O que a enxaqueca causa no cérebro
A enxaqueca provoca no cérebro um evento elétrico e químico transitório, com mecanismos hoje bem mapeados, não uma lesão. Na maioria das pessoas não causa dano cognitivo nem demência.
- O que a enxaqueca provoca no cérebro é uma sequência de eventos reversíveis e bem descritos: na aura, a onda de depressão cortical alastrante (despolarização que avança a cerca de 3 mm por minuto); na dor, a ativação do sistema trigeminovascular com liberação de CGRP e inflamação neurogênica nas meninges; e, com a repetição, a sensibilização central, que rebaixa o limiar para novas crises e amplia a alodínia.
- Em geral a enxaqueca não causa dano ao cérebro no sentido que mais assusta: não destrói neurônios em massa, não provoca demência e a cognição entre as crises costuma ser normal. Há, sim, uma hiperexcitabilidade cortical interictal (déficit de habituação dos potenciais evocados), que é funcional, não estrutural.
- Exames de ressonância mostram, em parte das pessoas com enxaqueca, sobretudo com aura e crises frequentes, mais hiperintensidades de substância branca e algumas lesões silenciosas; o estudo CAMERA não encontrou declínio cognitivo progressivo associado a esses achados. A associação com AVC é pequena em termos absolutos e concentra-se na enxaqueca com aura somada a tabagismo e estrogênio. Reduzir a frequência das crises com tratamento e profilaxia é o que protege o cérebro a longo prazo.
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Dor tem Tratamento. Foco em tratamentos não cirúrgicos para dor, reabilitação.
O que a enxaqueca provoca no cérebro durante a crise
A enxaqueca não é “uma dor de cabeça forte”. É uma doença neurológica de um cérebro geneticamente mais excitável, que dispara uma cascata de eventos elétricos e químicos com origem, hoje, razoavelmente bem localizada. Entender essa cascata é o que tira a crise do terreno do medo e a coloca no terreno do tratável.
A crise tem fases que se sucedem ao longo de até 72 horas. Horas a até um dia antes da dor, cerca de 30 a 40% das pessoas notam o pródromo: bocejos repetidos, desejo por doces ou por alimentos específicos, irritabilidade, dificuldade de concentração, sede, retenção de líquido. Esses sintomas não são “psicológicos”: estudos de neuroimagem funcional mostram que, já nessa fase, há ativação do hipotálamo e de núcleos do tronco encefálico (substância cinzenta periaquedutal, locus coeruleus, núcleos da rafe).
O bocejo e o desejo por doce, em particular, são atribuídos ao envolvimento de circuitos dopaminérgicos e hipotalâmicos, e mostram que a crise começa no cérebro bem antes de a cabeça doer. Em parte das pessoas vem a seguir a aura; depois a fase de dor; e, por fim, o pósdromo, a “ressaca” de cansaço, cabeça lenta e dificuldade de concentração que pode durar até 24 horas.
O ponto que costuma tranquilizar é este: cada fase corresponde a uma alteração funcional e reversível da atividade cerebral, não a uma destruição de tecido. O cérebro entra num estado de hiperexcitabilidade, percorre a cascata e, terminada a crise, retorna ao funcionamento de base. A diferença entre quem tem enxaqueca e quem não tem está, em boa parte, no limiar com que esse circuito dispara, e elevar esse limiar é justamente o alvo do tratamento preventivo. O panorama completo da doença, com tipos e gatilhos, está no guia enxaqueca: o que é, causas e tratamentos.
A aura: a onda de depressão cortical alastrante
A aura é o sintoma neurológico que precede ou acompanha a dor em cerca de um terço das pessoas com enxaqueca: o escotoma cintilante (uma falha no campo visual com bordas em zigue-zague luminosas, o espectro de fortificação), formigamento que sobe pela mão e pelo braço até a face (marcha quirobucal), ou dificuldade momentânea para encontrar palavras (afasia transitória). O substrato é um fenômeno bem caracterizado desde os experimentos de Leão na década de 1940: a onda de depressão cortical alastrante (CSD).
No plano celular, a CSD é uma onda de despolarização quase completa de neurônios e glia. Há um efluxo maciço de potássio e de glutamato e um influxo de sódio, cálcio e água para dentro das células; as bombas iônicas, sobretudo a Na/K-ATPase, são sobrecarregadas, e a região fica eletricamente silenciosa por alguns minutos antes de se recuperar. Essa onda se propaga pelo córtex a cerca de 3 milímetros por minuto, exatamente a velocidade que explica por que o escotoma cresce e marcha lentamente pelo campo visual: a progressão retinotópica no córtex visual occipital corresponde, no tempo e no espaço, ao avanço da onda.
Hemodinamicamente, há um breve aumento do fluxo sanguíneo na frente da onda seguido de uma oligemia (redução do fluxo) que dura de 1 a 2 horas, sem chegar, na enxaqueca típica, a níveis de isquemia. Acredita-se que a CSD seja também o gatilho que ativa, na sequência, as terminações trigeminais que disparam a dor.
A onda de depressão cortical alastrante é um evento elétrico autolimitado: ela se propaga, passa e o córtex se recupera. É o substrato da aura, não uma “queimadura” do cérebro. A prova mais forte de que ela é o mecanismo da aura vem da enxaqueca hemiplégica familiar, em que mutações em genes de canais iônicos (CACNA1A, cálcio; ATP1A2, a bomba Na/K; SCN1A, sódio) baixam o limiar para deflagrar a CSD. Saber reconhecer uma aura típica e totalmente reversível, e distingui-la de um sintoma neurológico que não some, é o que orienta quando investigar (ver «sinais de alerta e imagem»).
A aura costuma durar de 5 a 60 minutos, com cerca de 20 a 30 minutos como tempo típico, e em regra se resolve por completo antes ou no início da dor. Quando os sintomas visuais ou sensitivos seguem esse padrão de marcha, evolução gradual ao longo de minutos e total reversibilidade, são característicos da enxaqueca com aura, segundo os critérios da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3). Os sintomas positivos (luzes, formigamento), que avançam, ajudam a distinguir a aura da isquemia cerebral transitória, em que predominam sintomas negativos (perda de função) de instalação súbita. As diferenças entre ter ou não ter aura, e o que cada uma significa, estão detalhadas em enxaqueca com e sem aura.
De onde vem a dor: ativação trigeminovascular e CGRP
A dor da enxaqueca não nasce no tecido do cérebro, que é insensível à dor, mas nas estruturas que o envolvem: as meninges e seus vasos. Esses vasos meníngeos e a dura-máter são inervados por terminações sensitivas do nervo trigêmeo, cujos corpos celulares ficam no gânglio trigeminal (gânglio de Gasser). Esse conjunto, vasos das meninges mais a inervação trigeminal e suas conexões no tronco encefálico, é o sistema trigeminovascular.
Quando esse sistema é ativado, as terminações do trigêmeo liberam neuropeptídeos vasoativos, e o protagonista é o CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina); participam também o PACAP (peptídeo ativador da adenilato-ciclase hipofisária) e a substância P. O CGRP promove vasodilatação meníngea, ativação de mastócitos e uma inflamação neurogênica ao redor dos vasos, sensibilizando os nociceptores ali. O sinal sobe então pelo trigêmeo até o complexo trigeminocervical, isto é, o núcleo trigeminal caudal no tronco encefálico e os cornos dorsais dos segmentos C1 e C2 da medula cervical alta.
É nesse ponto que convergem, sobre os mesmos neurônios de segunda ordem, as aferências do trigêmeo e as dos primeiros nervos cervicais. Essa convergência tem duas consequências práticas e muito concretas: explica por que a dor da enxaqueca é referida na cabeça e atrás do olho (mesmo nascendo nas meninges) e por que tensão e pontos-gatilho no pescoço podem alimentar a crise, o que abre uma porta de tratamento na musculatura e nas estruturas cervicais.
Da ativação trigeminal partem ainda reflexos autonômicos pelo gânglio esfenopalatino (via parassimpática), que respondem pelos sintomas cranianos autonômicos que algumas pessoas têm na crise, como lacrimejamento, congestão nasal e olho vermelho do mesmo lado da dor. O papel central do CGRP deixou de ser teoria: infundir CGRP em quem tem enxaqueca desencadeia crise, e bloqueá-lo a alivia. É exatamente esse o alvo das classes mais recentes de medicamentos, os anticorpos monoclonais anti-CGRP e os gepantes (antagonistas do receptor), o que confirma, na prática, que esse é um dos mecanismos que de fato produzem a dor. Em paralelo, a serotonina (5-HT) modula o mesmo circuito: é por isso que os triptanos, agonistas dos receptores 5-HT1B/1D, abortam a crise (ver «como tratar e prevenir a enxaqueca»).
Não é o cérebro, são as meninges e o trigêmeo
O tecido cerebral não dói. A dor vem da ativação das fibras do trigêmeo que inervam os vasos meníngeos, com inflamação neurogênica, e converge com as raízes C1 a C2 no complexo trigeminocervical.
liberado pelas terminações do trigêmeo; infundi-lo provoca crise, bloqueá-lo a alivia. Hoje é alvo direto de tratamentos preventivos e abortivos.
Sensibilização central e hiperexcitabilidade entre as crises
Há um fenômeno que liga a neurobiologia da crise à decisão de tratar: a sensibilização. Com a ativação repetida das vias de dor, os nociceptores meníngeos primeiro se tornam mais sensíveis (sensibilização periférica); em seguida, os neurônios de segunda ordem do complexo trigeminocervical (sensibilização central de segunda ordem) e, por fim, os neurônios talâmicos de terceira ordem ficam mais excitáveis, respondem a estímulos cada vez menores e mantêm a dor por mais tempo. O cérebro, em outras palavras, “aprende a doer”, e essa aprendizagem tem endereço anatômico.
O sinal clínico mais reconhecível desse processo é a alodínia cutânea: durante a crise, estímulos normalmente indolores passam a doer. No início, a alodínia é cefálica (não tolerar pentear o cabelo, usar óculos, brinco ou a alça do sutiã, encostar o lado da cabeça no travesseiro), o que reflete a sensibilização de segunda ordem; quando ela se torna extracefálica (incômodo ao toque no braço ou em outras partes do corpo), indica sensibilização talâmica, de terceira ordem. Essa progressão tem valor prático: estudos mostram que, depois que a alodínia se instala, os triptanos tendem a funcionar menos, porque já não revertem a sensibilização central. É a base neurobiológica da regra de tratar a dor cedo, e não esperar “para ver se passa”.
Entre as crises, o cérebro de quem tem enxaqueca não é “igual” ao de quem não tem: estudos de potenciais evocados mostram um déficit de habituação (o córtex não reduz a resposta a estímulos repetidos como deveria), interpretado como hiperexcitabilidade ou desregulação da excitabilidade cortical interictal. É uma diferença funcional e fisiológica, não uma lesão estrutural, e ajuda a entender por que certos gatilhos disparam a crise nesse terreno mais reativo.
A sensibilização também ajuda a explicar a cronificação: a passagem da enxaqueca episódica para a crônica, definida na ICHD-3 como dor de cabeça em 15 ou mais dias por mês, dos quais ao menos 8 com características de enxaqueca, por mais de três meses. Crises frequentes e mal controladas, e o uso excessivo de analgésicos e triptanos, alimentam esse processo e podem rebaixar progressivamente o limiar da dor. A boa notícia, e o motivo de toda esta seção, é que a sensibilização é em grande parte reversível: reduzir a frequência das crises com tratamento preventivo tende a devolver ao circuito um limiar mais alto. Tratar não é só aliviar o dia ruim; é interromper um ciclo que, deixado solto, torna o cérebro mais reativo.
“Cada crise de enxaqueca mata neurônios e vai, com o tempo, destruindo o meu cérebro.”
A crise é um evento funcional e reversível; não destrói tecido cerebral. O que crises frequentes podem causar é a sensibilização do circuito de dor e a alodínia, que tendem a melhorar quando a frequência é reduzida com tratamento. A hiperexcitabilidade interictal é fisiológica, não uma lesão.
Enxaqueca causa dano cerebral? O que dizem os estudos
Esta é a pergunta que mais angustia, e a resposta, baseada em evidência, é amplamente tranquilizadora: na grande maioria das pessoas, a enxaqueca não causa dano cerebral no sentido temido. Não há perda de neurônios em massa, não há demência atribuível à enxaqueca e, entre as crises, a função cognitiva é, em regra, normal. As queixas de memória e concentração que aparecem no pródromo, na crise ou no pósdromo são reversíveis e acompanham a crise, não um declínio permanente.
O que existe é uma associação observada em ressonância magnética. Estudos de imagem, com destaque para o estudo populacional CAMERA (Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis), mostram que pessoas com enxaqueca, sobretudo com aura e com alta frequência de crises, apresentam, em média, um número um pouco maior de hiperintensidades de substância branca (focos hiperintensos em T2/FLAIR, descritos no laudo) e de pequenas lesões silenciosas de aspecto infarto-símile, com predomínio na circulação posterior, no cerebelo, particularmente em mulheres com aura. Quatro pontos dão a medida certa dessa informação:
- São inespecíficas e comuns. Esses mesmos focos aparecem em muitas pessoas sem enxaqueca à medida que a idade avança, e em hipertensão e tabagismo; não são exclusivos nem diagnósticos da doença.
- Não se traduziram em declínio cognitivo. No seguimento de longo prazo do CAMERA, a maior carga de lesões não se acompanhou de perda cognitiva progressiva mensurável na população com enxaqueca.
- O substrato provável é vascular/funcional, não destrutivo. Liga-se à oligemia da CSD, à disfunção endotelial e, em parte, ao forame oval patente, mais frequente na enxaqueca com aura; gliose e os tais “focos” são a cicatriz inespecífica desses microeventos, não um cérebro “se desfazendo”.
- Não justificam pânico diante do laudo. Encontrar “focos de gliose” ou “hipersinais na substância branca” em quem tem enxaqueca é, na maioria das vezes, um achado esperado, a ser interpretado pelo médico junto com o quadro, e não sinal de doença grave nem indicação de repetir o exame por rotina.
É preciso, ainda assim, separar duas situações. A enxaqueca com aura associa-se a um aumento do risco relativo de AVC isquêmico, mas pequeno em termos absolutos numa população jovem e de baixo risco de base. Esse risco deixa de ser desprezível quando somado a outros fatores, sobretudo o tabagismo e o uso de anticoncepcional combinado com estrogênio em mulheres, cuja combinação tem efeito mais que aditivo. Por isso, não fumar, controlar a pressão e discutir o método contraceptivo (preferindo opções sem estrogênio na enxaqueca com aura) não são detalhes: são parte do cuidado.
O infarto enxaquecoso, um AVC que ocorre durante uma crise típica com aura prolongada e é confirmado por imagem, é uma complicação rara e tem critérios próprios na ICHD-3. A leitura prática é equilibrada: a enxaqueca em si não está “comendo” o seu cérebro, mas é uma condição que pede acompanhamento e controle de fatores de risco, não negligência.
| Preocupação | O que a evidência indica | Conduta |
|---|---|---|
| “Cada crise destrói neurônios” | A crise é funcional e reversível; não há destruição de tecido | Tratar a dor cedo e reduzir a frequência das crises |
| “Vou ter demência por causa da enxaqueca” | O CAMERA e coortes não mostram declínio cognitivo progressivo atribuível à enxaqueca | Cuidar do sono, do humor e dos fatores cardiovasculares |
| “Tenho hipersinais na substância branca no laudo” | Achado comum e inespecífico; mais frequente na aura e na alta frequência, sem tradução clínica na maioria | Interpretar com o médico, sem alarme; não repetir o exame por rotina |
| “Enxaqueca causa AVC” | Risco relativo aumentado na aura, pequeno em termos absolutos; cresce com tabaco e estrogênio | Não fumar, controlar pressão, preferir contraceptivo sem estrogênio na aura |
| “Esquecimento na crise é declínio” | A névoa cognitiva da crise e do pósdromo é reversível | Tranquilizar e registrar o padrão das crises no diário |
Algumas observações de consultório sobre a enxaqueca e o cérebro:
O medo que mais aparece, e raramente é dito em voz alta na primeira consulta, é o de que cada crise esteja “queimando” ou “gastando” o cérebro e levando à demência. Esse medo costuma vir de uma pessoa próxima que teve enxaqueca e depois adoeceu, ou de uma leitura solta na internet. Explicar que a crise é um evento elétrico e químico que passa e se recupera, e não uma destruição de tecido, costuma aliviar mais do que qualquer remédio prescrito naquele dia.
A segunda conversa difícil é sempre o laudo. Quem chega com “hipersinais na substância branca” ou “focos de gliose” escrito no exame quase sempre já se assustou e às vezes já foi mandado repetir a ressonância. Mostrar que esses focos são comuns, inespecíficos e que o seguimento de longo prazo não os ligou a declínio cognitivo na enxaqueca é o que tira o pânico do laudo, sem fingir que o achado não existe.
O que de fato me preocupa no consultório não é o laudo, e sim o calendário: a pessoa que já toma analgésico ou triptano quase todos os dias e cuja enxaqueca vai ficando mais frequente. É aí que mora o dano evitável, a cronificação e a cefaleia por uso excessivo de medicação, e é aí que insisto. Por fim, o que mais surpreende quem chega é descobrir o quanto o pescoço entra na história: ao palpar o trapézio e os suboccipitais e reproduzir parte da dor, muita gente entende pela primeira vez por que a crise tantas vezes “começa pela nuca”.
Sinais de alerta e quando a imagem é necessária
A enxaqueca é benigna, mas a função do médico inclui não deixar passar a minoria de dores de cabeça que sinalizam outra coisa, as chamadas cefaleias secundárias. A literatura organiza isso em bandeiras vermelhas (o acrônimo SNNOOP10 reúne sinais como sintomas sistêmicos, neoplasia, déficit neurológico, início súbito, idade acima de 50 anos, mudança de padrão e agravamento postural). O exame neurológico normal e um padrão estável de crises são, ao contrário, fortes tranquilizadores. Procure avaliação sem demora diante de qualquer um dos sinais abaixo:
Procure avaliação sem demora se houver
- Dor de cabeça súbita e explosiva, a pior da vida, que atinge o pico em segundos a poucos minutos (cefaleia em trovoada).
- Dor acompanhada de febre, rigidez de nuca, confusão ou sonolência.
- Déficit neurológico que não desaparece: fraqueza ou dormência de um lado, alteração da fala, perda visual que persiste após a crise.
- Aura que dura muito além do habitual, sempre no mesmo lado do corpo, ou que surge pela primeira vez após os 50 anos.
- Mudança clara no padrão da dor de cabeça de sempre, ou dor que piora de forma progressiva ao longo de dias e semanas.
- Dor que piora ao tossir, fazer força ou deitar, ou que desperta a pessoa do sono.
- Dor de cabeça nova em pessoa com câncer, imunossupressão ou após trauma na cabeça.
Cada item aponta para uma hipótese a descartar e, com ela, o exame de imagem certo: a dor explosiva levanta a suspeita de hemorragia subaracnóidea e leva à tomografia de crânio sem contraste imediata (e, se necessário, punção lombar ou angio); febre com rigidez de nuca sugere infecção do sistema nervoso; o déficit que não regride, AVC; a dor postural ou que desperta do sono, lesão expansiva, indicando ressonância magnética, mais sensível para fossa posterior e tumores. O ponto-chave, sustentado por iniciativas como a Choosing Wisely, é o contrário do reflexo comum: na enxaqueca com padrão típico, crises que começam e terminam, fotofobia e fonofobia, bom estado entre as crises e exame neurológico normal, o exame de imagem de rotina tem rendimento muito baixo e não está indicado. Pedir ressonância “para ver se está tudo bem” costuma só revelar os hipersinais inespecíficos da seção «dano cerebral e estudos» e gerar angústia desnecessária.
Na ausência de bandeiras vermelhas, o caminho é tratar, não acumular exames. Uma dúvida frequente é confundir o aperto e o peso da cefaleia tensional com a crise enxaquecosa; esse contraste, e o que fazer no dia da dor, estão em pressão na cabeça: como aliviar.
Tratar e prevenir: o que protege o cérebro a longo prazo
Se a crise é um circuito que dispara com um limiar baixo e que, repetido, se sensibiliza, o objetivo do tratamento fica claro: elevar esse limiar e cortar a cascata, e fazer isso com frequência suficiente para reverter a sensibilização. O plano é sempre individualizado, multimodal e não cirúrgico, e combina o tratamento da crise (abortivo), a redução da frequência (profilaxia, que é o que de fato protege o cérebro a longo prazo), medidas que estabilizam o terreno e recursos não medicamentosos do arsenal da clínica. Nenhuma abordagem isolada “cura” a enxaqueca, mas o conjunto, bem conduzido, costuma devolver controle e qualidade de vida. A escolha entre triptano, ditano, gepante, profilático oral, anti-CGRP, acupuntura ou trabalho cervical, a dose e a sequência dependem do número de dias de dor por mês, do perfil vascular, das comorbidades e da resposta inicial.
Estabilizar o terreno
Sono regular, hidratação, refeições sem grandes saltos, atividade física e manejo do estresse elevam o limiar e estabilizam o hipotálamo.
Tratar a crise cedo
Abortivo na dose certa, logo no início da dor, antes que a alodínia e a sensibilização central se instalem e reduzam a resposta.
Prevenir quando as crises são frequentes
Profilaxia para reduzir frequência e intensidade, reverter a sensibilização e afastar a cronificação. É a frente que protege o cérebro.
Somar acupuntura e cuidado cervical
Neuromodulação e tratamento dos gatilhos do pescoço como camadas adicionais, úteis para reduzir a polifarmácia.
Medicação da crise: triptanos, ditanos e gepantes
- O que é
- o tratamento abortivo, tomado para interromper a crise já instalada. Inclui analgésicos simples e anti-inflamatórios para crises leves; os triptanos (sumatriptana, naratriptana, zolmitriptana, rizatriptana e outros) para crises moderadas a intensas; e duas classes mais novas, os ditanos (lasmiditana) e os gepantes orais para a crise (rimegepanto, ubrogepanto). Antieméticos como a metoclopramida tratam a náusea e melhoram a absorção.
- Mecanismo (calibrado)
- os triptanos são agonistas dos receptores de serotonina 5-HT1B/1D; o componente 1D inibe a liberação de neuropeptídeos (incluindo CGRP) das terminações trigeminais e o componente 1B promove vasoconstrição craniana, atacando a inflamação neurogênica da seção «ativação trigeminovascular e CGRP». A lasmiditana é um agonista seletivo 5-HT1F que age centralmente sem vasoconstrição, o que a torna opção quando há contraindicação vascular aos triptanos. Os gepantes bloqueiam o receptor de CGRP, fechando a via diretamente.
- Evidência
- os triptanos têm evidência consistente, com eficácia bem estabelecida em metanálises e endosso das diretrizes; ditanos e gepantes têm ensaios randomizados favoráveis e ampliam as opções para quem não responde ou não pode usar triptanos.
- O que esperar
- alívio em geral em 30 a 120 minutos; alguns precisam de uma segunda dose, dentro do limite orientado.
- Indicações
- crises moderadas a intensas, ou leves que não cedem ao analgésico.
- Limitações e cuidados
- os triptanos são contraindicados na doença coronariana, no AVC prévio, na hipertensão não controlada e nas formas hemiplégica e com aura de tronco encefálico; efeitos como aperto torácico, formigamento e sonolência são comuns. O ponto mais importante é o limite de dias de uso: usar triptanos em 10 ou mais dias por mês, ou analgésicos comuns em 15 ou mais dias por mês, de forma sustentada, pode levar à cefaleia por uso excessivo de medicação, que paradoxalmente aumenta a frequência das crises. A molécula, a dose e o número de dias seguros de uso são definidos pelo médico assistente.
Profilaxia oral: betabloqueadores, tricíclicos e anticonvulsivantes
- O que é
- a medicação preventiva, tomada todos os dias para reduzir a frequência das crises, indicada quando elas são frequentes (em geral 4 ou mais dias de crise por mês), intensas, incapacitantes, ou quando o uso de abortivos começa a se tornar excessivo. As classes de primeira linha incluem betabloqueadores (propranolol), antidepressivos tricíclicos em dose baixa (amitriptilina, nortriptilina), o anticonvulsivante topiramato e, em casos selecionados, o valproato e o candesartana (bloqueador do receptor de angiotensina).
- Mecanismo (calibrado)
- os mecanismos são complementares e nem todos completamente elucidados. Postula-se que o propranolol reduza a hiperexcitabilidade cortical e a suscetibilidade à CSD; a amitriptilina age sobre a modulação descendente da dor e o sono, inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina; o topiramato estabiliza a excitabilidade neuronal (bloqueio de canais de sódio, potenciação GABAérgica, inibição do glutamato), elevando o limiar da CSD. Em comum, todos visam elevar o limiar do circuito que dispara a crise.
- Evidência
- propranolol, amitriptilina e topiramato têm boa evidência de eficácia e são recomendados pelas diretrizes; a escolha é individual, conforme as comorbidades (a amitriptilina ajuda quando há insônia ou dor associada; o topiramato pode favorecer quem precisa não ganhar peso).
- O que esperar
- o efeito preventivo costuma levar de 4 a 8 semanas e exige titulação gradual e paciência; a meta é reduzir a frequência, não zerar as crises.
- Limitações e efeitos
- amitriptilina causa sonolência, boca seca e ganho de peso (cautela em idosos, critérios de Beers); o topiramato pode causar parestesias, alteração da concentração, perda de peso e é teratogênico, exigindo contracepção; o propranolol é evitado em asma e bradicardia.
Antidepressivos tricíclicos na profilaxia da enxaqueca
A amitriptilina, em dose baixa (bem menor que a usada em depressão), atua sobre as vias descendentes de modulação da dor e melhora o sono, com efeito preventivo bem documentado. Efeitos como sonolência, boca seca e ganho de peso são comuns no início e orientam o ajuste de dose. Cautela em idosos e em quem tem glaucoma, retenção urinária ou arritmia.
Ver referências →Terapias anti-CGRP e toxina botulínica
- O que é
- as terapias dirigidas à via do CGRP, hoje a fronteira da profilaxia. Incluem os anticorpos monoclonais anti-CGRP ou anti-receptor (erenumabe, galcanezumabe, fremanezumabe), de aplicação subcutânea mensal ou trimestral, alguns gepantes de uso preventivo, e a toxina botulínica tipo A pelo protocolo PREEMPT para a enxaqueca crônica.
- Mecanismo (calibrado)
- os anticorpos neutralizam o CGRP circulante ou bloqueiam seu receptor, interrompendo a inflamação neurogênica da seção «ativação trigeminovascular e CGRP» de forma seletiva; é a aplicação clínica direta do mecanismo do CGRP. A toxina, injetada em pontos padronizados do crânio e do pescoço, bloqueia a liberação de acetilcolina e reduz a liberação periférica de neuropeptídeos nociceptivos (CGRP, substância P, glutamato), com efeito antinociceptivo além do relaxamento muscular.
- Evidência
- os anti-CGRP têm ensaios robustos na enxaqueca episódica e crônica, inclusive em quem já falhou a outros preventivos; a toxina botulínica tem evidência consolidada (protocolo PREEMPT) na enxaqueca crônica, e não na episódica.
- O que esperar
- os anti-CGRP costumam mostrar resposta em semanas, com a vantagem da boa tolerância; a toxina tem início em 2 a 4 semanas, efeito por cerca de 3 a 4 meses e benefício cumulativo entre ciclos.
- Indicações
- casos frequentes, refratários ou com má tolerância às opções orais (anti-CGRP); enxaqueca crônica (toxina).
- Limitações e efeitos
- os anti-CGRP podem causar constipação (sobretudo o erenumabe) e reação no local; há restrições e custo a considerar e os dados em gestação ainda são limitados. A toxina pode causar dor no local e fraqueza transitória.
Toxina botulínica na enxaqueca crônica
Na enxaqueca crônica, a toxina botulínica tipo A reduz a liberação periférica de neuropeptídeos nociceptivos, como CGRP, substância P e glutamato, com efeito antinociceptivo que vai além do relaxamento muscular. O benefício é cumulativo entre ciclos, com início em 2 a 4 semanas e duração de cerca de 3 a 4 meses. Não é primeira linha para a enxaqueca episódica.
Ver referências →Acupuntura e eletroacupuntura na profilaxia
- O que é
- a inserção de agulhas finas em acupontos, conduzida por médico acupunturista; na eletroacupuntura, uma corrente de baixa intensidade conecta as agulhas. É uma das camadas mais úteis para reduzir a frequência das crises sem somar medicação, sobretudo em quem busca diminuir a polifarmácia, está grávida ou não tolera os preventivos orais.
- Mecanismo (calibrado)
- coerente com a neurobiologia da enxaqueca, a estimulação modula a dor no corno dorsal (a clássica teoria da comporta), ativa as vias inibitórias descendentes do tronco encefálico (substância cinzenta periaquedutal e bulbo rostral ventromedial) e estimula a liberação de opioides endógenos; na eletroacupuntura, a baixa frequência tende a recrutar mais esses sistemas opioides, justamente os circuitos que regulam o limiar de dor rebaixado na enxaqueca. A correspondência entre a descrição tradicional dos meridianos e essa neurofisiologia é objeto de estudo.
- Evidência
- revisões sistemáticas Cochrane indicam que a acupuntura reduz o número de dias de enxaqueca por mês na forma episódica, com magnitude comparável à de alguns profiláticos orais em parte dos ensaios, e diretrizes como a do NICE a incluem entre as opções de prevenção em contextos selecionados.
- O que esperar
- aqui a contagem que importa é o diário de crises, e não a sensação de cada sessão isolada; reavaliamos o número de dias de dor por mês depois de algumas semanas de tratamento regular, porque o efeito sobre a frequência da enxaqueca aparece de forma cumulativa, e não no consultório logo após a primeira agulha.
- Indicações
- profilaxia da enxaqueca, sobretudo na gestação, em quem não tolera os preventivos orais ou em quem já carrega muita medicação e quer reduzir a polifarmácia.
- Limitações e efeitos
- são poucos, em geral desconforto ou pequena equimose no local, com cautela em pessoas anticoaguladas; é uma camada da prevenção, sem substituir o tratamento da crise nem a profilaxia indicada.
Agulhamento seco e reabilitação cervical
- O que é
- o tratamento da camada cervical e miofascial que alimenta a crise. A convergência das aferências do pescoço e da cabeça no complexo trigeminocervical (C1 a C2, vista na seção «ativação trigeminovascular e CGRP») explica por que tantas pessoas com enxaqueca têm também tensão e pontos-gatilho na nuca, no trapézio, no elevador da escápula e nos músculos suboccipitais, e por que esses gatilhos cervicais podem deflagrar ou intensificar a crise. O agulhamento seco insere a agulha diretamente na banda tensa do ponto-gatilho; a reabilitação cervical trabalha mobilidade e fortalecimento.
- Mecanismo (calibrado)
- no agulhamento, a agulha na banda tensa desencadeia a resposta de contração local, reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora e a liberação de substâncias álgicas no ponto-gatilho, com efeito analgésico local e segmentar; ao baixar a aferência nociceptiva que sobe pelas raízes C1 a C2, diminui o “tráfego” cervical que mantém o complexo trigeminocervical sensibilizado. A fisioterapia fortalece os flexores profundos do pescoço (flexão craniocervical) e a musculatura escapulotorácica, corrigindo a sobrecarga postural de quem passa horas com a cabeça projetada à frente sobre a tela.
- Evidência
- o exercício terapêutico é a base do tratamento conservador da dor cervical.
- O que esperar
- na dor miofascial do pescoço, costuma haver alívio da tensão local em poucos dias, com leve dor pós-agulhamento por 1 a 2 dias; o ganho que de fato reduz crises vem da reabilitação cervical mantida ao longo de semanas, não de uma sessão isolada.
- Indicações
- pontos-gatilho cervicais e tensão da nuca que acompanham e alimentam a enxaqueca; quando o ponto é resistente, a infiltração de pontos-gatilho com anestésico local interrompe o ciclo dor-espasmo-dor.
- Limitações e efeitos
- dor local transitória e equimose; cautela em anticoagulados; é uma camada do plano, e tratar só o pescoço não substitui a profilaxia da enxaqueca quando ela está indicada.
Estabilizar o terreno: sono, regularidade e gatilhos
- O que é
- as medidas de base que elevam o limiar da crise sem medicação.
- Mecanismo (calibrado)
- como a crise começa no hipotálamo, que regula o ciclo sono-vigília e o apetite, a regularidade estabiliza o relógio biológico e o limiar hipotalâmico que dispara a cascata. Tanto a privação quanto o excesso de sono são gatilhos clássicos, e a “enxaqueca de fim de semana” nasce justamente da mudança de horário.
- O que esperar
- não é um interruptor, e sim uma medida de fundo que, somada às demais, reduz a frequência ao longo de semanas.
- Indicações
- todas as pessoas com enxaqueca, como base do plano. A higiene do sono propõe deitar e levantar em horários estáveis, inclusive nos fins de semana, evitar telas e cafeína nas horas que antecedem o sono e cuidar do ambiente do quarto. Vale o mesmo princípio para refeições e hidratação regulares, atividade física e manejo do estresse, gatilhos modificáveis que dependem mais de constância do que de qualquer intervenção isolada.
- Limitações
- sozinhas raramente bastam nas formas frequentes; somam-se às demais camadas.
Mapear e estabilizar
Iniciar diário de crises (frequência, gatilhos, resposta ao abortivo), regularizar sono e refeições e acertar o tratamento da crise.
Construir a prevenção
Introduzir o preventivo quando indicado, com titulação gradual, e somar acupuntura e reabilitação cervical; o efeito preventivo aparece aos poucos.
Reavaliar por metas
Medir a queda na frequência e na intensidade das crises e no uso de abortivos; ajustar o plano em vez de só repeti-lo.
Referência reconhecida em dor
A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).
Perguntas frequentes
O que a enxaqueca provoca no cérebro?
Uma sequência de eventos reversíveis. Na aura, a onda de depressão cortical alastrante (despolarização que avança a cerca de 3 mm por minuto) atravessa o córtex. A dor vem da ativação do sistema trigeminovascular, com liberação de CGRP e inflamação neurogênica ao redor dos vasos das meninges, convergindo com as raízes C1 a C2 no complexo trigeminocervical. Com a repetição, ocorre sensibilização central, que baixa o limiar de dor. São mudanças funcionais, não destruição de tecido.
Enxaqueca causa dano cerebral ou demência?
Na grande maioria das pessoas, não. A enxaqueca não destrói neurônios em massa nem causa demência, e a função cognitiva entre as crises costuma ser normal. Estudos como o CAMERA mostram, em parte das pessoas (sobretudo com aura e crises frequentes), mais hiperintensidades de substância branca e pequenas lesões silenciosas, em geral inespecíficas e sem declínio cognitivo progressivo associado. O esquecimento durante a crise é reversível.
Tenho hipersinais na substância branca no laudo da ressonância. É grave?
Na maioria das vezes, é um achado comum e inespecífico, descrito como hipersinais em T2/FLAIR ou focos de gliose, que também aparece em pessoas sem enxaqueca com o avançar da idade, na hipertensão e no tabagismo. No conjunto, esses pontos não indicam declínio cognitivo progressivo em quem tem enxaqueca. O laudo deve ser interpretado pelo médico junto com a sua história, sem alarme e sem necessidade de repetir o exame por rotina.
A enxaqueca aumenta o risco de AVC?
A enxaqueca com aura associa-se a um aumento do risco relativo de AVC isquêmico, mas pequeno em termos absolutos numa população jovem. Esse risco cresce quando somado a outros fatores, em especial o tabagismo e o uso de anticoncepcional combinado com estrogênio em mulheres. Por isso, não fumar, controlar a pressão e preferir contraceptivos sem estrogênio fazem parte do cuidado de quem tem enxaqueca com aura. O infarto enxaquecoso, um AVC durante a crise, é raro.
O que é a onda de depressão cortical alastrante?
É uma onda de despolarização quase completa dos neurônios e da glia que se propaga lentamente pelo córtex, a cerca de 3 mm por minuto, com efluxo de potássio e glutamato e fase seguinte de silêncio elétrico. É o substrato da aura: explica por que os sintomas, como o escotoma cintilante, marcham pelo campo visual acompanhando a onda no córtex occipital. É um evento autolimitado e reversível, não uma lesão. Mutações de canais iônicos na forma hemiplégica familiar confirmam esse mecanismo.
Preciso fazer ressonância por causa da enxaqueca?
Em geral, não. Numa enxaqueca com padrão típico, crises que começam e terminam, fotofobia e fonofobia, e exame neurológico normal, a imagem de rotina tem rendimento muito baixo. Ela é indicada diante de sinais de alerta (dor súbita e explosiva, déficit que não regride, mudança de padrão, dor que piora ao deitar ou desperta do sono, início após os 50 anos), e a escolha entre tomografia e ressonância depende da hipótese. A decisão é do médico após o exame clínico.
Por que é importante tratar a enxaqueca cedo?
Porque, depois que a alodínia e a sensibilização central se instalam na crise, os triptanos e demais abortivos funcionam menos. Tratar a dor cedo e, quando as crises são frequentes, usar profilaxia reduz a frequência e a intensidade, ajuda a reverter a sensibilização e afasta a cronificação (a passagem para 15 ou mais dias de dor por mês). Reduzir de forma sustentada a frequência das crises é o que protege o cérebro a longo prazo.
Resumos em linguagem clara de estudos revisados pelo Dr. Marcus Yu Bin Pai.
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Referências2 fontes citadas neste artigoVerOcultar
- Evans RW; Burch RC; Frishberg BM; Marmura MJ; Mechtler LL; Silberstein SD; Turner DP. Neuroimaging for Migraine: The American Headache Society Systematic Review and Evidence-Based Guideline. Headache. 2020. doi:10.1111/head.13720. PMID:31891197.
- Tajti J; Szok D; Nyári A; Vécsei L. CGRP and CGRP-Receptor as Targets of Migraine Therapy: Brain Prize-2021. CNS & neurological disorders drug targets. 2022. doi:10.2174/1871527320666211011110307. PMID:34635045.
Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui a avaliação médica individual. A indicação de imagem, a escolha do abortivo e da profilaxia para o seu padrão de crises e a leitura de um laudo com hipersinais de substância branca dependem do exame e da sua história. A prescrição e qualquer mudança de tratamento são feitas pelo médico assistente.
