Sinusite dá tontura e enjoo?

O que a sinusite realmente causa

Sinusite, hoje chamada de rinossinusite porque a inflamação envolve nariz e seios da face ao mesmo tempo, é a inflamação da mucosa que reveste os seios paranasais. Tem mecanismo e sintomas bem definidos, e tontura e enjoo não estão entre os principais.

Os seios paranasais são quatro pares de cavidades aeradas, forradas por uma mucosa que produz muco e o transporta sempre em direção a uma abertura natural e estreita, o óstio. Os seios maxilares (os maiores), etmoidais (um labirinto de células finas entre os olhos) e frontais drenam por uma via comum, o complexo ostiomeatal; os esfenoidais, mais posteriores, drenam para o recesso esfenoetmoidal. As paredes desses seios fazem fronteira direta com a órbita (a lâmina papirácea do etmoide é fina como papel) e, no esfenoide, com a base do crânio, o seio cavernoso e o nervo óptico, o que explica por que uma infecção que se complica pode chegar ao olho.

A doença começa quando uma inflamação da mucosa, em geral viral após um resfriado (rinovírus, influenza, coronavírus sazonais), provoca edema e secreção. Esse edema estreita ou oclui o óstio, justamente onde o canal de drenagem já é estreito, e interrompe o transporte mucociliar. O muco fica retido, a pressão e a tensão de oxigênio dentro do seio caem, e esse ambiente de estase favorece a proliferação de bactérias da própria flora respiratória.

É essa sequência, edema, obstrução do óstio e estase de secreção, que define a rinossinusite. Por isso o tratamento mira a desobstrução e o controle da inflamação.

O tempo separa as formas. A rinossinusite aguda dura menos de doze semanas e quase sempre é viral (o chamado resfriado comum), que se resolve sozinha em sete a dez dias. Suspeita-se de rinossinusite bacteriana aguda, que é a minoria, quando há sinais específicos: sintomas que duram mais de dez dias sem melhora, quadro intenso com febre alta e secreção purulenta por três a quatro dias, ou a chamada dupla piora (o paciente melhora do resfriado e, em seguida, piora de novo).

A rinossinusite crônica é definida por sintomas que persistem por doze semanas ou mais, muitas vezes ligada a fatores como pólipos nasais, alergia ou desvio de septo. Há ainda a rinossinusite alérgica, em que a inflamação da mucosa é dirigida por alérgenos (ácaros, pólen), com obstrução, coriza clara, espirros e prurido nasal e ocular.

Em todas essas formas, os critérios usados pelos otorrinolaringologistas (consenso europeu, o EPOS) exigem dois ou mais sintomas, sendo pelo menos um deles obstrução nasal ou secreção (anterior, ou gotejamento posterior pela garganta). A esses se somam, com frequência, pressão ou dor na face e redução ou perda do olfato (hiposmia ou anosmia). Repare que tontura, vertigem e enjoo não fazem parte dessa lista. Isso não quer dizer que quem tem sinusite nunca se sinta tonto ou enjoado, mas significa que, quando a queixa principal é tontura ou vertigem, a sinusite raramente é a explicação direta.

O elo entre sinusite, tontura e enjoo

Se tontura e enjoo não são sintomas centrais da rinossinusite, por que tanta gente os associa? Porque existe um elo, mas ele é indireto e tem mecanismos concretos, que vale a pena explicar para não trocar uma causa pela outra. O ponto-chave: a rinossinusite pode contribuir para uma sensação de cabeça leve, desequilíbrio e náusea, mas a vertigem rotatória verdadeira (a sensação de que o ambiente gira) quase sempre tem causa vestibular, no labirinto, e não no seio da face.

O caminho mais relevante passa pela tuba auditiva (trompa de Eustáquio), o canal que conecta a parte de trás do nariz (rinofaringe) ao ouvido médio e equaliza a pressão atrás do tímpano. Em repouso a tuba fica fechada; ela se abre por instantes ao engolir e ao bocejar, pela contração do músculo tensor do véu palatino. Na rinossinusite e na rinite, o edema da mucosa nasal e a congestão se estendem ao óstio faríngeo da tuba e prejudicam essa abertura ativa, a chamada disfunção tubária. Sem ventilação, a mucosa do ouvido médio reabsorve o ar e cria uma pressão negativa atrás do tímpano; com o tempo, pode acumular líquido e instalar uma otite média serosa (com derrame).

