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Neuralgia pós-herpética: O que é, diagnóstico, tratamento e prevenção

A neuralgia pós-herpética é uma das possíveis complicações da herpes zoster, doença que resulta da reativação do vírus da varicela. A síndrome é marcada por uma dor neuropática de etiologia desconhecida. 

Sua incidência aumenta com a deficiência imunológica, processo que acontece naturalmente a medida que o corpo envelhece. 

O risco de desenvolver o distúrbio é de 3 a 5% em adultos entre 30 e 49 anos, subindo para 21% em pessoas entre 60 e 69 anos, alcançando os 29% em idosos entre 70 e 79 anos e atingindo seu alge aos 80 anos, com um risco que chega a 34%.

A medida que a expectativa de vida da população aumenta, também sobe a prevalência da doença. A cada dia, maiores são os gastos da sociedade com a neuralgia pós-herpética, que pode vir a apresentar impactos ainda maiores se medidas preventivas não forem tomadas. 

A síndrome ocorre quando mesmo após o desaparecimento dos sintomas mais comuns da herpes zoster, dentre eles erupção cutânea e dor aguda, permanecem alterações sensoriais irreversíveis, o que resulta em uma dor persistente por longos anos. 

O tratamento é necessário e produz melhorias significativas na qualidade de vida dos doentes. 

Ao longo deste artigos falaremos mais sobre o que é a neuralgia pós-herpética, como ela se desenvolve, como se manifesta e quais as melhores formas de tratá-la. 

O que é a neuralgia pós-herpética?

vírus herpes zoster

A neuralgia pós-herpética é uma consequência a longo prazo da herpes zoster. Pacientes que sofrem da síndrome apresentam uma série de tipos de dor e sinais sensoriais que tendem a permanecer por longos períodos. 

Devido aos intensos desconfortos, o indivíduo acaba experimentando uma considerável queda em sua qualidade de vida, o que pode levar a um mau funcionamento físico e emocional. 

A localização e a distribuição dos sintomas são bastante variáveis. Tipicamente, a doença é unilateral, ou seja, não atravessa a linha média do corpo. 

Além disso, está localizada em um único dermátomo, acometendo regiões adjacentes em 20% dos casos. Dentre as áreas do corpo mais afetadas, estão a região torácica e o ramo oftálmico do nervo trigêmeo. 

Herpes Zoster 

A Herpes Zoster, mais conhecida como cobreiro, é causada pelo Varicella Zoster vírus, o herpesvírus humano tipo 3, mesmo vírus causador da varicela. 

A varicela ocorre com maior frequência na infância e resulta de uma infecção primária, enquanto a herpes zoster é mais comum no idoso e tem origem na reativação viral. 

Uma variedade de condições está por trás deste processo, como baixa imunidade, câncer, trauma local, cirurgias da coluna e sinusite frontal. No caso de pessoas mais idosas, seu aparecimento pode estar relacionado a queda da imunidade natural do processo de envelhecimento. 

A doença acomete aproximadamente 20% dos adultos que já tiveram catapora na infância. Mediante qualquer baixa do sistema de proteção do corpo, o vírus aproveita para entrar em um nervo, levando a formação de processos inflamatórios. 

Tal infecção é responsável pelos sintomas comuns ao quadro, dor muito intensa e formação de bolhas sobre a pele. 

As complicações neurológicas da Herpes Zoster vão além da neuralgia pós-herpética, incluem encefalite aguda ou crônica, mielite, meningite asséptica, neuropatias motoras, síndrome de Guillain-Barré, hemiparesia e paralisia de nervos periféricos ou cranianos.

Fisiopatologia da neuralgia pós-herpética

A fisiopatologia da neuralgia pós-herpética ainda é muito pouco compreendida. Sabe-se que a replicação do vírus da varicela-zoster latente no gânglio sensorial é a responsável pela lesão nervosa característica do quadro. 

No entanto, vários processos podem ter participação no desenvolvimento da herpes zoster, levando mais tarde a neuralgia. 

Alguns estudos demonstram que os sintomas agudos, como pele inflamada e parcialmente desnervada, tenham relação com o processo inflamatório inicial, que possui duração variável, podendo persistir por algumas semanas ou meses. 

Com o tempo, são liberados alguns mediadores como a bradicinina e a histamina, que contribuem para ativação de nociceptores para redução do limiar de dor. 

No gânglio da raiz dorsal, a inflamação leva a uma necrose hemorrágica com perda neural, como consequência há brotamento de fibras A-beta em substituição as anteriores, do tipo C, o que amplia o campo receptivo do neurônio. Graças a esse processo, estímulos mecânicos antes inócuos, passam a ser compreendidos como agressivos

Enquanto as fibras A-delta e C desempenham funções nociceptivas, as fibras A-beta estão relacionadas ao tato. Em geral, estas fibras partem da periferia em direção a medula espinhal, onde se organizam de forma laminar. 

Geralmente as lâminas I, II e V, são responsáveis pelo estímulo de dor, e as adjacentes, associadas ao tato. 

Diante de uma agressão, essas fibras são reorganizadas, levando a alterações dos campos receptivos, fazendo com que um simples toque seja interpretado como uma forte dor. 

Pacientes que sofrem de neuralgia pós-herpética possuem o processo de sinalização normal do sistema modificado. Acredita-se que a principal mudança seja a descrita, o crescimento de axônios noradrenérgicos simpáticos no gânglio dorsal. 

Além disso, a perda de neurônios gabaérgicos também pode estar relacionada. Neste caso, a lesão afeta o sistema inibitório descendente da dor, o que também aumenta a sensibilidade dolorosa. 

A neuralgia pós-herpética pode se manifestar de diferentes formas. Contudo, e sem dúvida alguma, a dor é o seu principal sintoma.

Manifestações clínicas

O quadro doloroso é bastante variável. Alguns pacientes descrevem dor em queimação, outros, dor latejante, cortante, penetrante ou em choque. Além disso, o sintoma pode ser constante ou surgir de maneira intermitente. 

Geralmente a dor é evocada por estímulos táteis, o que chamamos de fênomeno alodínea. O fenômeno envolve uma mudança no sentido da dor, afetando sua qualidade e sensação, e é causado por estímulos não dolorosos em situações normais. O cérebro interpreta como sintoma desagradável, algo que não deveria causar incômodo. 

Em alguns casos, de tão intensa,  a dor pode se tornar debilitante, afetando a qualidade e o estilo de vida do paciente. 

Por causa da sensação dolorosa característica da doença, muitas pessoas acabam fazendo uma proteção excessiva da área afetada, o que pode levar a atrofia e a redução da amplitude dos movimentos articulares próximos. 

Outros sintomas acompanham o quadro. Dentre eles, hiperpigmentação, hipopigmentação ou cicatrizes nos dermátomos afetados, prurido e eritema cutâneo. 

Alguns pacientes apresentam ainda alterações motoras, a mais comum seria a paralisia facial evidenciada pela queda pálpebra e pelo apagamento do sulco nasolabial. 

Diagnóstico

O diagnóstico da neuralgia pós-herpética é predominantemente clínico. Ter histórico de herpes zoster e apresentar dor persistente em um determinado dermátomo são indicativos da entidade clínica. 

Nem sempre os sintomas da síndrome aparecem logo após a crise de herpes zoster. Algumas pessoas passam por um período quiescentes entre a resolução dos primeiros sintomas e o aparecimento da neuralgia. 

História de eritema, um dos principais sinais de reativação do vírus, pode ou não estar presente. O diagnóstico definitivo se baseia em avaliação sorológica seriada onde é feita a pesquisa pelo DNA viral do herpes zoster ou do anticorpo que combate o varicelo herpes zoster, possivelmente presente no liquor. 

É preciso avaliar em detalhes o impacto dos sintomas na vida do paciente, pois a neuralgia pós-herpática traz como marca uma queda significativa da qualidade de vida do doente. 

Para isso, são feitas perguntas como: 

  • Quando começaram os sintomas? 
  • Em uma escala de 1 a 10, quão intensa é a sua dor? 
  • O problema tem prejudicado seu estilo de vida? 
  • Existem fatores de melhora ou piora? 
  • Como é a sensação dolorosa? 
  • A dor é constante ou intermitente? 
  • O sintoma é localizado ou irradiado? 

A partir da anamnese e do exame clínico, diante da suspeita de neuralgia pós-herpética, podem ser necessários alguns testes laboratoriais. 

Exames Complementares 

Os exames complementares não são muito efetivos para o diagnóstico da neuralgia. Dentre os testes comumente prescritos para esses casos, podemos citar o teste sensorial quantitativo, a biópsia de pele e os estudos de condução nervosa. 

Um diagnóstico certeiro é essencial. Quando não tratada, a síndrome tem potencial de comprometer o desempenho físico, emocional e social do indivíduo acometido.

Tratamento para neuralgia pós-herpética

A neuralgia pós-herpética é uma condição complexa. Conforme vimos, mais de um fator está envolvido em sua fisiopatologia, o que requer uma abordagem terapêutica também multifatorial. 

Até então nenhum método único foi efetivo para controle dos sintomas. Em geral, são recomendadas combinações de métodos, o que pode incluir desde fármacos a tratamentos a laser e toxina botulínica.

Veja a seguir quais são os tratamentos mais utilizados. 

Tratamento farmacológico

Geralmente todo paciente com neuralgia pós-herpética passa pela terapia farmacológica. A escolha dos remédios depende muito do caso,  deve ser considerado o perfil do paciente e as propriedades de cada fármaco disponível. 

Antidepressivos

Os antidepressivos possuem como mecanismo de ação a inibição da recaptação da noradrenalina e da serotonina pelo sistema nervoso central, fortalecendo as vias responsáveis por inibir a dor. 

Apesar dos efeitos adversos, o tratamento demonstrou redução da dor em 50% dos pacientes com neuralgia pós-herpética. 

Seu uso deve se iniciar em doses mais baixas e os pacientes devem monitorados quanto aos possíveis sintomas colaterais. 

Anticonvulsivantes

Os anticonvulsivantes também ajudam no controle da dor, sendo considerados de primeira linha no trato da síndrome. O que quer dizer que sua eficácia foi estabelecida com base em diferentes estudos clínicos randomizados.

Lidocaína

A lidocaína também é tida como um medicamento de primeira linha para o quadro. Há redução dos sintomas em cerca 36,6% dos pacientes tratados.  

Em geral, o emplastro de lidocaína promove o desenvolvimento de uma barreira mecânica que protege o organismo diante de estímulos táteis, evitando a alodínea. 

Opioides

Ainda está sendo discutido o uso de opioides no tratamento da neuralgia pós-herpética. Apesar de ser considerada efetivo, os efeitos adversos deste tipo de medicamento são motivo de preocupação. 

Toxina botulínica

A toxina botulínica também é muito utilizada no tratamento da neuralgia pós-herpética. Geralmente as melhor em relação aos sintomas começam a aparecer entre 3 e 5 após a aplicação, passando por um pico de melhora em uma semana. 

O efeito analgésico pode durar até 3 meses, sendo necessária uma nova aplicação. 

Apalla et al. avaliou 30 pacientes tratados com a toxina e placebo. A melhora foi maior ou igual a 40% em 4 semanas nos pacientes que receberam a substância. 

Radiofrequência Pulsada 

A radiofrequência é um método usado para controle da dor crônica, reduzindo potenciais complicações. 

Diversos estudos comprovam a efetividade do tratamento, que também é útil para o decréscimo do uso de fármacos, controlando seus possíveis efeitos colaterais. 

A imunização é o melhor caminho.

Como prevenir 

Para prevenir a neuralgia pós-herpética é necessário prevenir a herpes zoster, já que as doenças estão intimamente relacionadas. Diante disso, a imunização passa a ser o melhor caminho. 

Vacinação infantil

A vacinação infantil é feita em duas doses, uma com 1 ano e outra entre os 4 e os 6 anos de idade. O composto possui o vírus atenuado e é desenvolvido em células diploides humanas derivados da cepa viral.

A VZIG é indicada para pessoas com herpes zoster disseminado, portadores de imunodepressão, gestantes, aos recém-nascidos de mães que tiveram varicela nos últimos 5 dias antes do parto, e a bebês prematuros com 28 semanas de gestação. Sua duração gira em torno de 3 semanas, a revacinação pode ser necessária 

Vacinação para adultos

A vacina para adultos contém concentrações do vírus vivo da varicela atenuado. A dose é bem tolerada e produz poucos efeitos adversos, geralmente uma leve dor no local da aplicação. A imunização pode reduzir a incidência da neuralgia em até 66%, e da herpes zoster em aproximadamente 50%.  

Geralmente os compostos utilizam glicoproteínas recombinantes, como a glicoproteína E, encontrada no vírus da herpes zoster, combinada a um adjuvante que amplia a resposta imunológica. 

Sua eficiente é comprovada nas mais diversas idades, de jovens adultos a idosos acima dos 70, que são a população mais acometida. 

Em geral, a vacinação não é indicada para mulheres grávidas, pacientes com imunossupressão graves e a indivíduos portadores de tumores de medula óssea ou tumores linfáticos.

 

Dr. Marcus Yu Bin Pai

CRM-SP: 158074 / RQE: 65523 - 65524 | Médico especialista em Fisiatria e Acupuntura. Área de Atuação em Dor pela AMB. Doutorando em Ciências pela USP. Pesquisador e Colaborador do Grupo de Dor do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP. Diretor de Marketing do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP). Integrante da Câmara Técnica de Acupuntura do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Secretário do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED). Professor convidado do Curso de Pós-Graduação em Dor da Universidade de São Paulo (USP). Membro do Conselho Revisor - Medicina Física e Reabilitação da Journal of the Brazilian Medical Association (AMB).
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