Neuralgia pós-herpética: a dor que persiste depois do cobreiro

O que é a neuralgia pós-herpética

A neuralgia pós-herpética é a dor neuropática que permanece na região afetada pelo herpes-zóster depois que as lesões da pele já cicatrizaram. Por convenção clínica, fala-se em neuralgia pós-herpética quando a dor persiste além de 3 meses do início do quadro agudo.

O herpes-zóster, conhecido popularmente como cobreiro, é a reativação do vírus varicela-zóster, o mesmo da catapora. Depois da infecção da infância, o vírus não é eliminado: ele se aloja, em estado latente, nos gânglios sensitivos, junto à raiz dos nervos. Anos ou décadas mais tarde, quando a imunidade celular daquela pessoa cai, o vírus se reativa, multiplica-se dentro do gânglio e desce pelo nervo sensitivo até a pele, produzindo a erupção típica: dor, vermelhidão e vesículas agrupadas, distribuídas em uma faixa de um lado só do corpo, o chamado dermátomo.

Na maioria das pessoas a erupção cicatriza em 2 a 4 semanas e a dor desaparece com ela. Em parte dos casos, porém, a dor não vai embora: continua semanas, meses ou anos depois, na mesma faixa de pele onde estiveram as bolhas. Essa dor que sobrevive à cicatrização é a neuralgia pós-herpética. Ela não é uma infecção ativa, e sim a marca de um nervo que foi danificado, uma dor neuropática de causa bem definida.

Por que a dor persiste: o dano do nervo sensitivo

Durante a reativação, a inflamação intensa dentro do gânglio e ao longo do nervo sensitivo causa destruição de fibras nervosas, hemorragia e cicatrização no gânglio da raiz dorsal. Esse dano não se resolve por completo quando a pele cicatriza, e é dele que nasce a dor crônica.

O nervo lesado passa a se comportar de forma anormal em vários níveis ao mesmo tempo. Perifericamente, as fibras danificadas ficam hiperexcitáveis: disparam impulsos de dor de modo espontâneo, sem que nada toque a pele. Centralmente, a medula espinhal e o cérebro sofrem sensibilização central, ou seja, amplificam os sinais que chegam, de modo que um estímulo leve passa a ser interpretado como dor.

A isso soma-se a perda de fibras que normalmente inibem a dor. O resultado é um sistema sensitivo desregulado, que produz dor por conta própria e exagera qualquer toque.

Esses mecanismos explicam os sintomas que tanto incomodam o paciente e que orientam o tratamento:

• Dor em queimação ou choque. Sensação de ardência contínua ou de choques elétricos súbitos, típica da dor neuropática.
• Alodínia. Dor desencadeada por estímulos que não deveriam doer, como o roçar da roupa, o lençol ou o vento na pele.
• Hiperalgesia e disestesia. Dor exagerada a um toque leve e sensações desagradáveis de formigamento, agulhadas ou coceira na área.
• Dor que insiste. Sintoma que persiste mesmo com a pele de aspecto normal ou apenas com uma cicatriz e alteração de cor.

Fatores de risco: a idade pesa mais

Nem todo mundo que tem herpes-zóster desenvolve neuralgia pós-herpética. O fator de risco mais forte, e o mais consistente entre os estudos, é a idade. A complicação é incomum antes dos 50 anos e torna-se progressivamente mais frequente e mais duradoura a cada década seguinte. Isso se deve, em grande parte, ao declínio natural da imunidade celular com o envelhecimento, que favorece tanto a reativação do vírus quanto um dano nervoso mais extenso.

Outros fatores aumentam a probabilidade de a dor cronificar, e reconhecê-los ajuda a antecipar quem merece atenção redobrada na fase aguda:

• Dor aguda intensa. Quanto mais forte a dor durante a erupção, maior a chance de a neuralgia persistir.
• Erupção extensa. Maior número de lesões na fase aguda associa-se a maior risco.
• Dor antes das bolhas. Dor ou alteração de sensibilidade que precede o aparecimento das vesículas (o pródromo doloroso).
• Localização. O acometimento do trigêmeo, sobretudo o ramo oftálmico (zóster na fronte e ao redor do olho), tende a ter mais sequela dolorosa.
• Imunossupressão. Pessoas imunossuprimidas têm risco maior de zóster e de complicações.

É importante separar bem os termos. A nevralgia nas costas ou no tronco que muitas pessoas pesquisam pode, sim, ser uma neuralgia pós-herpética, já que o zóster acomete com frequência os dermátomos do tórax e do dorso, deixando uma faixa de dor em queimação de um lado das costas. Mas dor neuropática segmentar no dorso também pode vir de uma raiz comprimida ou irritada por outras causas; quando não houve história de bolhas, vale considerar outras origens de dor neuropática, um terreno discutido no guia sobre dor crônica e neuropatia.

Como se faz o diagnóstico

O diagnóstico da neuralgia pós-herpética é essencialmente clínico: baseia-se na história e no exame, e raramente exige exames de imagem. O dado decisivo é o relato de uma crise de herpes-zóster prévia, seguida de dor que persistiu na mesma faixa de pele. A distribuição em um único dermátomo, de um lado só, com queimação, choques e alodínia, fecha o quadro na grande maioria dos casos.

No exame, costuma-se encontrar, na área afetada, uma combinação de sinais aparentemente contraditórios: regiões de menor sensibilidade (pelo nervo lesado) ao lado de áreas de alodínia, em que o toque leve provoca dor. A pele pode mostrar cicatrizes ou alteração da cor onde estiveram as bolhas. Quando a apresentação é típica e há história de zóster, não é necessário recorrer a exames adicionais para confirmar.

A investigação amplia-se em situações específicas: quando não há história clara de zóster, quando a dor não respeita um dermátomo, quando há déficit motor associado ou sinais de alerta. Aí cabe pensar em diagnósticos diferenciais e, conforme o caso, em imagem ou avaliação neurológica.

Tratamento medicamentoso

Diferente das dores musculoesqueléticas, em que o exercício é a base, na neuralgia pós-herpética a coluna do tratamento é medicamentosa, complementada por procedimentos em casos selecionados. É uma dor neuropática, gerada por um nervo lesado, e por isso analgésicos simples e anti-inflamatórios costumam ter pouco efeito: o que funciona são os fármacos que atuam diretamente no sistema nervoso, somados aos tópicos sobre a área dolorosa. A abordagem é multimodal e individualizada, com a meta de reduzir a dor a um nível que devolva sono, função e qualidade de vida.

Combinar fármacos com mecanismos diferentes costuma render mais do que insistir em uma única medida em dose máxima. Toda a prescrição, a dose e a duração são definidas pelo médico, com atenção às comorbidades, às interações e ao perfil de efeitos adversos.

Fármacos de primeira linha

Os medicamentos com melhor evidência na dor neuropática, incluindo a neuralgia pós-herpética, pertencem a três grupos, todos referidos (o nome genérico), nunca por marca. As diretrizes de dor neuropática colocam gabapentinoides, antidepressivos tricíclicos e a duloxetina na primeira linha. A escolha entre eles depende das outras doenças da pessoa, dos medicamentos que já usa e do perfil de efeitos adversos. A regra de uso é a mesma para todos: começar em dose baixa e aumentar devagar (a chamada titulação), para ganhar tolerância e reduzir efeitos colaterais, com reavaliação por metas de dor e de sono.

O alívio com esses fármacos costuma se firmar de forma gradual, ao longo de uma a poucas semanas de titulação, e a resposta é medida por metas de dor e de sono. Esses três grupos formam a base do arsenal farmacológico da dor neuropática e reaparecem em outras condições do mesmo tipo, como a neuropatia diabética. A lógica de uso, as doses e os cuidados estão detalhados nas páginas sobre anticonvulsivantes no tratamento da dor e no guia de remédios para dor. Esses fármacos têm interações e efeitos que exigem prescrição e acompanhamento médicos.

Adesivo de lidocaína 5%

O que é

Tópico aplicado sobre a área dolorosa por algumas horas ao dia. A neuralgia pós-herpética é uma das poucas dores em que os tópicos têm papel de destaque, porque a dor se concentra numa faixa de pele bem delimitada, com nervos superficiais alterados.

Mecanismo

Bloqueia os canais de sódio das fibras nervosas hiperexcitáveis sob a pele, reduzindo o disparo espontâneo e, na prática, a alodínia.

O que esperar

Ação local com quase nenhuma repercussão no corpo todo; alívio da alodínia sem somar mais um comprimido.

Indicações

Especialmente útil no idoso, que tolera mal os efeitos sistêmicos; pode ser usado sozinho ou somado aos fármacos orais.

Limitações

Efeitos adversos em geral limitados a irritação local; não deve ser aplicado sobre pele com lesão ativa.

Capsaicina 8%

O que é

Creme ou adesivo de alta concentração sobre a área dolorosa; a forma de alta concentração é um procedimento aplicado em ambiente assistido.

Mecanismo

Estimula intensamente os receptores TRPV1 das terminações nervosas e, após esse estímulo, “dessensibiliza” e reduz a densidade dessas fibras dolorosas na pele.

O que esperar

O alívio vem nas semanas seguintes à aplicação e pode durar meses.

Indicações

Dor concentrada em área de pele bem delimitada; alternativa de baixa repercussão sistêmica, útil no idoso polimedicado.

Limitações

Pode causar ardência importante durante a aplicação; por isso a alta concentração é feita em ambiente assistido.

Tramadol e opioides: linhas seguintes

Quando a dor não cede às primeiras linhas, ou enquanto elas são tituladas, o médico pode recorrer a analgésicos de ação opioide, sempre como linhas seguintes e não como ponto de partida. O tramadol é um opioide fraco que, além de agir nos receptores opioides, inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina, o que lhe dá um componente útil na dor neuropática; pode causar náusea, tontura, constipação e sonolência, exige cautela no idoso e interage com antidepressivos (risco de síndrome serotoninérgica). Os opioides fortes ficam reservados a situações selecionadas e refratárias, por tempo limitado e com acompanhamento próximo, dadas a tolerância, a dependência e os efeitos adversos; não são tratamento de manutenção da dor neuropática crônica. A decisão pesa benefício e risco caso a caso, e a meta segue sendo funcional, não a abolição completa da dor.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

A neuralgia pós-herpética é uma dor neuropática, não um problema postural ou de sobrecarga muscular, e por isso o tratamento não farmacológico tem papel adjuvante, não de eixo. A coluna do tratamento é medicamentosa e, em casos refratários, intervencionista. Ainda assim, as medidas não farmacológicas agregam valor real: ajudam a modular a dor, a dessensibilizar a pele dolorida, a recuperar o que a inatividade e a idade tiram em função e a tratar o impacto sobre sono e humor, que retroalimenta a dor.

Na neuralgia pós-herpética essa etapa é desenhada em torno de dois alvos concretos: tornar a pele tolerável de novo, quando a roupa e o lençol já doem, e quebrar o ciclo de insônia, inatividade e humor rebaixado que mantém o nervo irritado. As abordagens abaixo somam-se ao tratamento neuropático de base; nenhuma o substitui, e cada uma é dosada com prudência redobrada porque tanto a alodínia quanto a área de pouca sensibilidade tornam a pele vulnerável.

Comparando o peso da evidência de cada medida adjuvante nesta dor neuropática específica:

A evidência da acupuntura na própria neuralgia pós-herpética é limitada e de qualidade modesta, e por isso ela é oferecida como adjuvante, com a meta de poupar fármaco e suavizar a alodínia. A continuidade de qualquer dessas técnicas é decidida pela resposta medida em dor, sono e quantidade de remédio que se conseguiu reduzir; sem ganho objetivo nesse intervalo, mantém-se o foco no tratamento neuropático de base em vez de prolongar a técnica por inércia.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A neuralgia pós-herpética não tem um tratamento cirúrgico no sentido de uma operação que cure a dor, e a grande maioria das pessoas nunca chega a precisar de qualquer procedimento. O que existe, para os casos que não cedem ao tratamento medicamentoso bem conduzido, é uma escalada de procedimentos intervencionistas: dos bloqueios e infiltrações, que aliviam por uma janela de tempo, à neuromodulação, reservada à dor refratária. O quadro abaixo inclui o que é feito por outros serviços, com a indicação de quando e para onde encaminhar.

Bloqueios e neuromodulação na dor refratária

Os bloqueios anestésicos e as infiltrações têm papel quando a dor é intensa e não cede ao plano de base. A injeção de anestésico, por vezes associada a corticoide, ao redor da estrutura nervosa envolvida (por exemplo, um bloqueio de nervo intercostal no zóster torácico, ou um bloqueio simpático em casos selecionados) interrompe temporariamente a condução da dor e abre uma janela para avançar o restante do tratamento. O alívio costuma durar de dias a semanas, é repetível em algumas situações, e o procedimento serve mais para destravar o quadro do que para resolvê-lo em definitivo; são medidas pontuais, dentro do plano multimodal, e não substituem o tratamento de base.

Para a dor refratária, que persiste apesar de fármacos, tópicos e bloqueios bem conduzidos, recursos de neuromodulação podem ser considerados por equipe especializada de dor intervencionista. A estimulação medular (estimulação da medula espinhal) implanta eletrodos no espaço peridural que emitem corrente sobre as vias de condução da dor, modulando o sinal antes que ele alcance o cérebro; é um procedimento de exceção, indicado após investigação criteriosa, e seu papel na neuralgia pós-herpética é o de uma alternativa para os casos mais difíceis, não uma medida de rotina. Esses recursos não são realizados em nossa clínica.

As opções intervencionistas têm nomes e propósitos distintos. A lista abaixo resume as principais, quando são consideradas e o que esperar de cada uma.

A imensa maioria melhora sem qualquer procedimento, com o tratamento medicamentoso e as medidas adjuvantes, e mesmo nos casos refratários a indicação é individualizada e pesa o benefício esperado contra os riscos próprios de cada técnica. A decisão é compartilhada e considera a intensidade e a duração da dor, a resposta ao que já foi feito e as preferências da pessoa.

Prevenção: vacina e antiviral precoce

A melhor forma de não conviver com a neuralgia pós-herpética é não a deixar se instalar, e aqui a prevenção é a intervenção mais eficaz de todas. Há duas frentes com evidência sólida. A primeira é a vacina do herpes-zóster, indicada sobretudo a partir dos 50 anos: ao reforçar a imunidade contra o vírus, ela reduz tanto a chance de ter zóster quanto, nos que ainda assim adoecem, a chance de a dor cronificar. A indicação, o tipo de vacina e o esquema devem ser definidos pelo médico, considerando idade e estado imunológico.

A segunda frente é o tratamento antiviral precoce da crise aguda de zóster. Iniciar o antiviral nas primeiras 72 horas do aparecimento das lesões acelera a cicatrização e reduz a gravidade e a duração da dor aguda, o que tende a diminuir o risco de neuralgia persistente. Daí a importância de procurar atendimento assim que surgir a erupção em faixa, sem esperar para ver se passa. O controle adequado da dor já na fase aguda, com analgesia bem conduzida, também faz parte dessa prevenção.

Como costuma evoluir

A evolução é variável e individual. Em boa parte das pessoas, a dor tende a diminuir de forma gradual ao longo de meses, sobretudo com tratamento adequado iniciado cedo. Em outras, sobretudo nos mais idosos e quando a dor aguda foi muito intensa, ela pode persistir por mais tempo e exigir ajustes sucessivos do plano. Não há uma trajetória única, e a evolução não é linear.

Medimos a intensidade da dor numa escala de 0 a 10, o impacto sobre o sono e a capacidade de retomar as atividades do dia a dia. Quando a melhora não vem no ritmo esperado, troca-se a classe ou combina-se um fármaco sistêmico com um tópico antes de simplesmente subir a dose do que já não está funcionando.

Reconhecimento

Centro de Dor

Listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)

Centro de Tratamento por Ondas de Choque

Listado pela Sociedade Médica Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque (SMBTOC)

Clínica listada

Listada pelo Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura (CMBA)

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Perguntas frequentes