Como aliviar a dor nas pernas: por causa, com diagnóstico e tratamento

Por que a perna dói: a causa muda a conduta

Dor nas pernas é um sintoma, não um diagnóstico. A mesma queixa pode nascer da artéria, da veia, de uma raiz nervosa da coluna, do músculo e do tendão, ou de um distúrbio neurológico do sono como a síndrome das pernas inquietas. O alívio que ajuda numa causa pode mascarar outra, então o diagnóstico diferencial vem antes da lista de dicas.

A elevação da perna alivia a queixa venosa porque favorece o retorno do sangue, mas piora a dor arterial, em que o membro depende da gravidade para receber fluxo. O repouso na cama parece sensato na dor ciática e é justamente o que a prolonga. Aplicar a medida certa à causa errada deixa de aliviar e, em alguns quadros, ainda adia um diagnóstico que tem janela de tempo. Por isso a conduta começa pela causa: o que distingue cada padrão, o exame e o exame complementar que confirmam, e só então o tratamento.

Na prática do consultório de dor, a dor nas pernas costuma cair em quatro grandes grupos, e dentro de cada um há subtipos que mudam o caminho: a causa vascular (doença arterial periférica, insuficiência venosa crônica e a emergência da trombose venosa profunda), a neurogênica (radiculopatia lombar de L4, L5 ou S1, estenose do canal lombar e neuropatia periférica, com destaque para a diabética), a musculoesquelética (cãibra, síndrome do estresse tibial medial, tendinopatias) e a síndrome das pernas inquietas. Reconhecer o seu padrão é o que torna o autocuidado eficaz e seguro.

Cada padrão tem uma página dedicada. Para a queixa na batata da perna, veja dor na panturrilha; para a dor que piora ao deitar, dor nas pernas de madrugada; para a dor em trajeto de nervo, dor ciática; e a visão geral está no guia de dor nas pernas.

Causa vascular: arterial, venosa e a emergência da trombose

O grupo vascular reúne três quadros muito diferentes que pedem condutas opostas. A pista mais útil é a relação da dor com o esforço e a posição: a dor arterial nasce do esforço e melhora parado; a venosa nasce de ficar imóvel e melhora com o movimento e a perna elevada; a trombose é dor recente, em uma perna só, que não segue nenhuma dessas regras.

Causa neurogênica: raiz nervosa, canal estreito e neuropatia

A dor de origem nervosa tem uma assinatura: ela queima, choca, formiga ou adormece, em vez de doer “no músculo”, e costuma seguir um trajeto definido. Distinguir de onde vem o problema, da raiz na coluna ou do nervo periférico, muda o exame e o tratamento.

Radiculopatia lombar

A radiculopatia lombar é a base da maioria das dores ciáticas. Quando uma hérnia de disco ou um osteófito comprime uma raiz nervosa lombar, a dor desce pela perna no território daquela raiz. O padrão permite localizar o nível, porque cada raiz tem seu dermátomo (sensibilidade), seu miótomo (força) e seu reflexo:

No exame, o sinal de Lasègue (elevação da perna estendida que reproduz a dor irradiada entre 30 e 70 graus) e o Slump test indicam tensão na raiz; o Lasègue cruzado (elevar a perna sã desperta a dor na perna doente) é mais específico de hérnia. A maioria das radiculopatias por hérnia melhora em 6 a 12 semanas com tratamento conservador, e a imagem (ressonância) só muda a conduta quando há défice neurológico progressivo, suspeita de causa grave ou ausência de melhora que faça considerar procedimento. A síndrome da cauda equina (dor bilateral, retenção ou incontinência urinária, anestesia em sela) é uma emergência cirúrgica.

Estenose do canal lombar

No idoso, o desgaste degenerativo estreita o canal vertebral e comprime as raízes em conjunto. Surge a claudicação neurogênica: dor, peso e formigamento nas duas pernas que aparecem ao caminhar ou ao ficar muito tempo em pé e melhoram ao flexionar o tronco, porque a flexão abre o canal. É a diferença que separa da claudicação arterial: o paciente com estenose alivia debruçado sobre o carrinho do mercado ou sentado, e tolera bem pedalar inclinado para a frente, enquanto o arterial alivia só por parar o esforço, em qualquer posição.

Os pulsos do pé estão presentes na estenose e reduzidos na doença arterial. O tratamento começa conservador, com exercício de flexão e condicionamento, e a cirurgia de descompressão fica para casos com limitação importante ou défice.

