Luxação no ombro: causas, sintomas e tratamento

O que é luxação no ombro

A articulação glenoumeral é a de maior amplitude do corpo, com cerca de 180 graus de elevação e 90 graus de rotação a cada lado, e essa liberdade tem um preço: é também a que mais luxa. Luxação significa que a cabeça do úmero perde por completo o contato com a glenoide. Quando o contato é apenas parcial, com a cabeça deslizando e retornando, falamos em subluxação, um sinal de instabilidade que merece a mesma investigação.

A glenoumeral funciona como uma bola grande, a cabeça do úmero, apoiada sobre um prato raso e pouco profundo, a glenoide, cuja superfície corresponde a apenas cerca de um terço da cabeça umeral. Essa geometria favorece o movimento, mas oferece pouca contenção óssea, e por isso a estabilidade é repartida entre dois grupos de estruturas. Os estabilizadores estáticos são o lábio glenoidal (labrum), um anel de fibrocartilagem que aprofunda a cavidade em cerca de 50% (de aproximadamente 9 mm para 5 mm de profundidade) e amplia a área de contato; a cápsula articular; e os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior. O complexo do ligamento glenoumeral inferior (LGUI) é o freio mais importante na posição de risco, abdução com rotação externa: sua banda anterior limita a translação anterior da cabeça, enquanto a pressão intra-articular negativa e o efeito de adesão-coesão do líquido sinovial somam uma contenção acessória.

Já os estabilizadores dinâmicos são os músculos do manguito rotador (supraespinhal, infraespinhal, subescapular e redondo menor), que produzem o efeito de compressão na concavidade: ao se contraírem em conjunto, comprimem a cabeça contra a concavidade glenolabral e a centram a cada grau de movimento, num par de forças (subescapular à frente, infraespinhal e redondo menor atrás) que equilibra a translação anterior. A esse mecanismo soma-se o controle da escápula, que orienta a glenoide para baixo da cabeça como uma plataforma móvel.

Quando uma luxação ocorre, essas estruturas se distendem ou se rompem em um padrão previsível. Na luxação anterior, a cabeça do úmero costuma arrancar a porção ântero-inferior do labrum junto com o LGUI, a lesão de Bankart, e bater contra a borda anterior da glenoide deixando uma fratura por impacção na parte póstero-lateral da própria cabeça, a lesão de Hill-Sachs. Quando o arrancamento leva também um fragmento da borda óssea da glenoide, fala-se em Bankart ósseo. São esses danos, uma vez instalados, que tornam o ombro vulnerável a novos episódios, e é o tamanho deles que decide entre tratar com reabilitação ou com cirurgia.

Tipos de luxação e lesões associadas

Classificar a luxação pela direção em que a cabeça do úmero sai orienta tanto o entendimento do mecanismo quanto o tratamento. A grande maioria é anterior; as demais são menos frequentes, mas importantes de reconhecer porque costumam passar despercebidas, sobretudo a posterior.

Há uma distinção que muda toda a conduta: a luxação traumática, de energia significativa e em geral unidirecional, comporta-se de modo diferente da instabilidade atraumática, ligada à frouxidão constitucional dos tecidos, com frequência multidirecional e bilateral. A literatura ortopédica resume esse contraste nas siglas TUBS (Traumatic, Unilateral, Bankart, Surgery) para a primeira e AMBRI (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift) para a segunda. Na TUBS há uma lesão estrutural definida e a cirurgia entra cedo na conversa; na AMBRI, o pilar é a reabilitação, e operar antes de esgotar o tratamento ativo costuma dar resultado ruim.

As lesões associadas à luxação anterior seguem um padrão que vale conhecer, porque é o que o exame de imagem procura confirmar:

• Lesão de Bankart. Desinserção do labrum ântero-inferior com o LGUI da borda da glenoide; quando a lesão arranca um fragmento ósseo, é o Bankart ósseo. É a lesão essencial da instabilidade anterior recidivante.
• Lesão de Hill-Sachs. Fratura por impacção na face póstero-lateral da cabeça do úmero, gerada pelo choque contra a borda anterior da glenoide. Quando grande e mal posicionada, “engata” na glenoide e perpetua a instabilidade.
• Perda óssea da glenoide. O desgaste ou a fratura da borda ântero-inferior transforma a glenoide, normalmente “em pera”, numa “pera invertida”. A perda é quantificada na TC com reconstrução em en-face sagital, traçando um círculo de melhor ajuste sobre a metade inferior da glenoide e medindo a área ou a largura que falta. Acima de cerca de 20% a 25% de perda, o reparo de partes moles isolado tende a falhar e indica-se procedimento ósseo.
• Lesão do manguito rotador e do nervo axilar. No paciente acima de 40 anos, a luxação tende a romper o manguito (sobretudo supraespinhal e subescapular) em vez de lesar o labrum. O nervo axilar (C5 a C6, ramo do fascículo posterior) é o mais vulnerável: ao contornar o colo cirúrgico do úmero, sofre estiramento e gera dormência na pele sobre o deltoide (a região da “dragona”) e fraqueza para abduzir; o teste do deltoid extension lag e a sensibilidade nessa área devem ser checados antes e depois da redução.

Causas e fatores de risco

A causa mais frequente é o trauma: uma queda sobre o braço estendido, um choque no esporte de contato, um acidente. A força vence o complexo capsulolabral e o LGUI e empurra a cabeça do úmero para a frente e para baixo. Esportes com o braço acima da cabeça ou de contato, como vôlei, handebol, rúgbi, futebol americano e judô, concentram boa parte dos casos em pessoas jovens, com pico de incidência entre a segunda e a terceira décadas de vida nos homens.

No outro extremo está a hipermobilidade articular, uma frouxidão constitucional dos tecidos avaliada por escores como o de Beighton, que torna as articulações mais “soltas”. Nesses casos, o ombro pode luxar ou subluxar com traumas mínimos ou movimentos do dia a dia, com frequência de forma multidirecional e nos dois lados. Reconhecer esse perfil é decisivo, porque operar uma instabilidade atraumática sem antes investir na reabilitação costuma dar resultado ruim e pode até piorar o quadro. Se esse é o seu caso, vale entender melhor a síndrome de hipermobilidade articular e como ela muda a abordagem.

O fator de risco mais forte para um novo episódio, porém, é a idade no primeiro episódio. A própria luxação traumática anterior cria a lesão que predispõe à recidiva: estudos artroscópicos encontram uma lesão de Bankart em cerca de 90% dos primeiros episódios, e essa desinserção capsulolabral cicatriza de forma incompleta no jovem, deixando o LGUI frouxo na posição de risco. Por isso as taxas de recidiva após uma primeira luxação anterior tratada de forma conservadora chegam a 70% a 90% em atletas adolescentes e adultos jovens, caem para faixas intermediárias entre 20 e 30 anos e tornam-se baixas após os 40, idade em que a lesão do manguito passa a dominar.

• Idade jovem. O fator de risco isolado mais forte para recidiva; abaixo de 20 a 25 anos, a chance de novo episódio é alta.
• Trauma e esporte de contato/arremesso. Queda sobre o braço estendido ou impacto direto; principal causa do primeiro episódio.
• Perda óssea. Bankart ósseo e Hill-Sachs grandes aumentam muito o risco de recidiva e a falha do tratamento de partes moles.
• Hipermobilidade. Tecidos frouxos que permitem luxação ou subluxação com pouco trauma, muitas vezes bilateral e multidirecional.
• Episódio prévio. Cada luxação aumenta a chance da próxima, com força cada vez menor.

Sintomas e como se apresenta

No momento da luxação aguda, a dor é intensa e imediata, e a pessoa sente que algo “saiu do lugar”. O braço fica praticamente imóvel, sustentado pelo lado oposto, e qualquer tentativa de movimento dispara dor forte. Na luxação anterior, a mais comum, o contorno arredondado do ombro se perde, o acrômio fica proeminente e anguloso e surge um vazio sob ele, o chamado sinal da dragona; a cabeça do úmero pode ser palpada à frente, abaixo do processo coracoide. Na luxação posterior, ao contrário, o braço fica travado em rotação interna e adução e simplesmente não roda para fora, um sinal sutil que explica por que ela é tão subdiagnosticada.

É obrigatório checar de imediato a circulação e a sensibilidade do membro, porque o feixe neurovascular passa logo à frente da articulação. Dormência na pele sobre o deltoide com fraqueza para abduzir indica estiramento do nervo axilar (C5 a C6), a lesão neurológica mais associada à luxação anterior; deve-se também testar o pulso radial e a perfusão da mão e rastrear os demais ramos do plexo, do mesmo modo: o musculocutâneo (C5 a C7) pela flexão do cotovelo e sensibilidade no antebraço lateral, o radial pela extensão de punho, o mediano pela oponência do polegar e o ulnar pela abdução dos dedos. Em luxações de alta energia ou na luxatio erecta, a lesão pode acometer todo o plexo braquial ou a artéria axilar, o que torna a avaliação vascular não negociável. No paciente acima de 40 anos, a dor e a fraqueza que persistem após a redução levantam a suspeita de ruptura do manguito rotador, que nessa faixa etária é mais provável do que a lesão de Bankart.

Quando o ombro já luxou antes e evoluiu para instabilidade crônica, o quadro é mais sutil. A pessoa relata a sensação de que o ombro “vai sair”, insegurança e medo em certos movimentos, sobretudo ao levar o braço para trás e para cima, na posição de armar um arremesso (abdução com rotação externa). Pode haver episódios de subluxação que se resolvem sozinhos, estalos, fraqueza e dor difusa. Esse padrão de apreensão é exatamente o que os testes de exame físico reproduzem de forma controlada e o terreno em que a reabilitação faz a maior diferença.

Exame físico e exames de imagem

Fora da emergência, o diagnóstico de instabilidade é clínico, confirmado e dimensionado pela imagem. O exame físico reproduz, de forma controlada, a sensação de que o ombro vai sair, e localiza a direção da instabilidade.

• Teste de apreensão. Com o paciente deitado, o braço é levado a 90 graus de abdução e rotação externa máxima. A sensação de que o ombro “vai sair” (apreensão), e não a dor, é o achado positivo para instabilidade anterior.
• Teste de recolocação (Jobe relocation). Aplica-se pressão póstero-anterior sobre a cabeça umeral na mesma posição; o alívio da apreensão confirma a origem anterior.
• Teste da surpresa (release). Retirar de súbito a pressão de recolocação reproduz a apreensão; é o mais específico dos três para instabilidade anterior.
• Load and shift e gaveta. Quantificam a translação ântero-posterior da cabeça sobre a glenoide, graduada de I a III.
• Sinal do sulco (sulcus sign). Tração inferior do braço que abre um sulco abaixo do acrômio; sugere frouxidão inferior e, se não corrige em rotação externa, instabilidade multidirecional.

A imagem é solicitada em etapas, e cada exame responde a uma pergunta diferente que muda a conduta:

Dois conceitos integram exame e imagem na decisão. O conceito de glenoid track avalia se a lesão de Hill-Sachs “engata” ou não na borda da glenoide durante a abdução com rotação externa: uma Hill-Sachs que ultrapassa a “pista” de contato é classificada como off-track (engatante) e tende a recidivar mesmo após reparo de Bankart isolado. O escore ISIS (Instability Severity Index Score) soma fatores como idade abaixo de 20 anos, esporte de contato ou de arremesso, hiperfrouxidão e presença de Hill-Sachs e perda óssea visíveis no RX, ajudando a estimar o risco de falha do reparo artroscópico e a indicar, desde o início, uma cirurgia óssea.

Sinal de alerta: a luxação aguda é emergência

Diante de um ombro que acabou de luxar, a conduta certa é uma só: procurar atendimento de urgência para que a redução seja feita por um profissional, com avaliação neurovascular antes e depois e radiografia. A tentação de “puxar o braço” para recolocar o ombro, ou pedir que alguém o faça, é perigosa e deve ser evitada.

A razão clínica para essa cautela é direta, e está no princípio da própria redução: ela exige relaxamento muscular e tração suave e sustentada para vencer o espasmo e devolver a cabeça do úmero à glenoide sem traumatizar as estruturas. O relaxamento pode ser obtido com sedação e analgesia controladas ou com anestesia intra-articular (injeção de anestésico local na articulação), que em vários estudos oferece alívio comparável ao da sedação venosa com menos tempo de observação e menos efeitos adversos. Em mãos treinadas, prefere-se manobras de baixa energia, que reduzem pela tração e pela mobilização da escápula em vez da alavanca:

• Tração-contratração. Tração axial constante no braço com contratração por um lençol no tórax; cansa o espasmo do deltoide e desencaixa a cabeça aos poucos.
• Técnica de Stimson. Paciente em decúbito ventral com o braço pendente e um peso de cerca de 5 a 10 kg no punho; a tração gravitacional sustentada relaxa a musculatura e a cabeça costuma reduzir sozinha em 15 a 20 minutos.
• Manipulação escapular. Rotação do ângulo inferior da escápula em direção à coluna para reposicionar a glenoide sob a cabeça; muito eficaz e de baixo risco, isolada ou após a tração.
• Métodos de rotação (Cunningham, FARES, Milch). Rotação externa lenta com o braço aduzido, com massagem do bíceps e do trapézio, baseiam-se em relaxar a musculatura em vez de forçar a alavanca, ao contrário da manobra de Kocher clássica, hoje desencorajada pelo maior risco de fratura do colo umeral e de lesão neurovascular.

Feita às cegas, a redução pode estirar ou romper o nervo axilar, comprometer vasos ou transformar uma luxação simples em fratura-luxação, bem mais complexa. Por isso, antes e depois da manobra, o profissional checa a função neurovascular e solicita radiografia para descartar fratura e confirmar a recolocação. Esse cuidado inicial protege o ombro e abre caminho para a reabilitação, que é onde a clínica de dor e reabilitação atua.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

Passada a fase aguda e feita a redução, começa a parte que define o resultado a longo prazo. O tratamento da luxação do ombro é, na maioria dos casos, conservador, multimodal e individualizado, com objetivo duplo: recuperar a função do braço e, sobretudo, reduzir o risco de recidiva. A base é ativa e não farmacológica, construída sobre reabilitação e fortalecimento; os recursos de controle da dor (incluídos os medicamentos, tratados adiante) se somam a ela para permitir o avanço dos exercícios, não para substituí-los. A indicação de cirurgia é definida pelo número de episódios, pela demanda do paciente e, decisivamente, pela perda óssea medida na imagem, abordada na seção seguinte.

O primeiro passo, logo após a redução, é um período curto de proteção com tipoia, em geral de poucos dias a duas a três semanas conforme a idade e o quadro, apenas para conforto e cicatrização inicial. A imobilização prolongada não previne recidiva e favorece a rigidez (sobretudo no idoso, em que a capsulite adesiva é um risco), de modo que a mobilização orientada começa cedo. A questão clássica da posição de imobilização nasceu da hipótese de que imobilizar em rotação externa reaproximaria o labrum desinserido da borda da glenoide e favoreceria a cicatrização da lesão de Bankart; na prática, porém, os ensaios não confirmaram vantagem consistente sobre a rotação interna convencional, e a conduta atual privilegia conforto e início precoce da reabilitação.

Reabilitação: fortalecimento do manguito, controle escapular e propriocepção

O que é

Programa ativo e individualizado de exercício terapêutico (um paciente por sala), com fortalecimento progressivo do manguito rotador e dos estabilizadores da escápula e treino proprioceptivo. É a intervenção central e o eixo de todo o resto do plano.

Mecanismo

Como a contenção óssea da glenoumeral é pequena, a estabilidade depende dos estabilizadores dinâmicos. O manguito centra a cabeça do úmero na glenoide pelo efeito de compressão na concavidade, e os músculos escapulares (serrátil anterior, trapézio inferior e médio, romboides) posicionam a base sobre a qual o braço se move; quando o serrátil ou o trapézio inferior falham, surge a discinesia escapular. O treino proprioceptivo restaura reflexos de estabilização que se antecipam ao movimento de risco e compensa em parte a frouxidão dos ligamentos lesados.

Evidência

Na instabilidade atraumática e multidirecional e em parte dos primeiros episódios traumáticos de baixa demanda, o exercício estruturado é o pilar e pode reduzir recidivas e a necessidade de cirurgia. A magnitude do benefício varia com a idade, o tipo de luxação e a presença de perda óssea.

O que esperar

Programa conduzido ao longo de semanas a meses, progredindo por metas e não por datas: começa com isométricos de rotadores e estabilização rítmica em cadeia fechada (mão na parede ou no solo), avança para rotação externa e interna com faixa elástica e ativação do serrátil (punch-plus, flexões com protração) e termina com exercícios pliométricos e em cadeia aberta acima da cabeça. Os exercícios são mantidos após a alta para sustentar o resultado.

Indicações

Base para praticamente todos os casos, no pré e no pós-operatório; tratamento principal na instabilidade atraumática e no paciente de menor demanda.

Limitações

Não corrige perda óssea significativa nem uma lesão de Bankart que não cicatriza; nos perfis de alto risco (jovem, contato, off-track), a reabilitação isolada não basta para evitar a recidiva.

Agulhamento seco e infiltração de pontos-gatilho

O que é

No agulhamento seco (dry needling), uma agulha é inserida diretamente no ponto-gatilho miofascial, sem injeção de substância; na infiltração, injeta-se anestésico local no ponto. Após a luxação, esses pontos costumam se instalar no trapézio, no deltoide e na musculatura periescapular.

Mecanismo

Ao puncionar a banda tensa do infraespinhal, do redondo menor ou do trapézio, a agulha dispara uma contração breve do próprio feixe (resposta de contração local), que reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora e a concentração local de substâncias álgicas. No ombro pós-luxação isso importa porque um manguito travado por pontos-gatilho não centra bem a cabeça umeral; soltar a banda destrava o exercício, com efeito local e segmentar, sem agir sobre o labrum ou a cápsula.

Evidência

Boa evidência para dor miofascial. Ensaio duplo-cego e controlado conduzido pela nossa equipe no Grupo de Dor do HC-FMUSP mostrou efeito analgésico do agulhamento seco mantido por sete dias na dor do ombro, com alívio significativo em cerca de 1 a cada 2 pessoas tratadas.

O que esperar

A contração local na hora indica que o ponto certo foi atingido; a soltura do feixe periescapular costuma render uma janela de menos dor já na mesma semana, em que a rotação externa e os exercícios de manguito avançam mais, à custa de um dia ou dois de dor muscular no local. O número de sessões segue a resposta, não um protocolo fixo.

Indicações

Componente miofascial que limita a reabilitação; pontos-gatilho refratários à terapia manual.

Limitações

Dor local transitória e equimose; cautela em anticoagulados; a técnica próxima ao tórax exige cuidado anatômico. É adjuvante e não trata a instabilidade em si.

RPG, Pilates clínico, terapia manual e acupuntura: o papel adjuvante

Tratamento medicamentoso

O medicamento tem papel adjuvante e por tempo limitado na luxação do ombro: alivia a dor para que a redução e, depois, a reabilitação possam acontecer, mas não trata a instabilidade nem corrige a lesão estrutural. O “anti-inflamatório para ombro deslocado” reduz a dor, mas quem trata o ombro deslocado é a redução feita por profissional seguida do programa ativo. A escolha do fármaco e a dose são definidas pelo médico assistente e ponderadas conforme as comorbidades.

Na fase aguda, antes ou durante a redução, a analgesia faz parte do procedimento: a recolocação exige relaxamento muscular, obtido com sedação e analgesia controladas ou com anestesia intra-articular (injeção de anestésico local na articulação), que em vários estudos oferece alívio comparável ao da sedação venosa com menos tempo de observação. Após a redução, analgésicos simples e um ciclo curto de anti-inflamatório costumam bastar para o conforto enquanto a mobilização começa.

Não há papel para fármacos de uso contínuo, como os antidepressivos e anticonvulsivantes usados na dor crônica, no tratamento da instabilidade em si. Eles só entram quando, à parte da luxação, instala-se um quadro de dor crônica ou neuropática associado, por exemplo, à lesão do nervo axilar; nesse caso o manejo é individualizado pelo médico. Quando a dor é predominantemente miofascial e refratária, a alternativa não é escalar a medicação oral, e sim os recursos descritos na seção anterior, como o agulhamento seco e a infiltração de pontos-gatilho. A regra geral é usar a menor medicação eficaz, pelo menor tempo, para destravar o tratamento ativo.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A cirurgia tem indicação restrita e bem definida, e não é o primeiro passo na maioria dos casos, mas é parte legítima do cuidado completo. Estes procedimentos não são realizados em nossa clínica, que é de dor e reabilitação; descrevemos o quadro completo, quando procurá-los e o que esperar, e conduzimos a reabilitação que antecede e sucede a operação.

A decisão é compartilhada com o cirurgião de ombro, e a escolha da técnica depende sobretudo do quanto de osso se perdeu.

As indicações cirúrgicas mais claras, em que o encaminhamento ao cirurgião não deve ser adiado, são: instabilidade recidivante apesar de reabilitação adequada, perda óssea significativa (glenoide acima de 20% a 25% ou Hill-Sachs off-track), fratura-luxação, ruptura do manguito sintomática associada à luxação e lesão neurovascular que não recupera. Fora desses cenários, e em especial na instabilidade atraumática (perfil AMBRI), operar antes de esgotar o tratamento ativo costuma dar resultado pior.

Mesmo quando a cirurgia é indicada, a reabilitação pré e pós-operatória continua sendo parte essencial do resultado: prepara a musculatura antes e, depois, reconstrói força, amplitude e propriocepção sem comprometer o reparo, em geral ao longo de 4 a 6 meses até o retorno pleno. A clínica de dor e reabilitação atua justamente nessas duas pontas, conduzindo o tratamento conservador e dando suporte ao perioperatório, em diálogo com o cirurgião de ombro.

Se a apreensão persiste ou um novo episódio ocorre apesar da reabilitação bem conduzida, a conduta muda de rumo, trazendo a imagem da perda óssea e o cirurgião de ombro para a decisão, em vez de repetir o mesmo ciclo de exercícios.

Não é tudo a mesma dor de ombro

Nem toda dor de ombro é instabilidade, e confundir os quadros leva a tratamentos errados. A luxação e a instabilidade se reconhecem pela história de saída da articulação e pela apreensão na abdução com rotação externa; outras causas comuns têm pistas próprias.

Esses quadros podem coexistir. Um ombro que já luxou pode desenvolver dor do manguito por sobrecarga, e no paciente acima de 40 anos a própria luxação costuma vir acompanhada de ruptura do manguito. A avaliação clínica somada à imagem é o que separa o que pesa em cada caso, orientando um plano individualizado em vez de fixar a explicação num único achado.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes