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Disfunção da articulação temporomandibular (DTM) e Dor Orofacial

O termo disfunção temporomandibular (DTM) refere-se a um grupo de doenças que afetam a articulação temporomandibular (ATM), músculos da mastigação e as estruturas associadas. Estes transtornos resultam em sintomas como dor orofacial, limitação na abertura da boca e ruídos da articulação. Podem estar associados a bruxismo de vigília ou noturno.

Resumo da disfunção temporomandibular

O tipo mais comum de distúrbio da articulação temporomandibular é a dor e disfunção miofascial, geralmente devido a bruxismo (de vigília ou de sono) ou apertamento crônico da mandíbula (por desequilíbrio da articulação ou estresse).

Esses hábitos podem estar relacionados ao estresse, ansiedade, depressão ou dor crônica. Menos comumente, a ATM é devido a problemas mecânicos ou osteoartrose.

A disfunção da ATM resulta em dor orofacial, limitação de movimento da articulação, e estalido na ATM. Pode também ocorrer dor na região da orelha, pescoço e ombros, além de cefaléias difusas. Outros sintomas associados ao estresse podem ocorrer, como insônia (perda de sono reparador).

O movimento da articulação fica limitado, com restrição e rigidez aos movimentos. Caso ocorre lesão aguda, pode haver inclusive bloqueio e luxação da articulação.

O padrão mais comum de dor é uma dor na frente da região do trago (no ouvido), com irradiação para a região inferior da mandíbula, bochecha e têmporas.

A dor muitas vezes é pior de manhã, podendo piorar durante a mastigação ou fala.

A terapia conservadora é eficaz em mais de 80% dos casos. Deve-se identificar e abordar as fontes de estresse e a modificar a mastigação e outros hábitos que causam movimentos excessivos da mandíbula. Massagem, aplicação de calor local e exercícios são recomendações importantes. Placas miorelaxantes podem ser úteis para casos refratários ou crônicos.

Pode-se também associar agulhamento seco (dry needling), acupuntura, ou infiltração de toxina botulínica tipo A para relaxamento muscular. A intervenção cirúrgica é geralmente necessária em menos de 5% dos pacientes com distúrbios da ATM.

aprenda mais sobre dor orofacial

Epidemiologia da dor orofacial

Sintomas da articulação temporomandibular são relativamente comuns, afetando até 25% da população, embora apenas cerca de 5% procurem ajuda médica para seus sintomas, muitas vezes por desconhecimento.

A disfunção temporomandibular pode ocorrer em qualquer idade, mas são mais comuns em mulheres e pessoas entre 20 e 50 anos de idade.

Sintomas temporomandibulares são comumente encontrados em músicos, especialmente os que tocam instrumentos de sopro e corda.

Há também um aumento dos sintomas em pacientes com esquizofrenia. Isto se deve a uma série de fatores incluindo a má saúde bucal e fatores psicológicos, bem como uso de medicação antipsicótica.

Etiologia e causas da DTM

articulacao temporo mandibular dtm

Acredita-se que a DTM tem uma etiologia multifatorial mas a patofisiologia não está bem compreendida. O bruxismo é um transtorno musculoesquelético em que a pessoa aperta ou range os dentes, geralmente de forma involuntária, durante o dia (como em situações de estresse, conhecido como bruxismo de vigília) ou durante o sono (conhecido como bruxismo noturno)

As causas de dor orofacial podem ser classificadas em fatores que afetam a própria articulação e fatores que afetam as funções do músculos e das articulações.

Classificação pela Academia Americana de Dor Orofacial

A Academia Americana de Dor Orofacial também produziu uma classificação diagnóstica, dividindo as causas em desordens musculares da musculatura mastigatória (masseter, temporal, pterigóide medial e pterigóide lateral) ou articulares, com alterações na articulação temporomandibular.

Causas de dores articulares de DTM incluem:

-Desordens do desarranjo do disco (deslocamento do disco com ou sem redução)

-Deslocamentos da ATM

-Desordens inflamatórias (Sinovite e capsulite, poliartrite)

-Desordens não inflamatórias (osteoartrite primária ou osteoartrite secundária)

-Anquilose

-Fratura do processo condilar

Causas de dores musculares incluem:

-Mialgia local

-Dor miofascial

-Mialgia mediada centralmente

-Mioespasmos

-Miosite

-Contratura miofibrótica

-Neoplasia

Fatores que afetam músculos e função articular – Bruxismo, dor e disfunção miofascial

anatomia da atm

Este tipo de problema da articulação temporomandibular é mais comum. Muitas vezes é difícil determinar uma única causa, mas fatores que contribuem podem ser:

Síndromes de dor crônica ou aumento da sensibilidade à dor.

Fatores psicológicos: estresse, ansiedade, pânico podem contribuir, como em outras síndromes de dor crônica.

Hiperatividade no músculo: bruxismo de sono ou vigília (ranger dos dentes e apertar a mandíbula), distonia orofacial, resultando em sobrecarga e hipertonia de músculos como o masseter e acessórios da mastigação.

Má oclusão dental: este era anteriormente considerado um fator importante. De fato, a disfunção da articulaçãotemporomandibular foi muitas vezes considerada como um problema dentário. No entanto, a evidência não suporta isso e esta disfunção é agora vista como um problema multifatorial em vez de um dentário.[/su_note]

Fatores que afetam a articulação

dtm e dor orofacial

Os problemas mais comuns são:

Desarranjo do disco Intra-articular (vários tipos)

Osteoartrite

Artrite reumatóide.

Outros problemas que afetam o conjunto são:

-Outros tipos de artropatia – por exemplo, gota, pseudogota ou espondiloartropatia.

-Trauma.

-Hipermobilidade da ATM ou hipomobilidade.

-Infecção.

-Transtornos congênitos – por exemplo, desordem do arco branquial.

-Tumores (raro).

Sintomas da disfunção temporomandibular

A disfunção temporomandibular é complexa, podendo envolver deslocamento de disco, distúrbios musculares, desarranjo interno e / ou alterações degenerativas da articulação ou distúrbios combinados da articulação muscular. 

Os três sintomas cardinais da DTM são: dor facial, função mandibular restrita e ruídos nas articulações.

-Dor na área da articulação ou nas proximidades. A dor geralmente está localizada em frente da orelha e pode se espalhar para a bochecha, a própria orelha e têmpora

-Movimentos da mandíbula podem estar reduzidos. Esta pode ser uma sensação de aperto geral ou uma sensação de mandíbula presa. Muito raramente, a mandíbula pode tornar-se “fechada”, causando dificuldade no abrir ou fechar da boca.

Estalidos ou ruídos podem às vezes serem ouvidos vindo da articulação da mandíbula ao mastigar ou movimentar a boca. Estes ruídos podem ser normais, de modo que só são relevantes se houver outros sintomas na articulação, como dor ou movimento reduzido.

Dor

  • Localizada em torno da articulação temporomandibular, mas pode se direcionar para a cabeça, pescoço e orelhas.
  • Dor situada imediatamente à frente do trago da orelha, que se projeta para a têmpora do ouvido, bochecha e ao longo da mandíbula, é um grande indicio de DTM

Movimentos restritos da mandíbula

  • Pode afetar o movimento da mandíbula em qualquer direção.
  • Movimentos mandibulares aumentam a dor.
  • Os pacientes podem descrever uma sensação de aperto, o que provavelmente é um distúrbio muscular, ou uma sensação de prisão do maxilar, que normalmente está relacionada com desarranjo interno da articulação.

Barulho das articulações

  • Os cliques e outros ruídos articulares são comuns; eles não são significativos a menos que haja outros sintomas.

Outros sintomas de dor orofacial

  • Sintomas da orelha – otalgia, zumbido, tontura.
  • Dor de cabeça.
  • Dor no pescoço.
  • “Episódios de ‘bloqueio’ – incapacidade de abrir ou fechar a boca. A Incapacidade de abrir a boca é a mais comum.

Diagnostico Diferencial de dor orofacial

pontos gatilhos miofascial face

  • Arterite de células gigantes.
  • Síndrome Dolorosa Miofascial
  • Dores cardíacas (angina e síndromes coronárias agudas) podem irradiar para o pescoço e mandíbula, mas geralmente são mais agudas.
  • Problemas dentários.
  • Neuralgia trigeminal.
  • Enxaqueca e outras causas de dor de cabeça.
  • Herpes zoster.
  • Outras doenças otorrinolaringológicas – por exemplo, distúrbios da glândula salivar e neoplasmas do ouvido, garganta e nariz.

A localização da dor ajuda no diagnóstico. A dor da disfunção temporomandibular está centrada imediatamente em frente ao trago da orelha e projetada para o ouvido, têmpora, bochechas e ao longo da mandíbula.

Diagnóstico e exames de imagem

radiografia da articulacao temporo mandibular

Nenhum exame pode ser necessário em casos simples.

Para casos crônicos, refratários, alguns exames possíveis incluem:

  • Exames de sangue como PCR, VHS para avaliar inflamação
  • Raio-X (radiografias simples):  avaliampatologias ósseas como a degeneração ou trauma.
  • Tomografia computadorizada ou ressonância magnética da articulação: A ressonância magnética mostra bem os tecidos moles e o disco intra-articular.
  • Ultra-som: esta é uma técnica de imagem alternativa útil para monitorar distúrbios da ATM.
  • Bloqueio diagnóstico do nervo.
  • Artroscopia.

Tratamento de dor orofacial

musculos da face

Visão geral

  • O atendimento inicial é geralmente com o tratamento conservador, que é eficaz na maioria dos casos.
  • Aspectos psicológicos da gestão da dor são importantes – como com outra dor crônica e transtorno de somatização.
  • A intervenção cirúrgica pode ser utilizado em casos determinados, onde existe uma patologia estrutural não respondendo ao tratamento conservador.
  • Com sintomas de bloqueio: bloqueio intermitente responde ao tratamento conservador na maioria dos casos. A “fechadura trancada” ou dificuldade de abrir a boca), provavelmente necessite de injeções intra- articulares de esteroides ou artroscopia.

Tratamentos não invasivos (conservadores)

Podem ser divididos entre tratamentos não medicamentosos e medicamentosos. O prognóstico, escolha dos tratamentos irá depender da intensidade e tempo dos sintomas. Geralmente, iniciamos com tratamento não medicamentoso associado a remédios analgésicos na fase aguda para melhora do desconforto.

Tratamento não medicamentoso

Deve-se orientar que a maioria das disfunções e dores orofaciais são benignas e irão melhorar com o tratamento não-invasivo.

Descanso, reeducação do paciente e autocuidados:

-Limite movimentos da mandíbula excessivos ao comer alimentos macios. Evite bocejar muito, cantar e gomas de mascar

-Massageie músculos afetados e aplique calor (bolsa de água quente)

-Use técnicas de relaxamento; identifique e reduza as tensões da vida. Mindfulness, meditação são comumente utilizados para se aliviar o bruxismo de vigília.

-Placas oclusais (miorelaxantes): são dispositivos removíveis feitos por dentistas, para serem usados sobre os dentes, com o objetivo de que eles possam ajudar com má oclusão ou bruxismo. Alguns estudos têm demonstrado os benefícios destas placas, apesar de revisões sistemáticas não mostrarem evidências de benefícios.

Outros tratamentos não medicamentosos

Acupuntura pode ser útil no tratamento da DTM. A acupuntura tem importante função no relaxamento muscular, liberação de bandas tensas miofasciais e pontos gatilhos, comuns em casos refratários de dor orofacial. Pode ser um importante complemento junto às placas miorelaxantes.

Fisioterapia. A fisioterapia tem importante função no tratamento da dor orofacial. Trabalha-se a funcionalidade, movimentos adequados, e treina-se a musculatura (como os masseteres) para evitar fadiga e sobrecarga muscular. Avalia-se desequilíbrios e bandas tensas locais. Pode-se fazer manipulação de musculatura cervical que pode estar acometida também

Técnicas comportamentais – por exemplo, treinamento postural, biofeedback e retreinamento proprioceptivo.

Tratamentos medicamentosos

Antidepressivos tricíclicos – por exemplo, começando com uma dose baixa ou moderada para dormir por 2-4 semanas; se útil, continuar por 2-4 meses. Em seguida, diminuir para uma dose baixa para manutenção.

Uma alternativa são os antidepressivo mais recentes, tais como a norepinefrina seletiva

Inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) têm sido utilizados, mas alguns como a duloxetina (Fluoxetina e paroxetina) podem aumentar o bruxismo e não são recomendados.

  • As benzodiazepinas têm sido usadas, mas existe um risco de dependência.
  • Um pequeno estudo de caso sugeriu que tiagabina pode ser útil para o bruxismo.

Tratamentos Invasivos

  • Injeção intra-articular, usando esteroides ou ácido hialurônico. A eficácia do ácido hialurónico é incerta.
  • A cirurgia pode ser indicada para alguns pacientes, principalmente quando os tratamentos conservadores não são bem sucedidos.

O procedimento geralmente é auxiliado por um tratamento não-invasivo antes e depois. As opções cirúrgicas incluem:

  • Artroscopia terapêutica.
  • Artrocentese.
  • Remoção de fragmentos ósseos soltos.
  • Remodelar o côndilo.
  • Procedimentos mais complexos, incluindo a substituição da articulação, dependendo da patologia
  • Injeções de toxina botulínica A (BTA) – Uma revisão da literatura sobre o uso do BTA na dor facial crônica sugeriu que não era melhor do que outros tratamentos envolvidos.

Prognóstico da DTM

Para muitos, os sintomas da DTM melhoram e desaparecem por conta própria, sem intervenção médica significativa. No entanto, 5% a 10% dos adultos que sofrem de sintomas de dor orofacial e bruxismo requerem tratamento médico e odontológico.

Como as DTMs têm muitas características em comum com outras síndromes de dor funcionais e complexas, o cuidado depende de fatores psicológicos, bem como os mecânicos.

O paciente pode responder bem a uma abordagem multidisciplinar para o tratamento.

Referências bibliográficas

Mayo Clinic – TMJ disorders

Practical Pain Management – Early treatment of temporomandibular disorder may prevent chronic pain and disability

The American Chronic Pain Association – Temporomandibular joint disorder

Termo do 1o Consenso em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial

2 Comentários

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  • Buenas tardes;
    Yo tengo un problema alrededor de la boca. Es una tension que me la deforma y me produce mucha preocupación. Es un problema básicamente estético. No tengo dolor. Las comisuras de los labios se van para abajo. El neurólogo me dice que es un tic pero no me ayuda a resolverlo, ni me propone nada. Pienso si no me ayudaría la acupuntura o algún tipo de masaje. Bueno eso es todo. Muchas gracias

  • Poderia fornecer as referências?
    Obrigada.

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