Lesão de menisco: o trauma mais comum do joelho

Anatomia do joelho e o que faz o menisco

Para entender uma lesão de menisco, vale primeiro entender a anatomia do joelho. O joelho é a articulação entre três ossos: o fêmur (coxa), a tíbia (perna) e a patela (rótula), unidos por ligamentos, cartilagem e músculos que trabalham juntos para dobrar, esticar e sustentar o peso do corpo.

Entre o fêmur e a tíbia ficam os dois meniscos, peças de fibrocartilagem em forma de C, ou de meia-lua, apoiadas sobre o platô da tíbia. O menisco medial está no lado de dentro do joelho e o menisco lateral no lado de fora. Eles funcionam como coxins: distribuem a carga entre os dois ossos, absorvem impacto, dão estabilidade e ajudam a lubrificar a cartilagem articular. Sem o menisco, a pressão se concentra em pontos pequenos da cartilagem, o que acelera o desgaste.

Um detalhe anatômico explica boa parte do comportamento das lesões: a irrigação sanguínea do menisco. Só o terço mais externo, próximo à cápsula articular, recebe vasos, a chamada zona vermelha; o terço interno, a zona branca, é praticamente avascular e se nutre apenas do líquido sinovial. Lesões na zona vascularizada têm algum potencial de cicatrização; as da zona branca, não. Por isso a localização da rotura, e não só o seu tamanho, pesa tanto na decisão de tratamento.

O menisco medial é mais preso à cápsula e ao ligamento colateral interno, o que o torna menos móvel e mais sujeito a lesão do que o lateral. Essa relação anatômica também explica por que rupturas do menisco interno frequentemente aparecem associadas a entorses que envolvem o ligamento cruzado anterior, sobretudo no esporte.

Os dois tipos: traumática e degenerativa

Diante de um menisco lesionado, a pergunta que mais importa para o médico é por que e como a rotura aconteceu; o tamanho dela no laudo vem depois. Há dois mecanismos completamente diferentes, e eles definem o prognóstico.

A lesão traumática ocorre em um menisco saudável submetido a uma força que ele não suporta. O mecanismo clássico é a torção do joelho com o pé fixo no chão e o corpo girando por cima, comum no futebol, no vôlei, no tênis e nas lutas. Costuma ter um momento bem definido: a pessoa lembra do dia, do movimento e, às vezes, de um estalo seguido de dor e inchaço.

É a lesão típica do jovem e do atleta. Quando vem acompanhada de entorse com lesão de ligamento cruzado, forma-se um quadro mais complexo, que pede avaliação cuidadosa.

A lesão degenerativa é outra história. Aqui o menisco já vinha enfraquecido pelo desgaste dos anos, e a rotura aparece com um esforço trivial, agachar para pegar algo no chão, levantar de cócoras, ou simplesmente sem trauma nenhum. É a lesão do adulto de meia-idade e do idoso, e quase sempre faz parte de um processo mais amplo de osteoartrose do joelho. Um ponto que costuma surpreender o paciente: roturas degenerativas do menisco são extremamente comuns em pessoas sem dor alguma.

Estudos de ressonância em voluntários assintomáticos mostram que a prevalência cresce de forma constante com a idade, chegando a uma parcela expressiva das pessoas acima dos 60 anos que nunca tiveram queixa no joelho. Em outras palavras, encontrar uma lesão meniscal degenerativa na ressonância de quem passou dos 50 é quase a regra, e nem sempre é a causa da dor.

Sintomas: dor na interlinha, bloqueio e derrame

Os sintomas de lesão de menisco têm um conjunto reconhecível, embora nenhum isolado feche o diagnóstico. O mais característico é a dor na interlinha articular, a linha onde fêmur e tíbia se encontram, palpável no lado de dentro ou de fora do joelho conforme o menisco afetado. A dor costuma piorar ao agachar, ao girar o joelho, ao subir e descer escadas e ao ajoelhar.

Três sinais pesam mais na decisão do tratamento:

• Bloqueio mecânico. O joelho “trava” e não estica por completo, como se algo estivesse preso dentro da articulação. Indica que um fragmento de menisco se interpôs entre os ossos. É o sintoma que mais aproxima da indicação cirúrgica.
• Derrame articular. Inchaço por acúmulo de líquido dentro do joelho, que fica “cheio”, quente e com a flexão limitada. Surge horas após o trauma ou de forma recorrente após esforço.
• Falseio e estalos. Sensação de que o joelho vai “ceder”, de insegurança, às vezes com cliques ou estalidos ao movimento.

Na lesão traumática esses sintomas aparecem de forma aguda, logo após o evento. Na degenerativa, a dor na interlinha é mais arrastada e flutuante, com crises de derrame que vêm e vão. O bloqueio verdadeiro, em que o joelho realmente não estica, é diferente da simples dor que limita o movimento, e é justamente essa distinção que o exame clínico busca esclarecer.

Diagnóstico: exame clínico e ressonância

O diagnóstico da lesão de menisco começa, e em boa parte se resolve, na consulta. A história, quando e como a dor surgiu, se houve torção, se o joelho trava ou incha, já orienta fortemente a hipótese. O exame físico procura a dor à palpação da interlinha e aplica manobras específicas, como o teste de McMurray e o de Thessaly, que tentam reproduzir a dor ao comprimir e girar o menisco entre os ossos. Avaliam-se também o derrame, a amplitude de movimento e a estabilidade dos ligamentos.

A ressonância magnética é o exame de imagem de escolha, por mostrar bem os tecidos moles: confirma a rotura, descreve seu formato e localização (na zona vascularizada ou avascular) e avalia cartilagem e ligamentos. Como a prevalência de lesões meniscais assintomáticas é alta na meia-idade e na terceira idade, uma rotura no laudo só ganha valor quando coincide com o lado, o nível e o padrão da dor descritos pela pessoa. A radiografia simples não mostra o menisco, mas é útil para avaliar o grau de osteoartrose e o alinhamento do joelho, dados que mudam a conduta.

Essas causas não são excludentes. Um mesmo joelho pode ter rotura degenerativa do menisco, osteoartrose e dor femoropatelar contribuindo juntas, ou um derrame que se organiza em cisto de Baker na parte de trás. Por isso o tratamento é multimodal: ataca-se mais de um mecanismo, em vez de fixar tudo num único achado da ressonância. A condromalácia patelar é outra vizinha frequente que entra no diagnóstico diferencial.

Tratamento: conservador na maioria, cirúrgico quando trava

O tratamento da lesão de menisco é multimodal, individualizado e, na maioria dos casos, não-cirúrgico. Para a lesão degenerativa, vários ensaios compararam a artroscopia (meniscectomia parcial) à reabilitação e não encontraram vantagem da cirurgia a médio e longo prazo na maioria desses quadros. Na lesão degenerativa, sem bloqueio, o caminho de primeira linha é conservador: a base é o exercício orientado, e as demais técnicas se somam a ela conforme a apresentação e a resposta.

Reabilitação e fortalecimento: a base, sobretudo na degenerativa

O que é

Exercício orientado, com fortalecimento do quadríceps em especial, mais glúteos e isquiotibiais, recuperação da amplitude e controle motor, em progressão gradual. É o eixo de todo o resto.

Mecanismo

O joelho protegido por musculatura forte distribui melhor a carga e tolera a rotura sem dor. A reabilitação dessensibiliza o joelho ao movimento e devolve a confiança para agachar, subir escada e voltar à rotina.

O que esperar

Resposta gradual, construída ao longo de semanas, em uma curva que sobe aos poucos, sem um ponto único de virada. Atendimento individual; o programa é mantido depois do alívio para reduzir recorrências.

Limitações

Controlar a carga não é repouso absoluto: o repouso prolongado enfraquece o quadríceps e piora o quadro. Diante de bloqueio verdadeiro, a avaliação cirúrgica entra no plano.

Acupuntura médica e eletroacupuntura

Mecanismo

Modulam a dor por mecanismos segmentares no corno dorsal da medula, ativação de vias inibitórias descendentes e liberação de opioides endógenos; na eletroacupuntura, a corrente de baixa frequência tende a recrutar mais esses sistemas.

Indicações

No joelho degenerativo e osteoartrítico, com dor do compartimento medial e musculatura periarticular tensa; combina pontos periarticulares e a distância com a desativação de pontos-gatilho no vasto medial e no reto femoral, que referem dor para a interlinha e simulam problema meniscal.

O que esperar

Cerca de 8 a 10 sessões, uma a duas por semana, com reavaliação ao final do ciclo; o efeito é cumulativo e se sustenta melhor junto do fortalecimento do quadríceps. Útil para poupar anti-inflamatório em quem tem risco gástrico, renal ou cardiovascular.

Limitações

É adjuvante: reduz a dor de fundo. Na clínica é integrada ao mesmo plano da reabilitação.

Agulhamento seco do ponto-gatilho

O que é

Há uma fonte de dor que está no músculo, não no menisco: o quadríceps, sobretudo o vasto medial, e a fáscia lata desenvolvem pontos-gatilho que doem na própria interlinha e mantêm o joelho sensível mesmo com a rotura estável.

Mecanismo

A agulha entra na banda tensa do músculo até disparar a contração local involuntária, sinal de que se atingiu o ponto certo; essa resposta reduz a hiperatividade da placa motora e relaxa a banda, com analgesia local e segmentar que costuma destravar o agachamento e a subida de escada.

O que esperar

No joelho a resposta costuma ser rápida, com alívio nas primeiras horas a poucos dias, e é comum um leve dolorimento no local do músculo por um a dois dias.

Limitações

O ganho dura mais quando o ponto-gatilho some por fortalecimento do quadríceps, não só por punções repetidas. Laser e infiltração/viscossuplementação seguem como adjuvantes do mesmo plano.

Quando a cirurgia é indicada

A cirurgia tem papel restrito e bem definido. A indicação mais clara é o bloqueio mecânico verdadeiro, em que um fragmento impede o joelho de esticar, situação típica da lesão em alça de balde. Também é considerada em roturas traumáticas reparáveis, sobretudo no jovem e na zona vascularizada com chance de cicatrizar (preservar o menisco com sutura é preferível a retirá-lo, porque a remoção acelera a artrose), e em quadros que não respondem a um tratamento conservador completo.

Na lesão degenerativa sem bloqueio, a cirurgia em geral não supera a reabilitação. A decisão é sempre compartilhada, considerando idade, atividade, tipo de lesão e estado da cartilagem.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

A reabilitação ativa é o eixo do tratamento da lesão de menisco, sobretudo na forma degenerativa, e tem boa relação entre evidência e segurança. Ela reduz a dor e dá ao joelho força e controle para tolerar a rotura, muitas vezes tornando a cirurgia desnecessária. As abordagens são conduzidas na clínica, individualizadas, um paciente por sala, com indicação médica.

Dois princípios orientam todas elas. O primeiro é abandonar o repouso absoluto, que enfraquece o quadríceps e tende a perpetuar a dor; manter o joelho em movimento dentro do tolerável protege a articulação. O segundo é a progressão graduada de carga: ajustar volume e intensidade às metas da pessoa e avançar à medida que força e controle melhoram, respeitando a dor como sinal. Diante de um bloqueio mecânico verdadeiro, com o joelho travado, a indicação é a avaliação cirúrgica.

Ensaios que compararam a fisioterapia estruturada à meniscectomia parcial artroscópica na lesão degenerativa encontraram melhora semelhante de dor e função, sem vantagem consistente da cirurgia a médio e longo prazo; a magnitude do efeito depende fortemente da adesão e da progressão de carga. RPG, Pilates e terapia manual reduzem dor e melhoram função de forma comparável a outros programas de exercício, sem superioridade demonstrada sobre a cinesioterapia, e valem como formas de organizar o exercício conforme o perfil e a preferência da pessoa. Travamento persistente, derrame repetido ou qualquer sinal de alerta indicam reavaliação médica antes de prosseguir.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A cirurgia da lesão de menisco tem papel restrito e bem definido, e a decisão depende menos do que aparece na ressonância e mais do quadro clínico, do tipo de rotura e da resposta a um tratamento conservador completo. Estas opções não são realizadas em nossa clínica; o quadro abaixo descreve cada uma e o momento de encaminhar.

Os procedimentos têm nomes e propósitos distintos, e a escolha depende do tipo de rotura e da chance de cicatrização. A tabela resume as principais opções, quando são consideradas e o que esperar de cada uma.

Quando a cirurgia é bem indicada, sobretudo para retirar ou reparar um fragmento que trava o joelho, ela costuma resolver o sintoma mecânico. Mas um princípio orienta toda a decisão: preservar o menisco é melhor do que retirá-lo, porque a remoção de tecido meniscal concentra a carga sobre a cartilagem e acelera a osteoartrose ao longo dos anos. Por isso a sutura, quando viável, é preferível à meniscectomia, e a meniscectomia, quando necessária, é a mais econômica possível.

Todo procedimento tem riscos próprios, como infecção, rigidez, derrame e a possibilidade de persistência da dor. A reabilitação continua necessária antes e, sobretudo, depois de qualquer cirurgia, e o fortalecimento de quadríceps e glúteos é parte da preparação e da recuperação.

Além da cirurgia, parte do percurso pode envolver recursos conduzidos por outros serviços. Em joelhos que já se aproximam da osteoartrose avançada, o seguimento com ortopedia especializada em joelho ajuda a definir o momento e o tipo de procedimento, que pode chegar à osteotomia de realinhamento ou à artroplastia em casos selecionados. Técnicas de injeção de derivados do sangue, como o plasma rico em plaquetas (PRP), e os chamados procedimentos com células ou “ortobiológicos” são oferecidos por alguns serviços, mas a evidência na lesão de menisco e na osteoartrose ainda é limitada e heterogênea, e não devem ser apresentados como solução que regenera a cartilagem ou o menisco. Quando o quadro exige essas opções, o papel do cuidado de base é reconhecer o momento, explicar o que cada caminho oferece, com suas incertezas, e encaminhar a quem os executa, mantendo a reabilitação como eixo do tratamento.

Tratamento medicamentoso

A medicação tem papel adjuvante e por tempo definido na lesão de menisco: ajuda a controlar a dor e o derrame para que a reabilitação avance, mas não cicatriza a rotura nem substitui o exercício. A prescrição, a dose e a duração são definidas pelo médico, com atenção às comorbidades, às interações e ao perfil de efeitos adversos.

As infiltrações articulares ocupam papel limitado e específico e são realizadas fora da clínica por serviços que dispõem do recurso. Nenhuma dessas injeções regenera o menisco nem substitui a reabilitação. Nenhuma medicação isolada resolve a lesão de menisco, e o melhor resultado vem da combinação criteriosa do controle da dor com a reabilitação ativa.

Sinais de alerta

A maior parte das lesões de menisco é benigna e se trata sem urgência. Ainda assim, alguns sinais indicam que a avaliação não deve esperar:

O bloqueio mecânico verdadeiro e o derrame agudo e volumoso são os que mais frequentemente apontam para uma lesão que pode precisar de procedimento. Febre com joelho quente é uma situação distinta, de possível infecção, e exige avaliação imediata. Na ausência desses sinais, a lesão de menisco costuma responder bem ao tratamento conservador ao longo de algumas semanas.

Perguntas frequentes