por períodos prolongados.

O impacto na qualidade de vida pode ser considerável. A dor intensa e persistente frequentemente afeta o sono, o humor, as atividades diárias e as relações sociais, podendo levar a quadros de ansiedade e depressão.

A distribuição dos sintomas segue um padrão característico. Tipicamente, a doença é unilateral — ou seja, afeta apenas um lado do corpo, sem ultrapassar a linha média.

Os sintomas geralmente se localizam em um único dermátomo (área da pele inervada por um único nervo espinhal). Em cerca de 20% dos casos, podem afetar regiões adjacentes. As áreas mais frequentemente acometidas são a região torácica (tórax) e a face, especialmente a região dos olhos (ramo oftálmico do nervo trigêmeo).

Herpes Zoster: Entendendo a Doença de Base

O herpes zoster, popularmente conhecido como cobreiro, é causado pelo vírus varicela-zoster (VVZ), o mesmo responsável pela catapora (varicela). Trata-se do herpesvírus humano tipo 3.

A catapora geralmente ocorre na infância e representa a primeira infecção pelo vírus. Após a recuperação, o vírus não é eliminado do organismo — ele permanece “adormecido” (latente) nos gânglios nervosos próximos à coluna vertebral, podendo ficar inativo por décadas.

O herpes zoster surge quando o vírus é reativado, geralmente em situações de queda da imunidade. Diversas condições podem desencadear essa reativação:

• Envelhecimento natural e declínio da imunidade
• Estresse físico ou emocional intenso
• Doenças que afetam o sistema imunológico
• Tratamentos imunossupressores (quimioterapia, radioterapia, corticoides)
• Traumas locais ou cirurgias

Estima-se que aproximadamente 20% dos adultos que tiveram catapora na infância desenvolverão herpes zoster em algum momento da vida. Quando reativado, o vírus migra através dos nervos até a pele, causando inflamação e os sintomas característicos: dor intensa e formação de bolhas (vesículas) em uma faixa bem delimitada do corpo.

Além da neuralgia pós-herpética, outras complicações neurológicas do herpes zoster incluem encefalite (inflamação do cérebro), mielite (inflamação da medula espinhal), meningite, síndrome de Guillain-Barré e paralisia de nervos cranianos ou periféricos. Por isso, o diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais.

Para entender melhor esse processo, é importante conhecer os tipos de fibras nervosas envolvidas:

• Fibras A-delta e C: São responsáveis por transmitir sinais de dor ao cérebro
• Fibras A-beta: Normalmente transmitem sensações de tato e pressão

Essas fibras nervosas chegam à medula espinhal e se organizam em camadas (lâminas). Quando há lesão dos nervos, essa organização é alterada, fazendo com que sinais de tato sejam interpretados como dor — fenômeno chamado alodinia.

Além disso, pacientes com neuralgia pós-herpética frequentemente apresentam:

• Crescimento anormal de fibras nervosas simpáticas nos gânglios, amplificando os sinais de dor
• Perda de neurônios inibitórios (gabaérgicos), que normalmente ajudam a “frear” os sinais de dor

Essas alterações resultam em um sistema nervoso que se tornou hipersensível, onde estímulos normais geram dor e a dor existente é amplificada.

A dor intensa pode se tornar debilitante, afetando profundamente a qualidade de vida. Muitos pacientes relatam:

• Dificuldade para dormir
• Incapacidade de realizar atividades cotidianas
• Isolamento social
• Sintomas de ansiedade e depressão

É comum que os pacientes passem a proteger excessivamente a área afetada, evitando qualquer contato. Embora compreensível, essa atitude prolongada pode levar à atrofia muscular e redução da mobilidade das articulações próximas.

Outros sinais que podem acompanhar a neuralgia incluem:

• Alterações na pele: hiperpigmentação (escurecimento), hipopigmentação (clareamento) ou cicatrizes na área afetada
• Coceira intensa (prurido) na região
• Vermelhidão (eritema) persistente

Em alguns casos, podem ocorrer alterações motoras. Quando o herpes zoster afeta a face, pode haver paralisia facial, evidenciada pela queda da pálpebra e assimetria do rosto.

Diagnóstico

O diagnóstico da neuralgia pós-herpética é essencialmente clínico, baseado na história do paciente e no exame físico. Os principais indicadores são:

• Histórico de herpes zoster prévio
• Dor persistente na mesma região onde apareceram as lesões
• Duração da dor superior a três meses após o início do herpes zoster

Sinais observados no exame físico

A área afetada pelo herpes zoster frequentemente apresenta cicatrizes ou alterações de pigmentação. O médico pode identificar alterações de sensibilidade, como:

• Alodinia (dor ao toque leve)
• Hiperalgesia (dor exagerada a estímulos dolorosos)
• Áreas de dormência ou sensibilidade reduzida

É importante ressaltar que nem sempre os sintomas surgem imediatamente após a crise de herpes zoster. Alguns pacientes passam por um período sem dor antes do aparecimento da neuralgia.

Em casos atípicos, quando não houve lesões de pele evidentes (herpes zoster sine herpete), o diagnóstico pode ser confirmado por exames laboratoriais, como pesquisa de DNA viral ou anticorpos específicos.

Avaliação do impacto na qualidade de vida

Além do diagnóstico em si, é fundamental avaliar como os sintomas afetam a vida do paciente: qualidade do sono, capacidade de trabalho, vida social e estado emocional. Essa avaliação completa orienta o tratamento mais adequado.

Exames Complementares

Na maioria dos casos, exames complementares não são necessários para o diagnóstico. Quando indicados, podem incluir:

• Teste sensorial quantitativo: avalia de forma objetiva as alterações de sensibilidade
• Biópsia de pele: pode mostrar redução das fibras nervosas na região afetada
• Estudos de condução nervosa: avaliam a função dos nervos

O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais, pois a neuralgia pós-herpética não tratada pode comprometer seriamente o bem-estar físico, emocional e social do paciente.

A neuralgia pós-herpética é uma condição complexa que envolve múltiplos mecanismos de dor. Por isso, o tratamento frequentemente requer uma abordagem combinada, utilizando diferentes estratégias terapêuticas.

Não existe um tratamento único que funcione para todos os pacientes. A escolha das terapias deve ser individualizada, considerando a intensidade da dor, as características do paciente, outras doenças presentes e a resposta aos tratamentos anteriores.

Conheça as principais opções de tratamento disponíveis:

Tratamento Medicamentoso

Os medicamentos são a base do tratamento da neuralgia pós-herpética. A escolha depende do perfil do paciente, intensidade da dor e presença de outras condições de saúde.

Gabapentinoides (Primeira Linha)

A gabapentina e a pregabalina são consideradas medicamentos de primeira linha para a neuralgia pós-herpética. Atuam modulando a transmissão dos sinais de dor no sistema nervoso.

O tratamento é iniciado com doses baixas, que são aumentadas gradualmente conforme a resposta e tolerância do paciente. Os efeitos colaterais mais comuns incluem sonolência, tontura e inchaço nas extremidades.

Antidepressivos Tricíclicos

Os antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina e nortriptilina, também são opção de primeira linha. Atuam fortalecendo as vias que naturalmente inibem a dor no sistema nervoso central.

Estudos mostram redução significativa da dor em cerca de 50% dos pacientes. O tratamento inicia com doses baixas (geralmente à noite) e é ajustado conforme necessário.

Lidocaína Tópica

O adesivo de lidocaína é uma opção para pacientes com dor localizada, especialmente aqueles com alodinia (dor ao toque leve). Proporciona alívio local com mínimos efeitos sistêmicos.

Além do efeito anestésico, o adesivo cria uma barreira física que protege a área sensível do contato com roupas e outros estímulos. Melhora relatada em cerca de 36% dos pacientes.

Opioides

Os opioides podem ser considerados em casos de dor intensa que não responde aos tratamentos de primeira linha. Devido aos riscos de dependência e efeitos colaterais, seu uso deve ser criterioso e sob rigorosa supervisão médica.

Toxina Botulínica

A toxina botulínica representa uma opção terapêutica promissora para casos refratários. É aplicada diretamente na região dolorosa.

A melhora geralmente começa entre 3 e 5 dias após a aplicação, atingindo o efeito máximo em cerca de uma semana. O alívio pode durar até 3 meses, quando uma nova aplicação pode ser necessária.

Estudos demonstram melhora igual ou superior a 40% em pacientes tratados.

Radiofrequência Pulsada

A radiofrequência pulsada é um procedimento minimamente invasivo utilizado em casos de dor persistente. Utiliza energia eletromagnética para modular a atividade dos nervos sem destruí-los.

O procedimento pode reduzir a necessidade de medicamentos e seus efeitos colaterais. É realizado em ambiente ambulatorial, com recuperação rápida.

Outras Opções de Tratamento

Outras modalidades terapêuticas que podem complementar o tratamento incluem:

• Acupuntura médica: pode ajudar no controle da dor e redução da medicação
• Laser de alta intensidade: promove analgesia e regeneração tecidual
• Bloqueios anestésicos: podem proporcionar alívio temporário e ajudar no diagnóstico
• Neuroestimulação: em casos refratários, pode ser considerada a estimulação elétrica dos nervos

Vacinação na Infância

A vacina contra varicela (catapora) faz parte do calendário nacional de vacinação e é administrada em duas doses: a primeira com 1 ano de idade e a segunda entre 4 e 6 anos. Essa vacina reduz significativamente o risco de contrair catapora e, consequentemente, de desenvolver herpes zoster no futuro.

Vacinação para Adultos: A Vacina Shingrix

Desde junho de 2022, está disponível no Brasil a vacina Shingrix, uma vacina recombinante (não contém vírus vivo) contra o herpes zoster. Esta vacina representa um avanço significativo na prevenção da doença e suas complicações.

Principais características da vacina Shingrix:

• Eficácia superior a 90% na prevenção do herpes zoster
• Redução significativa do risco de neuralgia pós-herpética
• Duas doses com intervalo de 2 a 6 meses entre elas
• Proteção duradoura mantida por pelo menos 4 anos
• Segura para imunossuprimidos por não conter vírus vivo

Para quem é indicada:

• Adultos a partir de 50 anos
• Pessoas a partir de 18 anos com risco aumentado (imunossuprimidos)
• Pessoas que já tiveram herpes zoster (para prevenir novos episódios)
• Pessoas que tomaram a vacina anterior (Zostavax)

A vacina está disponível na rede privada de saúde. Os efeitos colaterais mais comuns são leves: dor no local da aplicação, fadiga, dor de cabeça e dores musculares, que geralmente duram 2 a 3 dias.