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Lesão de menisco: trauma comum do joelho

O joelho é a maior e mais complexa articulação do corpo humano, com grande probabilidade de lesões, sendo essas, agudas ou crônicas, seja por desgaste ou consequente de agressões inflamatórias, degenerativas ou lesões traumáticas. Cada joelho é composto por dois meniscos (cartilagens com a forma de meia-lua, situados entre o fémur e a tíbia): um lateral (formato de O) e outro medial (formato de C), vitais para o funcionamento normal do joelho.

Os meniscos exercem funções como: compartilhamento de carga, aumento da área de contato da superfície conjunta e estabilidade articular, e contribuem para a propriocepção e lubrificação. No entanto, impactos diretos, movimentos forçados ou sobrecargas repetitivas podem causar danos anatômicos a longo prazo. 

As lesões traumáticas são as mais prevalentes na faixa etária dos 20 a 29 anos, enquanto as lesões degenerativas são mais frequentes nos indivíduos com idade superior a 40 anos, sendo ambas mais predominantes no sexo masculino. As rupturas do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são as mais comuns.

Grupo de risco:

Essas lesões em grande parte dos casos ocorrem em idosos, esportistas, sedentários e obesos.

Avaliação Clínica:

O primeiro passo para a avaliação clínica de lesões, é o histórico do paciente, que pode dar pistas importantes para médicos avaliadores experientes. Os pacientes podem apresentar as seguintes queixas: dor, inchaço subagudo, audição ou sensação de um ‘pop’ durante a lesão, e sintomas mecânicos como estalo, limitação de alcance de movimento, captura, travamento, etc. Deve-se notar também que o tipo e a gravidade das lesões não se correlacionam com os sintomas do paciente.

O exame físico também deve ser realizado sistematicamente, a partir da avaliação do alinhamento das extremidades inferiores até a avaliação dos tecidos moles e ligamentosos. Embora sinais provocativos especiais para rupturas meniscais (teste de McMurray, Apley, Tessália e especialmente sensibilidade da linha articular etc.) estejam presentes, sua precisão, especificidade e sensibilidade são altamente variáveis e questionáveis.

Classificação e Diagnóstico:

As lesões de menisco são classificadas de acordo com a localização, relacionando-se à vascularização meniscal, e quanto ao padrão da lesão. Assim, com base na localização da vascularização, três regiões são descritas: zona vascular periférica (vermelho-vermelho), zona média (vermelho-branco) e zona central (branco-branco).

Quanto ao padrão de lesão, ilustramos aqui os seis tipos mais comuns:

E apesar de uma boa e experiente avaliação clínica com histórico e exame físico demonstrarem suspeitas de uma lesão de menisco, avaliações mais específicas como análises imaginológicas (ressonância magnética) e artroscópicas devem ser realizadas para confirmação do diagnóstico e manejo individualizado das lesões, levando em consideração fatores relacionados ao paciente e à lesão. A ressonância magnética e a artroscopia ainda são os métodos de referência não invasivos e invasivos para a avaliação de lágrimas menisco, respectivamente.

A ressonância magnética (RM) pode diagnosticar aproximadamente 95% dos casos, tornando-se o principal teste de escolha para confirmação do diagnóstico, sendo capaz de definir o tipo, localização e gravidade da lesão meniscal. 

Em indivíduos não sintomáticos, essa técnica também se mostra eficaz, entretanto, necessita ser combinada com os achados clínicos do paciente, não apenas com resultado da RM. Essa técnica também permite classificar as lesões em graus diferentes como ilustrado abaixo:

A preservação dessa cartilagem tornou-se o pilar do tratamento.

Tratamento:

 Atualmente com um maior entendimento sobre a biomecânica e funções do menisco, a preservação dessa cartilagem tornou-se o pilar do tratamento. Os protocolos de reabilitação de uma lesão meniscal levam em consideração os princípios biomecânicos e os resultados do exame físico.

Os cirurgiões devem se esforçar não para operar na maioria dos casos, mas para proteger, reparar ou reconstruir, a fim de evitar o desenvolvimento precoce da osteoartrite, restaurando a estrutura nativa, função e biomecânica do menisco.

 

Tratamento não-invasivo ou conservador

 

O manejo não-operatório é útil para o tratamento inicial para trauma agudo do joelho e como um método de tratamento de primeira linha em lágrimas meniscos degenerativos. Onde pode ser usado o protocolo ‘P.R.I.C.E’ (proteção, descanso, gelo, compressão, elevação), em vez de métodos cirúrgicos, ele deve ser testado por pelo menos três a seis meses, se os sintomas mecânicos não dominarem o quadro clínico.

Estudos recentes demonstram que as lágrimas de menisco assintomático tibial, intactas e com funções biomecânicas ainda estáveis, podem se recuperar espontaneamente. Outras pesquisas experimentais em animais sugerem que as lágrimas de meniscos podem resultar em condropatia e osteoartrite, além disso, pacientes submetidos ao debridamento cirúrgico com fisioterapia não apresentaram uma melhora significativa, comparado aos pacientes que receberam apenas a fisioterapia. Alguns pacientes com lesões degenerativas se recuperaram após uma única aplicação de corticosteroide no joelho, o que demonstra ser eficaz na ausência de bloqueio.

 

Tratamento cirúrgico

 

Muitas características devem ser levadas em conta ao decidir sobre o tratamento cirúrgico nas lesões de menisco. Entre os fatores eficazes na decisão sobre a técnica cirúrgica para menisco estão queixas de pacientes, idade, tamanho de ruptura e patologias adicionais associadas à morfologia. A cirurgia é geralmente indicada em <50 anos de idade ou em boa saúde e fisicamente ativos. Osteoartrite do joelho é a complicação mais frequente pós-cirurgia.

A necessidade de manejo cirúrgico é bastante evidente em um indivíduo com sintomas significativos, como joelho fechado ou dor debilitante com evidência clínica ou ressonância magnética de uma ruptura meniscal. Existem três métodos principais de manejo cirúrgico das lágrimas de menisco: meniscectomia (via artroscopia), reparação meniscal e reconstrução meniscal. 

Várias técnicas de suturas estão sendo desenvolvidas e utilizadas, dentre elas:

  • Técnica de reparo medial;
  • Técnica de reparo laterais;
  • Desbridamento meniscal;
  • Técnica de fora para dentro;
  • Técnica de dentro para fora;
  • Técnica “all inside”.

Desenvolvimentos recentes:

Diversas estratégias têm sido estudas e desenvolvidas para aperfeiçoar o tratamento das lesões, dentre elas:

  • Uso da substituição do menisco pelo transplante de andoenxerto meniscal (MAT), atualmente possível, e fornece a substituição de todo o menisco por ou sem tampões ósseos/ranhuras. A substituição parcial foi alcançada por meio de andaimes meniscos (principalmente à base de colágeno ou poliuretano). Apesar dos desfechos clínicos favoráveis, ainda é discutível se o MAT é capaz de prevenir a progressão para a osteoartrite.
  • Uso de viscossuplementador (synovium), atualmente possível, são indicados em lesões de menisco não vascularizadas, e tem como objetivo repor a lubrificação perdida, o que reduz o desgaste e as dores provocadas pelo desgaste, com baixa chance de reação negativa do corpo humano sobre o uso do produto, sendo a redução de dores dos pacientes significativa, ajudando assim, na melhora da condição de vida. 
  • Uso do coágulo de fibrina, em estudos experimentais, sozinho ou juntamente com fator de crescimento celular endotelial ou células-tronco pré-cultivadas autógenas, e até mesmo a implantação de polímeros porosos é capaz de levar a uma melhor cicatrização na região vascular do menisco. 
  • Uso de células estaminais mesenquimais criopreservadas, estudos experimentais, neste tipo de lesões, sugerem favorecer a reparação a nível celular e pode acelerar o processo de cicatrização, fortalecer membros e diminuir a dor local.
  • Uso de abordagens sintéticas e não anatômicas, ainda estão sendo testadas. Implante de Menisco da NUsurface®, pretende atuar preenchendo a lacuna entre o reparo do menisco minimamente invasivo e a substituição total do joelho, redistribuindo as cargas através da articulação, mesmo que não substitua a anatomia normal. É feito de policarbonato-uretano (PCU), e está em ensaio clínico e desenvolvimento, porém, já está em uso na Europa (desde 2018) e em Israel (desde 2011).
  • Entre outras abordagens da Engenharia de Tecidos e Medicina Regenerativa, que visam desenvolver futuramente novos implantes, biomateriais, aprimoramento biológico de abordagens cirúrgicas (células, fatores de crescimento, proteínas, nanotecnologia e hidrogéis), entre muitas outras abordagens avançadas que visam corrigir, substituir ou melhorar qualquer sistema biológico. 

Conclusão:

Hoje, compreende-se a importância da preservação do menisco, o velho slogan ‘se for rasgado, tire-o!’, foi substituído por ‘Salve o menisco!’. Os métodos atuais de tratamento estão sendo implementados e desenvolvidos com base nesse princípio, e avanços na biologia celular e na engenharia de tecidos para potencial regeneração do menisco, são o futuro para o tratamento. 

Referências: 

  1. Gu YL, Wang Y Bin. Treatment of meniscal injury: A current concept review. Chinese J Traumatol – English Ed [Internet]. 2010;13(6):370–6. 
  2. Sari A, Günaydin B, Mahsut Dinçel Y. Meniscus Tears and Review of the Literature. Meniscus Knee – Funct Pathol Manag. 2019;1–17. 
  3. Fox AJS, Wanivenhaus F, Burge AJ, Warren RF, Rodeo SA. The human meniscus: A review of anatomy, function, injury, and advances in treatment. Clin Anat. 2015;28(2):269–87. 
  4. Karia M, Ghaly Y, Al-Hadithy N, Mordecai S, Gupte C. Current concepts in the techniques, indications and outcomes of meniscal repairs. Eur J Orthop Surg Traumatol [Internet]. 2019;29(3):509–20.
  5. Sedeek S, Andrew T. Meniscal injuries: evaluation and management : current review. Hard Tissue. 2013;2(4):1–6. 
  6. Jacob G, Shimomura K, Krych AJ, Nakamura N. The Meniscus Tear: A Review of Stem Cell Therapies. Cells. 2019;9(1):92. 
  7. Doral MN, Bilge O, Huri G, Turhan E, Verdonk R. Modern treatment of meniscal tears. EFORT Open Rev. 2018;3(5):260–8. 
  8. Treatment MI. Meniscal Injury Treatment & Management. 2020;6–8. 
  9. Greis PE, Bardana DD, Holmstrom MC, Burks RT. Meniscal injury: I. Basic science and evaluation. J Am Acad Orthop Surg. 2002;10(3):168–76. 
  10. Ortopedia e Traumatologia SB De. Lesão Meniscal. Proj Diretrizes. 2008;1–6. 
  11.     Pereira H, Cengiz IF, Gomes S, Espregueira-Mendes J, Ripoll PL, Monllau JC, et al. Meniscal allograft transplants and new scaffolding techniques. EFORT Open Rev. 2019;4(6):279–95.

5 Comentários

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  • Olá boa noite,tenho lesão no Menisco medial de alça de balde,só que pelo SUS demora a cirurgia,é particular está no momento não tenho dinheiro pra fazer,tem algum problema de não fazer a cirurgia?Essa lesão é só cirúrgica mesmo? Obrigado

  • Ubirajara Barbosa Júnior

    Eu já tenho um poblema no joelho ,o médico falou que era para operar, que não poderia mas jogar bola,porque poderia até não andar mas.
    Mas no dia 24022020 às 18horas eu caí da escada fazendo um trabalho, colocando dígito no caminhões,o motorista não me viu que eu estava na escada do seu caminhão e saiu quando berrei para parar ele andou e eu pulei da escada,caindo de pé comprimido o joelho, fui ão médico falei do meu problema mas o médico só mandou eu fazer um raiox, do joelho e do tornozelo. Disse que estava bem e já me deu auta, de 3 dias de atestados médico.
    Mal posso andar mas vouto trabalhar no sábado, espero estar bem até lá. Obrigado pela tenção.

  • Uma verdadeira aula esclarecedora, pelo exposto nota-se ser um profissional competente. Obrigado pelas orientações.

  • Dalva Fernandes Campos

    Ola boa noite, fiz uma cirurgia no joelho à 13 anos atrás, rompimento do menisco. Recentemente tenho sentido dores terríveis na lateral do joelho na parte interna, a pergunta
    é : pode ocorrer mais de uma vez o rompimento do menisco? As dores vêem e vão . e o local fica bastante inchado.. Agradeço se me tirarem essa duvida,

  • Rosely de Souza Amaral

    Estou com muita dor no joelho, fiz uma Ressonância Magnética, deu Ruptura do Menisco lateral e algumas fissuras profundas na patela. Meu médico diz que tenho que fazer cirurgia. Como as cirurgias eletivas estão suspensas devido o COVID 19, mandou usar muleta até liberarem as cirurgias. Só que meu joelho está doendo e latejando, já tomei antiinflamatório, enquanto estava tomando deu alívio. Agora voltou a doer mais. Existe alguma joelheira que eu possa usar para estabilizar o meu joelho?, Claro para usar junto com a muleta.
    Obrigada.
    Aguardo uma opinião

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