O resultado é plenitude auricular (ouvido “tampado”), audição abafada por uma perda condutiva discreta e uma sensação de desequilíbrio e cabeça leve, que as pessoas chamam de “tontura”. Repare que essa é uma tontura de pressão e de orelha média, não uma vertigem do labirinto: ela acompanha a manobra de Valsalva e melhora quando a congestão cede e a tuba volta a abrir.

Há ainda outros elos indiretos. A congestão nasal intensa e a respiração bucal prejudicam o sono e geram fadiga, o que por si só produz tontura inespecífica. A dor e a pressão facial de uma crise, somadas a febre e mal-estar de uma infecção aguda, alimentam náusea e indisposição. O gotejamento pós-nasal (secreção que escorre pela garganta) pode irritar e provocar enjoo, sobretudo ao deitar.

E, em uma fração dos casos, descongestionantes e o próprio quadro infeccioso contribuem para o mal-estar. Tudo isso é real, mas é inespecífico: vem do conjunto do quadro, sem ligação anatômica direta entre o seio e o sistema do equilíbrio. Para a ânsia de vômito ao deitar, ajuda lavar o nariz antes de dormir e elevar a cabeceira. A infecção também dá fraqueza geral e cansaço; fraqueza de um lado do corpo é outra coisa e vai ao pronto-socorro.

Por que a vertigem rotatória verdadeira aponta para o labirinto? Porque a sensação de giro nasce do aparelho vestibular do ouvido interno: os três canais semicirculares, que detectam a rotação da cabeça, e os órgãos otolíticos (utrículo e sáculo), que detectam a aceleração linear e a gravidade. Esses sinais alimentam o reflexo que estabiliza o olhar quando a cabeça se move. Quando há um descompasso entre os dois labirintos, o cérebro interpreta como giro e dispara nistagmo (olhos que batem para um lado) e náusea.

Nada disso depende dos seios da face, e a extensão direta de uma rinossinusite para essas estruturas é rara e grave. A labirintite (inflamação do labirinto) é um quadro distinto; a sinusite não “vira” labirintite, embora ambas possam surgir no contexto de uma infecção das vias aéreas. As complicações verdadeiras de uma rinossinusite, como a disseminação para a órbita ou para o sistema nervoso central, são incomuns e se anunciam por sinais de alarme (descritos adiante), não por uma tontura isolada. Por isso a regra prática é simples: tontura ou vertigem como queixa principal pede investigação própria, vestibular ou cervical, e não é explicada pela sinusite.

O grande engano: “sinusite” que é enxaqueca

Este é um dos enganos mais comuns na prática clínica. Muita gente recebe, ao longo de anos, o rótulo de “sinusite crônica” ou “sinusite que sempre volta” para crises de dor e pressão na face, na testa e ao redor dos olhos. Quando se investiga com cuidado, boa parte desses casos não tem sinusite nenhuma: tem enxaqueca ou outra cefaleia primária.

A confusão tem uma explicação neurológica concreta. A dor da enxaqueca depende do sistema trigeminovascular: a ativação do nervo trigêmeo (V par craniano), que inerva a face e os vasos das meninges, e a liberação de substâncias inflamatórias do próprio nervo, como o CGRP. Esse mesmo arco aciona, por um reflexo parassimpático que passa pelo gânglio esfenopalatino, sintomas autonômicos no mesmo lado da dor: congestão nasal, coriza clara, lacrimejamento e sensação de nariz entupido (os chamados sintomas autonômicos cranianos). Para quem sente isso, a leitura intuitiva é “meu nariz está congestionado e minha testa dói, logo é sinusite”.

O estudo SAMS (Schreiber, 2004) e outros que avaliaram pessoas com autodiagnóstico ou diagnóstico prévio de “sinusite” mostraram que a grande maioria, sem secreção purulenta nem achados de imagem, na verdade preenchia os critérios da Classificação Internacional das Cefaleias para enxaqueca ou cefaleia tipo tensional. A pressão na face é real; o rótulo é que está errado.

A diferença prática é enorme, porque muda o tratamento. A “dor de sinusite” que é enxaqueca não melhora com antibiótico nem com lavagem nasal: melhora quando a enxaqueca é tratada como enxaqueca. Por isso vale conhecer as pistas que separam um quadro do outro.

De onde vem a tontura, se não é da sinusite

Quando a queixa é mesmo de tontura, o primeiro passo é separar o que a pessoa quer dizer com a palavra, porque “tontura” agrupa sensações diferentes, com causas diferentes. A entrevista cuidadosa orienta toda a investigação.

• Vertigem. Sensação rotatória, de que você ou o ambiente giram. Aponta com força para causa vestibular, no labirinto ou nas vias do equilíbrio.
• Desequilíbrio. Sensação de instabilidade ao andar ou ficar de pé, como se fosse cair, sem giro.
• Pré-síncope. Sensação de desmaio iminente, “vista escurecendo”, ligada à circulação e à pressão arterial.
• Tontura inespecífica. “Cabeça leve” ou “zonza”, muitas vezes associada a ansiedade, sono ruim ou tensão cervical.

As causas verdadeiras de tontura e vertigem raramente passam pelos seios da face, e cada uma tem um exame que a confirma. A mais comum é a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB): pequenos cristais de carbonato de cálcio (otocônia) que se soltam do utrículo e migram para um dos canais semicirculares, na maioria das vezes o canal semicircular posterior. Cada mudança de posição da cabeça desloca os cristais e provoca vertigem de segundos ao virar na cama ou olhar para cima. Confirma-se com a manobra de Dix-Hallpike (que reproduz a vertigem e um nistagmo típico) e trata-se com manobras de reposicionamento, como a manobra de Epley, que reconduzem os cristais de volta ao utrículo, em geral sem nenhum remédio.

Outras causas frequentes são a neurite vestibular (vertigem aguda e sustentada por dias, em geral pós-viral, com teste de impulso cefálico alterado de um lado), a doença de Ménière (crises de vertigem com zumbido, plenitude e perda auditiva flutuante), a vestibulopatia medicamentosa e circulatória, e a tontura cervicogênica, ligada à disfunção da coluna cervical alta. Avaliar isso é papel do otorrinolaringologista e, quando há sinais de alerta neurológicos, do neurologista. Veja o panorama completo das causas na página muita tontura: pode ser o quê?.

Diante de uma vertigem aguda e contínua, a pergunta clínica decisiva é separar a causa periférica (labirinto, em geral benigna) da central (tronco encefálico ou cerebelo, que pode ser um AVC). À beira do leito, um conjunto de testes dos olhos e da marcha ajuda nessa distinção, e um resultado de causa central muda a conduta para uma investigação de urgência no pronto-socorro: vertigem com fala enrolada, visão dupla ou desequilíbrio para andar vai direto para lá.

A tontura cervicogênica, que se liga à dor

Há um tipo de tontura que se conecta diretamente ao trabalho da clínica: a tontura cervicogênica. A coluna cervical alta (segmentos C1 a C3) é cheia de sensores de posição, sobretudo na musculatura suboccipital (reto posterior maior e menor, oblíquos), na base do crânio. Esses sinais se somam aos do labirinto e da visão para construir o senso de equilíbrio. Quando há disfunção cervical, dor miofascial e perda de mobilidade nesses segmentos, a informação fica distorcida e entra em conflito com a do labirinto e a da visão.

O resultado é uma sensação de instabilidade e desorientação, em geral acompanhada de dor e rigidez no pescoço, que piora com a postura mantida e com o movimento da cabeça. Essa mesma convergência de sinais da nuca explica por que a disfunção cervical alta também alimenta a cefaleia cervicogênica e a enxaqueca. Depois de um resfriado com dias de cama e pescoço travado, essa tontura com dor na nuca é comum.

A tontura cervicogênica costuma ser uma sensação de “flutuar” ou de desequilíbrio, não a vertigem rotatória clássica, e anda junto com o quadro cervical. É um diagnóstico de exclusão: confirma-se depois de afastadas as causas vestibulares e neurológicas, em geral com o otorrino. Quando esse é o quadro, faz sentido tratar o pescoço. Os critérios e os sintomas dessa forma de tontura estão detalhados na página sobre tontura cervical: sintomas.

Sinais de alerta

A maioria dos quadros de dor facial e de tontura é benigna, mas alguns sinais indicam que a avaliação não deve esperar, porque apontam para causas que mudam a conduta. No caso específico da rinossinusite, a preocupação é a sinusite complicada: a inflamação que rompe os limites do seio através das paredes finas que ele divide com a órbita e o crânio. São quadros incomuns, mas configuram emergência, e os sinais são razoavelmente típicos. Na tontura, a preocupação é o AVC que se disfarça de labirintite.

Esses sinais exigem o especialista certo com rapidez, seja o otorrinolaringologista, seja o neurologista, seja o pronto-atendimento. Na ausência deles, a rinossinusite não complicada é conduzida no consultório pelo otorrino, e a dor facial de fundo de enxaqueca e a tontura de origem cervical costumam responder bem a um plano de 4 a 8 semanas, descrito abaixo.

Tratamento: da rinossinusite à dor facial e à tontura

O tratamento certo depende do diagnóstico certo, e aqui há dois territórios. O primeiro é a rinossinusite propriamente dita, conduzida pelo otorrinolaringologista: vale conhecer como ela é manejada, porque é isso que resolve a obstrução, a secreção e a pressão facial, destampa o ouvido e leva junto a tontura leve e o enjoo. O segundo é a cefaleia e a dor facial (incluindo a enxaqueca tantas vezes confundida com sinusite) e a tontura de origem cervical, que tratamos aqui, com base em exercício e reabilitação.

Nenhuma intervenção isolada costuma resolver sozinha: a escolha e a ordem dependem do quadro e da resposta. Para aliviar hoje, vá direto para Como aliviar a tontura e o enjoo.

O que o otorrino costuma usar na sinusite

Quem trata a sinusite é o otorrino. Estas são as medidas que ele costuma usar; dose, escolha e duração cabem a ele.

Como aliviar a tontura e o enjoo da sinusite

O que é

Abordagem da tontura, do ouvido tampado e da náusea que acompanham a congestão, dirigida à causa. Quando a tontura vem da disfunção tubária e da pressão do ouvido médio, o eixo é descongestionar e tratar a inflamação nasal (lavagem salina, corticoide nasal, controle da alergia, descongestionante por curto prazo), associando manobras de equalização da tuba auditiva e reavaliação pelo otorrino se persistir.

Em casa

Engolir e bocejar várias vezes ao dia; manobra de Valsalva suave (soprar com o nariz tampado e a boca fechada, sem força) ou a de Toynbee (engolir com o nariz tampado); lavagem nasal antes de deitar e cabeceira elevada para a ânsia de vômito; água ao longo do dia.

Como age

Ao reduzir o edema em torno da entrada da tuba auditiva, restabelece-se a aeração e o equilíbrio de pressão no ouvido médio, o que costuma resolver a sensação de ouvido “tampado” e o desequilíbrio associado. A náusea ligada à dor, à febre e ao gotejamento pós-nasal cede conforme o quadro agudo melhora.

O que esperar

Melhora junto com a resolução da congestão, em geral em 7 a 10 dias. Tontura ou vertigem que persiste depois que o nariz desobstruiu, ou que tem caráter rotatório, deixa de ser atribuível à sinusite e pede investigação com o otorrino. Ouvido tampado com o nariz livre pode vir da mandíbula ou dos músculos do pescoço: veja pressão na cabeça e ouvido.

Indicações

Cabeça leve e ouvido tampado no contexto de congestão; náusea inespecífica da fase aguda.

Limitações

Não se deve usar remédio para labirinto (como anti-histamínicos sedativos do tipo dimenidrinato ou a betaistina) de forma prolongada para “tontura de sinusite”. Além de mascarar o sintoma e atrasar o diagnóstico de uma causa vestibular verdadeira, o uso prolongado desses remédios prejudica a compensação vestibular central, o processo pelo qual o cérebro se readapta. Quando há de fato um componente vestibular, o caminho costuma ser a reabilitação vestibular (exercícios de estabilização do olhar e de habituação).

O que a clínica de dor trata: cefaleia, dor facial e tontura cervical

Fechado o território do otorrino, fica o que de fato nos compete. Boa parte da “dor de sinusite” recorrente, sem secreção nem obstrução, é enxaqueca; e parte da tontura é cervicogênica. Para esses quadros, a base é a reabilitação ativa, somada à acupuntura e, quando indicado, a procedimentos e ao manejo medicamentoso da enxaqueca, nesta ordem:

Reabilitação cervical e exercício: a base

Tanto na cefaleia cervicogênica quanto na tontura cervical, a intervenção com a melhor relação entre evidência e segurança é a reabilitação ativa. O foco é o controle da coluna cervical alta: ativação dos flexores profundos do pescoço (a chamada flexão craniocervical), estabilização das escápulas, ganho de mobilidade e fortalecimento progressivo, com terapia manual como adjuvante. A flexão craniocervical costuma começar com 8 a 12 repetições de 10 segundos, 1 a 2 vezes ao dia; o fisioterapeuta ajusta na consulta. Na tontura cervicogênica, somam-se exercícios de reposicionamento e de coordenação cervical, que recalibram a informação de posição distorcida que gera a sensação de instabilidade.

O mecanismo é direto: ao melhorar a entrada de sinais de posição vinda de um pescoço menos dolorido e mais móvel, reduz-se o conflito sensorial que produz a tontura. Na clínica, o atendimento de reabilitação é individual, um paciente por sala, 1 a 2 vezes por semana. A resposta é gradual, ao longo de 4 a 8 semanas, e o programa é mantido depois do alívio para reduzir recorrências.

Acupuntura e eletroacupuntura

O que é

Inserção de agulhas finas em pontos definidos; na eletroacupuntura, uma corrente de baixa intensidade conecta as agulhas. Pode começar no dia da consulta.

Para que serve aqui

Dois alvos concretos. O primeiro é a enxaqueca tantas vezes rotulada de “sinusite”: há evidência moderada de que a acupuntura reduz a frequência das crises, com recomendação de diretrizes internacionais como opção de prevenção, e pontos do segmento crânio-cervical somam-se ao tratamento da dor cervical crônica que sustenta a tontura cervicogênica. O segundo é a náusea: o estímulo do ponto PC6 (no antebraço, perto do punho) tem evidência razoável em enjoo pós-operatório, o que pode ser útil quando o enjoo acompanha a crise de dor de cabeça, justamente a queixa que muita gente atribui à sinusite.

Como é feita

Para o componente miofascial cervical, agulha-se a musculatura suboccipital e o trapézio superior que referem dor para a testa e a face. O número de sessões e a escolha dos pontos saem da consulta e do que predomina: enxaqueca, tensão cervical ou enjoo.

O que esperar

De 6 a 10 sessões, 1 a 2 por semana, com reavaliação na 3ª a 4ª. O alívio tende a ser progressivo e cumulativo, e a acupuntura entra como parte do plano, ao lado da reabilitação cervical. A acupuntura praticada na clínica segue a linha de ensino e pesquisa do Grupo de Dor do HC-FMUSP.

Limitações

Não trata a sinusite nem a vertigem do labirinto. Pode deixar pequenos hematomas e sonolência depois da sessão.

Manejo medicamentoso da enxaqueca

Quando a “dor de sinusite” recorrente se confirma como enxaqueca, o manejo medicamentoso tem papel central e é conduzido pelo médico, em dois eixos. Para a crise, analgésicos e anti-inflamatórios e, em casos selecionados, os triptanos (sumatriptana, naratriptana), limitando a frequência de uso para não induzir a cefaleia por uso excessivo de medicação. Para a prevenção, quando as crises são frequentes, betabloqueadores (propranolol), o antidepressivo tricíclico amitriptilina em dose baixa (faixa habitual de 10 a 25 mg ao deitar, com ajuste conforme tolerância), ou o antiepiléptico topiramato e, em casos refratários, os anticorpos monoclonais anti-CGRP. Nomes, doses e cuidados estão no guia de remédios para dor de cabeça.

Medimos a frequência das crises de dor de cabeça por mês (um diário de cefaleia ajuda a ver se a “sinusite recorrente” responde como enxaqueca), a intensidade da dor facial numa escala de 0 a 10 e o quanto a tontura ainda limita virar a cabeça, dirigir ou descer escadas. Se em seis semanas a dor não cede e a instabilidade persiste, o passo seguinte é revisar o próprio diagnóstico: confirmar com o otorrino se há sinusite ativa ou causa vestibular escapando, reavaliar se a dor é mesmo enxaqueca e ajustar o eixo do tratamento de acordo. A meta é reduzir a frequência e a intensidade das crises e devolver estabilidade e função.

Como avaliamos a tontura e a dor facial aqui

Na consulta, o médico testa o equilíbrio e os movimentos dos olhos, pergunta pelo padrão da dor de cabeça (luz, barulho, náusea) e palpa a nuca e os músculos do pescoço. Se há sinusite ativa ou vertigem do labirinto, você sai com o encaminhamento ao otorrino e o prazo. Se a dor é enxaqueca ou a tontura vem do pescoço, o tratamento começa no mesmo dia: a acupuntura ou o agulhamento seco podem ser feitos na própria consulta, e a reabilitação segue com o fisioterapeuta da equipe, em sala individual.

Reavaliamos em 3 a 6 semanas. Atendimento particular, com recibo para reembolso.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes