Paralisia facial: quanto tempo dura e quanto demora para recuperar?

Paralisia de Bell: quanto tempo dura?

A paralisia de Bell é a causa mais comum de paralisia facial periférica, com incidência de cerca de 20 a 30 casos por 100 mil pessoas ao ano, e a pergunta que mais ouço no consultório é direta: quanto tempo dura e quando a boca torta volta ao normal. A maioria recupera, e o relógio depende de quanto o nervo facial foi lesado por dentro do canal ósseo, muito mais do que de quanto o rosto “entortou” por fora.

Na evolução típica, a fraqueza se instala rápido, em horas a um ou dois dias, atinge o pico de gravidade nas primeiras 72 horas e então estabiliza. A partir daí começa a fase de recuperação. Os primeiros sinais de melhora costumam surgir entre a segunda e a terceira semana: o paciente nota que volta a fechar melhor o olho, que a comissura labial já não cai tanto, que consegue contrair um pouco o músculo frontal (franzir a testa). Quando a melhora aparece cedo, nas primeiras três semanas, o prognóstico é particularmente favorável, porque indica que o nervo apenas parou de conduzir por um tempo, sem perder fibras.

A duração total depende do grau de lesão do nervo facial. Nos casos leves, o nervo só parou de conduzir e as fibras ficaram inteiras (neurapraxia); a recuperação tende a ser completa em poucas semanas, porque não há necessidade de regenerar fibra. Nos casos moderados a graves, parte das fibras se rompeu e degenerou (axonotmese), e o nervo precisa crescer de novo a partir do ponto da lesão, num ritmo aproximado de 1 mm por dia, e isso é lento: pode levar de três a seis meses, às vezes mais. De modo geral, a recuperação se completa, ou atinge seu platô, em torno de três a quatro meses na maioria dos casos.

Para padronizar essa avaliação, usa-se na prática a escala House-Brackmann (graus I a VI): grau I é função normal; graus II e III descrevem disfunção leve a moderada, com boa simetria em repouso e olho que ainda fecha com esforço; graus IV a VI indicam disfunção mais grave, com assimetria evidente em repouso, olho que não fecha e, no grau VI, ausência total de movimento. A escala importa porque o grau inicial e, sobretudo, a velocidade com que ele melhora orientam o prognóstico de forma mais confiável do que a impressão isolada do primeiro dia.

Em números, a paralisia de Bell tem prognóstico naturalmente bom. Mesmo sem qualquer tratamento, cerca de 70% das pessoas recuperam o movimento por completo, e essa proporção sobe para algo em torno de 80% a 90% com o corticoide precoce. Uma minoria fica com alguma sequela, em geral leve, como assimetria discreta ou sincinesias (movimentos involuntários, por exemplo o olho que se fecha junto quando a pessoa sorri, quando as fibras crescem de volta para o músculo errado).

Antes de tudo: é Bell ou é um AVC no rosto?

Essa é a parte que não pode esperar. Muita gente que digita “AVC no rosto” ou “boca torta volta ao normal” está, na verdade, com medo certo de uma coisa muito grave. A diferença entre uma paralisia facial periférica (como a de Bell) e uma paralisia facial central (como num AVC) está, na maior parte das vezes, na testa, e o motivo é anatômico e previsível.

A testa recebe comando dos dois lados do cérebro; a metade de baixo do rosto, só do lado oposto. A consequência prática é direta. Numa lesão central, como no AVC, a testa continua funcionando, porque o outro lado do cérebro ainda a comanda: o paciente franze e levanta a sobrancelha normalmente, e a fraqueza fica restrita à metade inferior do rosto, do lado oposto à lesão. Numa lesão periférica, como na Bell, o nervo facial é lesado depois de sair do cérebro, de modo que todo o lado do rosto fica fraco, incluindo a testa: a pessoa não enruga a testa, não fecha bem o olho e não eleva o canto da boca do mesmo lado.

Um sinal de exame útil é o fenômeno de Bell: quando se pede para fechar os olhos com força, o globo ocular do lado paralisado gira para cima e para fora enquanto a pálpebra não desce por completo, deixando a esclera (parte branca) à mostra. É um achado de lesão periférica e ajuda a confirmar que o problema está no nervo.

A regra do “SAMU” no Brasil ajuda a memorizar os sinais de AVC: Sorriso assimétrico, Abraço (um braço cai ao levantar os dois), Música/fala enrolada, Urgência de ligar 192. Diante de qualquer dúvida, trate como AVC e busque emergência: no AVC isquêmico, há janela para trombólise (remédio que dissolve o coágulo, em geral até 4,5 horas) e para trombectomia (retirada do coágulo por cateter) em casos selecionados, e cada minuto conta. A paralisia de Bell não ameaça a vida, mas pede avaliação médica no mesmo dia para iniciar o tratamento na janela certa.

Qual a causa da paralisia facial e o que é o “choque térmico no rosto”

A causa da paralisia facial periférica nem sempre é identificada. A paralisia de Bell é, por definição, a forma idiopática, ou seja, sem causa estrutural evidente, e responde por cerca de 70% dos casos. O mecanismo mais aceito é uma inflamação do nervo facial (VII par craniano), frequentemente desencadeada pela reativação do vírus herpes simples tipo 1, o mesmo do herpes labial, que fica adormecido num gânglio junto ao nervo.

A inflamação faz o nervo inchar dentro de um espaço apertado: o nervo facial percorre um canal ósseo longo e estreito no osso temporal, atrás da orelha. Quando o nervo incha nesse túnel, ele se comprime contra a parede do canal, o sangue circula menos e a condução é interrompida.

A própria sequência de sintomas reflete a anatomia. Ao longo do canal, o nervo facial emite ramos antes de sair do crânio, logo abaixo da orelha: o nervo petroso maior (lacrimejamento), o nervo do músculo estapédio (amortece sons intensos) e a corda do tímpano (gosto nos dois terços anteriores da língua e salivação). Por isso, conforme o nível do edema, o paciente pode ter olho seco, hiperacusia (sons parecem altos demais) e disgeusia (alteração do paladar), além da fraqueza muscular. Já fora do crânio, o nervo se divide nos cinco ramos motores terminais, em um padrão que vale conhecer porque explica quais movimentos se perdem: temporal (testa), zigomático (fechar o olho), bucal (sorriso, bochecha), marginal da mandíbula (lábio inferior) e cervical (pele do pescoço).

O famoso “choque térmico no rosto”, a ideia popular de que o ar-condicionado, o ventilador apontado para a face ou a mudança brusca de temperatura “entortam a boca”, é uma explicação que a ciência não confirma como causa direta. O frio não corta o nervo. O que pode acontecer é o frio funcionar como gatilho inespecífico em quem já está predisposto à reativação viral, mas a inflamação do nervo é o mecanismo central.

Quanto à pergunta “choque térmico no rosto quanto tempo dura”, a resposta é a mesma da paralisia de Bell, porque, quando ocorre, é dela que se trata: o curso é o de uma paralisia facial periférica, com a recuperação descrita acima. O mesmo vale para o estresse: muitos pacientes contam uma fase difícil ou noites mal dormidas antes do quadro, e a queda de defesa pode facilitar a reativação do vírus, mas não há prova de que o estresse cause a paralisia sozinho.

Existem, porém, causas que precisam ser ativamente descartadas porque mudam o tratamento e o prognóstico. A principal é a síndrome de Ramsay-Hunt (herpes-zóster ótico), causada pela reativação do vírus varicela-zóster no gânglio geniculo. Ela se manifesta com paralisia facial associada a dor intensa no ouvido e a vesículas (pequenas bolhas) no pavilhão auricular ou no conduto, às vezes com vertigem e perda auditiva (o nervo da audição passa ao lado). O Ramsay-Hunt costuma ser mais grave e recuperar pior do que a Bell, com taxas de recuperação completa bem menores, e exige o acréscimo de antiviral; é por isso que o médico examina sempre o ouvido.

Esse mecanismo de dor viral por reativação do herpes é o mesmo que pode deixar dor persistente em outros territórios, como na neuralgia pós-herpética. Outras causas a considerar incluem doença de Lyme (em áreas endêmicas, podendo ser bilateral), otite média e colesteatoma, trauma do osso temporal, tumores (parótida, schwannoma do facial) e doenças sistêmicas como sarcoidose e síndrome de Guillain-Barré. Paralisia bilateral, instalação muito lenta (semanas), ausência de qualquer recuperação após três meses ou recorrência no mesmo lado afastam a Bell típica e pedem investigação com imagem.

O que faz a boca torta voltar ao normal mais rápido

Nem todas as paralisias de Bell se comportam igual. Alguns fatores ajudam a estimar se a boca torta vai voltar ao normal mais rápido e por completo, ou se a recuperação será mais lenta. O mais determinante é a distinção entre bloqueio de condução (neurapraxia, que reverte) e degeneração axonal (axonotmese, que exige regeneração lenta).

Na prática, o quadro que mais preocupa é a paralisia completa que não dá nenhum sinal de melhora após três a quatro semanas. É também a situação em que faz sentido um estudo eletrofisiológico. A eletroneuronografia (ENoG), um exame elétrico do nervo, feita de forma ideal entre o 3º e o 14º dia, compara a amplitude da resposta muscular dos dois lados e estima a porcentagem de fibras em degeneração; uma perda superior a 90% nesse período indica pior prognóstico.

A eletromiografia (EMG) de agulha complementa, procurando sinais de que o nervo voltou a chegar ao músculo, que aparecem antes mesmo do movimento clínico e são um bom sinal. Esses fatores indicam tendências: pessoas com quadro grave às vezes recuperam bem, e o contrário também acontece.

Tratamento: o que acelera e o que protege a recuperação

O tratamento da paralisia facial periférica se organiza em frentes que andam juntas: o corticoide que reduz a inflamação do nervo na fase aguda, o antiviral quando há causa por herpes-zóster, a proteção do olho enquanto a pálpebra não fecha, e a reabilitação neuromuscular que reeduca o movimento e previne sequelas. Somadas e na ordem certa, oferecem à maioria das pessoas a melhor chance de voltar ao normal.

A sequência importa tanto quanto cada peça. Estas são as etapas, na ordem em que entram, e o que faz subir de degrau:

Corticoide: a base com melhor evidência

O que é

Curso curto de corticoide oral, em geral prednisolona ou prednisona; é o pilar farmacológico da paralisia de Bell.

Mecanismo

Reduz a inflamação e o edema do nervo facial dentro do canal ósseo estreito, aliviando a compressão e a falta de sangue que interrompem a condução.

Evidência

Forte De alta qualidade. O Scottish Bell’s Palsy Study (Sullivan e cols., New England Journal of Medicine, 2007) e o ensaio escandinavo de Engström e cols. (2008) mostraram que o corticoide precoce aumenta a recuperação completa; a revisão Cochrane confirma o benefício, com recuperação completa adicional.

O que esperar

Dose habitual descrita na literatura de cerca de 50 a 60 mg ao dia de prednisolona por aproximadamente uma semana, com redução progressiva, iniciada de preferência nas primeiras 72 horas; o ganho de prognóstico cai ao se ultrapassar essa janela.

Indicações

Praticamente todos os adultos com paralisia de Bell sem contraindicação.

Limitações e cuidados

Pode elevar a glicemia (atenção redobrada em diabéticos), a pressão arterial e o humor; exige cautela em úlcera péptica, infecção ativa e glaucoma.

Proteção do olho: a prioridade silenciosa

O que é

Conjunto de medidas para proteger a córnea enquanto o músculo orbicular não fecha a pálpebra.

Mecanismo

Com o olho aberto e o lacrimejamento reduzido (envolvimento do nervo petroso maior), a córnea resseca e fica vulnerável à ceratite de exposição (ferida na córnea por ressecamento) e à úlcera; lubrificar e ocluir mantêm a superfície úmida e protegida.

O que esperar

Lágrimas artificiais ao longo do dia, lubrificante mais espesso (gel ou pomada) à noite e oclusão do olho com curativo ou câmara úmida para dormir, enquanto durar a paralisia da pálpebra.

Indicações

Todo paciente que não fecha o olho por completo, com encaminhamento ao oftalmologista se houver dor, vermelhidão ou baixa de visão.

Limitações

Proteger o olho não acelera o nervo, mas evita uma complicação que pode ser mais grave e duradoura do que a própria paralisia. Depois de descartar o AVC, é a prioridade mais urgente da fase aguda.

Os demais pilares somam ao redor dessa base, com peso e momento próprios:

Como avaliamos a paralisia facial aqui

Na consulta, o médico pede para você franzir a testa, fechar os olhos com força e sorrir, para separar o nervo do cérebro e graduar a paralisia de I a VI. Pergunta sobre bolhas ou dor no ouvido, testa a força dos braços e a fala para afastar AVC e pergunta sobre gosto e sons. O corticoide e o plano para o olho começam no primeiro atendimento, de preferência dentro das 72 horas.

A acupuntura pode começar no mesmo dia da consulta. A partir da 2ª a 3ª semana, os exercícios do rosto são ensinados e acompanhados por fisioterapeuta ou fonoaudiólogo com treino em paralisia facial. Reavaliamos em 3 a 6 semanas; sem sinal de melhora, pedimos o exame elétrico do nervo e encaminhamos ao otorrino.

Se depois de 6 meses ficar sincinesia, a toxina botulínica é uma opção para relaxar os músculos que repuxam. Atendimento particular, com recibo para reembolso.

Tratamento não farmacológico: fisioterapia e exercícios para o rosto

A reabilitação facial é a frente não farmacológica da paralisia de Bell e ganha peso a partir da segunda a terceira semana, sobretudo nos casos moderados a graves e nos de recuperação lenta. Ela não acelera a velocidade com que o nervo facial se regenera, mas educa o movimento que retorna, melhora a simetria e, principalmente, previne e trata as sincinesias, os movimentos involuntários que surgem quando os axônios se reconectam de forma desorganizada. Essa etapa é conduzida individualmente.

A reeducação postural global (RPG) e o Pilates clínico foram concebidos para o tronco e os membros e não têm papel específico estabelecido na recuperação do nervo facial. O que tem evidência na paralisia facial é a reabilitação neuromuscular do rosto: a terapia de mímica facial, o treino diante do espelho e o reaprendizado motor dos músculos do rosto.

Exercícios do rosto para fazer em casa

Diante do espelho, devagar e com metade da força, para o lado bom não puxar o rosto todo:

• Levantar as sobrancelhas, como em surpresa.
• Fechar os olhos devagar, sem apertar.
• Sorrir de boca fechada, puxando os cantos para cima.
• Fazer bico, como para assobiar.
• Encher as bochechas de ar e segurar alguns segundos.

Faixa típica: 5 a 10 repetições de cada, 2 a 3 vezes ao dia; o fisioterapeuta ajusta na consulta. Se o movimento ainda não aparece, ajude com os dedos e imagine o gesto. Evite força máxima e choque elétrico forte, que podem favorecer a sincinesia.

O peso de evidência de cada frente não farmacológica nesta condição:

A reabilitação é integrada à avaliação médica, de modo que o programa é ajustado ao grau da paralisia e à fase da recuperação.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

Na paralisia facial periférica, a regra é tranquilizadora: a maioria das pessoas, sobretudo na paralisia de Bell, recupera sem qualquer cirurgia, apenas com o corticoide precoce, a proteção do olho e a reabilitação. A cirurgia é exceção, reservada a cenários específicos, e várias das opções abaixo são conduzidas por outras especialidades. Estas opções não são realizadas em nossa clínica; o quadro abaixo mostra cada caminho e o momento de encaminhar para o neurologista, o otorrinolaringologista ou o cirurgião de reabilitação facial.

A descompressão cirúrgica do nervo facial abre o canal ósseo, por trás da orelha ou por cima, pelo crânio, para aliviar o nervo inchado. A cirurgia de reanimação facial entra depois do platô de recuperação (em geral a partir de seis a doze meses), quando persiste paralisia significativa ou assimetria incapacitante, e restaura movimento e simetria por outras vias.

Os procedimentos têm nomes e propósitos distintos. O quadro abaixo resume as principais opções, quando são consideradas e o que esperar de cada uma.

A descompressão na fase aguda não é consenso e seus benefícios são debatidos, com riscos próprios de uma cirurgia da base do crânio, como perda auditiva e lesão de estruturas vizinhas; por isso a indicação é tão restrita. Já as cirurgias de reanimação facial não recuperam o nervo original nem reproduzem o rosto idêntico ao anterior: o objetivo é melhorar a simetria em repouso, a proteção do olho e algum grau de movimento, com ganho importante de qualidade de vida nos casos bem selecionados. A reabilitação neuromuscular acompanha esses procedimentos antes e depois.

Tratamento medicamentoso

Na paralisia facial, o remédio é protagonista na fase aguda: o corticoide precoce, explicado na ficha acima, é a intervenção com melhor evidência para mudar o prognóstico. A prescrição, a dose e a duração são definidas pelo médico, com atenção às comorbidades, às interações e ao perfil de efeitos adversos. A tabela reúne os outros remédios que podem entrar.

A recuperação semana a semana

A linha do tempo abaixo descreve o curso típico da paralisia de Bell. O ritmo varia conforme o grau de lesão do nervo.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes