Diacereína: para que serve? É boa para artrose?

Para que serve a diacereína

A diacereína (apresentada em geral como diacereína 50 mg) é indicada para o tratamento sintomático da artrose, principalmente de joelho e quadril. Ela não é um anti-inflamatório comum nem um analgésico para uso na hora da dor: pertence ao grupo dos SYSADOA, sigla em inglês para fármacos sintomáticos de ação lenta para a osteoartrite.

O nome do grupo já descreve o que esperar. “Sintomático” porque o alvo é o sintoma, a dor e a rigidez da articulação com artrose. “De ação lenta” porque o efeito não é imediato: constrói-se ao longo de semanas de uso contínuo e tende a se manter por algum tempo mesmo depois de parar, o chamado efeito remanescente. É o oposto do comportamento de um analgésico de resgate, que age em minutos a horas e some quando o efeito passa.

Na prática clínica, a diacereína costuma entrar como um adjuvante no tratamento de quem tem artrose com sintomas persistentes, somando-se às medidas de base e, em alguns casos, ajudando a reduzir a necessidade de anti-inflamatórios, que têm mais riscos no uso prolongado. Ela não substitui o exercício, a fisioterapia e o controle do peso, que continuam sendo o centro do tratamento, como detalhamos na seção sobre o tratamento de base.

Como age: a inibição da via da IL-1

Quimicamente, a diacereína é um derivado antraquinônico (da mesma família química das antraquinonas de plantas como o sene e o ruibarbo, o que ajuda a entender o efeito intestinal). Ela é, na verdade, um pró-fármaco: é praticamente inativa como tomada e, após a absorção, sofre desacetilação no intestino e no fígado e é convertida quase por completo no seu metabólito ativo, a reína. É a reína que circula e que responde tanto pelos efeitos terapêuticos quanto pela maior parte dos efeitos colaterais.

A artrose não é só um “desgaste mecânico” passivo. Há um componente de inflamação de baixo grau dentro da articulação, e uma das peças centrais desse processo é a interleucina-1 beta (IL-1), uma citocina catabólica produzida por condrócitos e pela membrana sinovial. Ao se ligar ao seu receptor (IL-1R) no condrócito, a IL-1 ativa vias intracelulares (como o fator de transcrição NF-κB) que disparam um programa de degradação da cartilagem.

Na prática, a sinalização da IL-1 faz três coisas que importam na artrose. Primeiro, induz metaloproteinases da matriz (MMPs), como a colagenase MMP-13 e as MMP-1 e MMP-3, e as agrecanases (ADAMTS-4 e ADAMTS-5), que quebram, respectivamente, o colágeno tipo II e o agrecano, os dois pilares estruturais da cartilagem. Segundo, induz a óxido nítrico sintase (iNOS) e a ciclo-oxigenase-2 (COX-2), aumentando óxido nítrico e prostaglandina E2, que alimentam a dor e a inflamação sinovial. Terceiro, inclina o equilíbrio do condrócito para o lado catabólico (degradação) e para longe do anabólico (síntese de nova matriz).

A reína atua justamente “puxando o freio” nessa via: em modelos pré-clínicos, ela reduz a produção e a sinalização da IL-1 (em parte por diminuir a expressão de receptores de IL-1 na superfície do condrócito), o que se traduz em menos MMPs e agrecanases, menos óxido nítrico e uma inflamação articular menor. Postula-se ainda um efeito favorável sobre o osso subcondral (o osso logo abaixo da cartilagem, hoje reconhecido como parte ativa da doença). É dessa cadeia que nasce a dupla proposta da diacereína: um efeito sintomático, de alívio de dor e rigidez, e um possível efeito estrutural (condroprotetor), de desaceleração da degradação da cartilagem.

Do lado da o modo como o corpo processa o remédio, há detalhes que explicam o uso prático. A reína é bem absorvida (a quanto do remédio chega ao sangue aumenta quando o comprimido é tomado com alimento, motivo pelo qual costuma ser tomada após as refeições), liga-se fortemente a proteínas do plasma, tem meia-vida de eliminação de cerca de 4 a 7 horas e é eliminada sobretudo pelos rins (em parte como reína conjugada a glicuronídeo e sulfato). Ela praticamente não usa o sistema do as enzimas do fígado, o que reduz certas interações medicamentosas hepáticas, mas, por depender da eliminação renal, exige ajuste de dose em quem tem função renal reduzida. Essa eliminação urinária da reína é também o que explica a coloração amarelada da urina, abordada na seção de segurança.

É boa para artrose? O que diz a evidência

A diacereína pode ajudar nos sintomas da artrose, mas com benefício de magnitude pequena a modesta, e seu papel é o de adjuvante, não o de tratamento principal. Os dois efeitos prometidos têm pesos diferentes de evidência.

Sobre o efeito sintomático, a melhor síntese disponível é a revisão Cochrane (Fidelix e cols., 2014), que reuniu os ensaios controlados contra placebo na artrose de joelho e quadril. O sinal é positivo, porém pequeno: a redução média de dor foi da ordem de poucos pontos numa escala de 0 a 100 mm (em torno de 9 mm a mais que o placebo), um efeito de magnitude considerada pequena e de relevância clínica limítrofe para muitos pacientes. Os autores ainda apontaram qualidade de evidência baixa, com resultados que variam entre estudos e limitações no método. Em uso de médio prazo, a eficácia costuma ser descrita como próxima à de um anti-inflamatório, mas com a diferença decisiva do início lento: a diacereína não corta a dor da crise.

Sobre o efeito condroprotetor (proteção estrutural da cartilagem), o estudo mais citado é o ensaio ECHODIAH, na artrose de quadril, que acompanhou a largura do espaço articular por três anos e sugeriu uma desaceleração do estreitamento do espaço (um marcador radiográfico de perda de cartilagem) no grupo da diacereína em comparação ao placebo. O dado é interessante, mas a evidência é modesta e debatida: a diferença radiográfica foi pequena, não veio acompanhada de redução clara de dor ou de menos cirurgias de prótese, e os achados não foram consistentemente replicados no joelho. Por isso, as principais diretrizes internacionais (como as da OARSI e do ACR) não recomendam a diacereína como medicamentos modificadores da doença. Em resumo: a ideia de condroproteção é coerente no mecanismo, mas não está consolidada na prática.

Há ainda os outros SYSADOA, frequentemente citados junto: o sulfato de glicosamina e a condroitina têm evidência igualmente heterogênea e benefício, na melhor das hipóteses, pequeno; os insaponificáveis de abacate e soja aparecem em alguns estudos. Nenhum deles ocupa o lugar do tratamento de base. Por que, então, a diacereína é tão buscada e prescrita?

Porque, para um subgrupo de pessoas, oferece um alívio adicional com um perfil de risco diferente do dos anti-inflamatórios, sem a mesma toxicidade gástrica, renal e cardiovascular do uso crônico. É um lugar legítimo, desde que com expectativa calibrada: ganho pequeno, lento, somado a um tratamento de base bem feito.

O que esperar de quem toma

A principal expectativa a ajustar é o tempo. Diferente de um anti-inflamatório, a diacereína não dá alívio nos primeiros dias. O efeito sintomático se constrói ao longo de semanas, costuma começar a ser perceptível por volta de 4 a 6 semanas de uso contínuo, e só se pode julgar se “funcionou” depois de alguns meses de uso regular. Por isso ela não serve para a crise de dor: quem espera alívio imediato fica frustrado e abandona o tratamento antes da hora.

A apresentação habitual é a de diacereína 50 mg, e o esquema mais usado é tomar com as refeições. Um ponto técnico importante mudou depois das revisões de segurança: para reduzir a diarreia do início, recomenda-se começar com metade da dose (50 mg uma vez ao dia) nas primeiras 4 a 6 semanas e só então, se houver boa tolerância, passar para a dose plena (50 mg duas vezes ao dia). Esse “início devagar” é parte da prescrição. A dose, o ritmo de aumento e a duração são definidos pelo médico, com ajuste em quem tem função renal reduzida (a reína é eliminada pelos rins) e cautela em pessoas com mais de 65 anos.

Para cobrir a janela inicial sem alívio, é comum que o médico associe, por um período curto, um analgésico simples (como o paracetamol) ou um anti-inflamatório, enquanto a diacereína “ganha tempo” para agir. Vale também um cuidado prático com interações: antiácidos tomados junto podem reduzir a absorção da diacereína (convém espaçar os horários), e o uso simultâneo de laxantes tende a somar com o efeito intestinal dela e piorar a diarreia. Essas combinações são decididas caso a caso, na consulta.

Efeitos colaterais e segurança

O efeito colateral mais característico da diacereína é intestinal. A diarreia e o amolecimento das fezes são muito comuns e dose-dependentes (mais frequentes na dose plena e no início). A razão é farmacológica e previsível: a reína é uma antraquinona, a mesma classe dos laxantes estimulantes derivados de plantas, e exerce um efeito direto sobre a motilidade e a secreção de água no cólon, com mecanismo semelhante ao de um laxante. Por isso a estratégia de começar com meia dose nas primeiras semanas reduz esse problema.

A diarreia costuma ser leve e melhorar com a continuidade ou com ajuste da dose, mas é também a causa número um de abandono do tratamento. Dor e desconforto abdominal podem acompanhar.

Um efeito benigno e muito perguntado é a coloração amarelada ou alaranjada da urina (às vezes mais escura). É esperado e inofensivo: a reína é eliminada pelos rins e é um pigmento que dá essa cor. Não indica problema renal nem hepático e não é, por si só, motivo para parar o medicamento. Convém apenas saber que pode acontecer, para não se assustar e não confundir com a urina escura “de fígado” (que vem junto de icterícia e fezes claras, e aí sim é sinal de alerta).

O ponto de atenção mais sério é o fígado. Foram descritos casos de hepatotoxicidade (lesão hepática), em geral de padrão hepatocelular e por vezes com características autoimunes, que podem surgir semanas a meses após o início. Esse sinal de segurança foi importante o bastante para motivar, em 2014, uma reavaliação formal pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA), no chamado procedimento de revisão do Artigo 31, conduzido pelo comitê de farmacovigilância. O desfecho não foi a retirada do mercado, mas um conjunto de restrições de uso que vale conhecer:

• A diacereína não deve ser usada como primeira opção e não é indicada para a artrose de quadril de evolução rápida.
• Não iniciar em pessoas com mais de 65 anos e iniciar sempre com metade da dose (50 mg/dia) para reduzir a diarreia.
• Contraindicação em quem tem doença do fígado, atual ou prévia, e suspensão imediata diante de qualquer sinal de problema hepático.
• Cautela e monitoramento clínico durante o uso, com reavaliação da indicação.

Na prática, isso significa procurar avaliação e suspender diante de icterícia (pele ou olhos amarelados), urina muito escura persistente, fezes claras, dor no lado direito superior do abdome ou cansaço sem explicação. O médico avalia a necessidade de monitorar as enzimas do fígado (transaminases). É por esse conjunto de motivos, somado ao benefício apenas modesto, que o uso da diacereína precisa ser sempre orientado, com indicação clara, dose inicial reduzida e reavaliação.

A diacereína não é indicada na gravidez e na amamentação sem orientação, e exige cuidado em idosos e em quem tem doença do intestino, do fígado ou dos rins. Interage com o histórico clínico e com outros medicamentos em uso. A decisão de iniciar, manter ou suspender a diacereína cabe ao médico assistente.

O tratamento de base da artrose

Aqui está o ponto que muda tudo. O tratamento da artrose não começa nem termina num comprimido. A base, com a melhor evidência e o melhor perfil de segurança, é não-medicamentosa: exercício, fortalecimento, controle do peso e reabilitação. A diacereína e os demais remédios são adjuvantes que se somam a essa base para aliviar sintomas, nunca substitutos dela.

Um plano bem feito é multimodal, individualizado e construído por metas, e a maioria das pessoas com artrose melhora sem cirurgia. Mitos e verdades sobre o assunto estão reunidos no nosso texto sobre osteoartrose: mitos e verdades, e o tratamento detalhado da articulação mais acometida, no guia de artrite de joelho.

Exercício, fortalecimento e controle do peso: a base

É a intervenção com a melhor relação entre evidência e segurança na artrose, recomendada por todas as diretrizes como tratamento de primeira linha. O mecanismo é direto: o fortalecimento da musculatura ao redor da articulação (por exemplo, o quadríceps no joelho) melhora a estabilidade, distribui melhor a carga e reduz a dor; o exercício aeróbico melhora a função e o condicionamento; e a perda de peso, quando há excesso, alivia de forma importante a sobrecarga sobre joelhos e quadris. O que esperar é uma melhora gradual ao longo de semanas, que depende da continuidade. Na clínica, o programa é individualizado e supervisionado, um paciente por sala, ajustando carga e técnica à articulação acometida e ao estágio da artrose.

Reabilitação ativa: fisioterapia, RPG e Pilates clínico

A fisioterapia organiza e progride esse trabalho de base, com o foco no ganho de mobilidade, força e controle motor e na dessensibilização ao movimento, para que a pessoa volte a confiar na articulação e a usá-la. É um dos pilares do tratamento, não um complemento opcional, e por isso ganha uma seção própria logo a seguir: detalhamos ali, com profundidade, a reeducação postural global (RPG), o Pilates clínico, a cinesioterapia e a terapia manual, cada uma com mecanismo, evidência e o que esperar.

Acupuntura médica e eletroacupuntura

Modulam a dor por mecanismos segmentares no corno dorsal da medula (teoria da comporta), pela ativação de vias inibitórias descendentes (substância cinzenta periaquedutal e bulbo rostroventromedial) e pela liberação de opioides endógenos; na eletroacupuntura, a corrente de baixa frequência aplicada sobre pontos periarticulares do joelho tende a recrutar mais esses sistemas opioides. No joelho com artrose, há evidência de benefício sintomático em ciclos selecionados (o estudo de maior porte, de Hinman e cols., foi neutro no longo prazo, o que mantém o ganho na faixa de pequeno a moderado), e a técnica interessa sobretudo quando o objetivo é poupar anti-inflamatório em quem não tolera bem a via oral. Diferentemente da diacereína, que age devagar e por meses, a acupuntura busca uma janela de alívio mais curta para destravar a reabilitação: trabalha-se em torno do joelho e dos pontos miofasciais do quadríceps e dos isquiotibiais que costumam acompanhar a artrose, com reavaliação objetiva da dor ao subir escadas e da distância de caminhada antes de manter ou encerrar o ciclo. As contraindicações são poucas (cautela em uso de anticoagulantes; evitar agulhar joelho com prótese ou sinais de artrite séptica) e o método soma à base ativa em vez de a substituir.

Infiltração intra-articular e viscossuplementação

Quando a dor de uma articulação específica não cede com a base, a infiltração intra-articular, por vezes guiada por ultrassom, pode ajudar. A injeção de corticoide controla a inflamação local e dá alívio de semanas; a viscossuplementação, com ácido hialurônico, melhora a viscoelasticidade do líquido articular, com alívio que pode durar de semanas a meses. São recursos para a osteoartrose de joelho, quadril ou ombro, sempre combinados com a reabilitação para sustentar o resultado. A indicação, o produto e o número de aplicações são decididos pelo médico.

Ondas de choque e laser de alta intensidade

As ondas de choque extracorpóreas aplicam ondas acústicas de alta energia sobre o tecido, com efeito de mecanotransdução, estímulo à neovascularização e analgesia; têm seu maior benefício em tendinopatias e na dor miofascial associada, podendo somar como adjuvante em quadros de artrose com componente periarticular. O laser de alta intensidade atua por fotobiomodulação, com efeito analgésico e anti-inflamatório em profundidade, como adjuvante na reabilitação. São aplicados em ciclos de sessões, com melhora progressiva ao longo de semanas, e não substituem a base ativa.

PENS e neuromodulação para a dor periarticular

A PENS (estimulação elétrica nervosa percutânea) aplica corrente por agulhas finas posicionadas sobre trajetos nervosos próximos à área dolorosa, com efeito de neuromodulação periférica e segmentar da nocicepção. É um recurso de segunda linha, reservado a componentes neuropáticos ou miofasciais selecionados que acompanham a artrose, por exemplo a dor que persiste ao redor do joelho ou do quadril apesar da reabilitação. É aplicada em ciclos de sessões, com a resposta reavaliada ao fim, e soma ao plano ativo sem substituí-lo. Como toda neuromodulação, depende de indicação criteriosa, e a base continua sendo o exercício.

No campo da medicação, situamos as classes usadas na artrose, e o lugar exato da diacereína entre elas, na seção sobre o tratamento medicamentoso mais adiante. O ponto a fixar aqui é o do encaixe: a medicação, incluindo a diacereína, é uma camada que soma a esta base ativa e às técnicas em clínica, com o objetivo de poupar anti-inflamatório e abrir conforto para a reabilitação, nunca de substituí-la.

Vale o limite: a diacereína atua no terreno conservador e sintomático, e não evita que uma artrose avançada precise, em alguns casos, de avaliação cirúrgica. Quando a dor e a limitação se tornam incapacitantes e persistem apesar de um programa conservador adequado, é o momento de procurar a avaliação de um ortopedista, conduta que não deve ser adiada e que foge ao escopo do manejo não cirúrgico da dor feito na clínica.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

Aqui está o que o comprimido não faz e a reabilitação faz: muda o curso da artrose. O tratamento não farmacológico, com exercício à frente, é a abordagem com a evidência mais consistente e o melhor perfil de segurança na osteoartrite, mais forte do que a diacereína ou qualquer outro SYSADOA. Não é “fazer exercício” de modo genérico, e sim um programa individualizado, com um paciente por sala, que recupera força e controle motor ao redor da articulação, melhora a tolerância à carga e dessensibiliza o sistema nervoso ao movimento. As modalidades a seguir são maneiras diferentes de organizar essa progressão; a escolha depende da articulação acometida, do estágio da artrose e da preferência da pessoa, já que a adesão a longo prazo é o que sustenta o resultado.

A educação sobre a doença — de que o movimento adequado protege a articulação em vez de “gastá-la” — é parte do tratamento e ajuda a quebrar o ciclo de medo e imobilidade. Na clínica, a reabilitação é integrada à avaliação médica, de modo que o programa de exercício é ajustado à articulação acometida, ao estágio da artrose e ao gerador de dor predominante.

Tratamento medicamentoso da artrose

A diacereína é uma das opções dentro de um quadro maior, e situá-la entre as demais ajuda a calibrar a expectativa. Na artrose, a medicação tem papel adjuvante: ajuda a controlar a dor o suficiente para que a pessoa volte a se mover e progrida na reabilitação, mas nenhum comprimido, isolado, muda o curso da doença. A escolha, a dose e a duração são definidas pelo médico, com atenção a comorbidades e a efeitos adversos, e os fármacos são.

Algumas situações têm manejo conduzido por outras especialidades. Quando o quadro é de uma artrite inflamatória, como a artrite reumatoide ou uma espondiloartrite, e não de artrose por desgaste, o tratamento é orientado pelo reumatologista e pode incluir medicamentos modificadores da doença e imunobiológicos, que fogem ao escopo do tratamento sintomático da osteoartrite. O papel da clínica da dor é integrar a medicação ao plano multimodal e, sempre que possível, reduzir a polifarmácia à medida que a reabilitação avança. Um panorama dos analgésicos e anti-inflamatórios está reunido no nosso guia de remédios para dor.

Reconhecimento

Centro de Dor

Listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)

Centro de Tratamento por Ondas de Choque

Listado pela Sociedade Médica Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque (SMBTOC)

Clínica listada

Listada pelo Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura (CMBA)

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Perguntas frequentes