Neuropatia periférica, com destaque para a diabética

Na polineuropatia, o dano atinge os nervos mais longos primeiro, então os sintomas começam nos pés e sobem de forma simétrica, no padrão clássico em bota e luva. A causa mais comum no Brasil é o diabetes: a hiperglicemia crônica lesa as fibras finas e provoca queimação, formigamento, choques e dormência que tendem a piorar à noite, com perda da sensibilidade protetora que abre caminho para feridas no pé. O exame mostra reflexo aquileu reduzido, perda da sensibilidade vibratória (diapasão) e ao monofilamento de 10 g.

Além do diabetes, vale investigar deficiência de vitamina B12, consumo de álcool, hipotireoidismo e uso de certos quimioterápicos. O eixo do tratamento é controlar a causa (a glicemia, no diabetes) e cuidar dos pés; a dor neuropática em si responde a fármacos específicos.

Causa musculoesquelética: cãibra, canelite e tendinopatias

É o grupo mais comum e, em geral, o mais benigno. A dor aqui piora ao usar e ao palpar a estrutura e melhora com repouso relativo, o que a separa das dores vascular e neurogênica. Localizar a estrutura, músculo, tendão ou periósteo, define o cuidado.

Síndrome das pernas inquietas

A síndrome das pernas inquietas (doença de Willis-Ekbom) não é exatamente “dor”, mas um desconforto profundo e difícil de descrever que muitas pessoas relatam como dor nas pernas, sobretudo quando atrapalha o sono. O diagnóstico é clínico, pelos quatro critérios da IRLSSG: uma vontade de mexer as pernas, em geral acompanhada de desconforto, que (1) surge ou piora no repouso, (2) alivia com o movimento, (3) é pior ao fim do dia e à noite e (4) não é explicada por outra condição (como cãibra, desconforto posicional ou neuropatia).

A fisiopatologia envolve uma disfunção da sinalização dopaminérgica no sistema nervoso central ligada à baixa disponibilidade de ferro no cérebro, o que explica por que a investigação obrigatória inclui dosar a ferritina (e a saturação de transferrina): valores de ferritina abaixo de cerca de 75 ng/mL costumam indicar reposição de ferro, que em muitos casos reduz os sintomas. Vale também rever medicamentos que pioram o quadro (certos antidepressivos, antieméticos e anti-histamínicos) e situações associadas, como gestação e doença renal. Quando o tratamento do ferro não basta, há opções farmacológicas específicas, sempre com indicação médica. É um exemplo claro de por que identificar a causa muda tudo: a conduta aqui não tem nada a ver com calor, frio ou compressão.

Tratamento: um plano multimodal, por causa e por mecanismo

Quando a dor nas pernas persiste, é intensa ou compromete a rotina, o tratamento deixa de ser uma lista de medidas caseiras e passa a ser um plano multimodal, individualizado e não-cirúrgico, conduzido por médico. A lógica é casar a ferramenta com o mecanismo dominante: exercício e técnicas miofasciais para a dor musculoesquelética e radicular; fármacos específicos para o componente neuropático; reposição de ferro e agentes próprios para a síndrome das pernas inquietas; e, quando a origem é vascular, o encaminhamento ao especialista vem antes de qualquer outra coisa. A base do plano é quase sempre ativa, e cada técnica abaixo está descrita com o que é, como age, a evidência, o que esperar, quando indicar e seus limites.

Reabilitação e exercício terapêutico

O que é

reabilitação ativa individualizada, um paciente por sala, com exercício terapêutico graduado, cinesioterapia, RPG e Pilates clínico.

Como age

melhora o controle motor, a força e a mobilidade, dessensibiliza ao movimento e corrige fatores de carga; na causa venosa, o exercício da panturrilha ativa a bomba muscular; na tendinopatia, a carga progressiva (sobretudo excêntrica) estimula a remodelação do colágeno; na estenose, o trabalho em flexão amplia a tolerância à marcha.

Evidência

o exercício é a intervenção com a melhor relação entre evidência e segurança na dor lombar e radicular e nas tendinopatias, e o programa supervisionado de marcha melhora a distância de caminhada na claudicação arterial.

O que esperar

resposta gradual ao longo de semanas, com o programa mantido após o alívio para reduzir recorrências.

Indicações

praticamente todas as causas musculoesqueléticas e neurogênicas, e como adjuvante na venosa e na arterial.

Limitações

exige adesão e progressão correta; carga mal dosada pode piorar a dor, por isso é orientada. É a peça que sustenta o resultado de todas as demais técnicas.

Acupuntura médica e eletroacupuntura

O que é

inserção de agulhas finas em acupontos por médico acupunturiatra; na eletroacupuntura, uma corrente de baixa intensidade conecta as agulhas.

Como age

modula a dor por mecanismos segmentares no corno dorsal da medula (a teoria da comporta), pela ativação de vias inibitórias descendentes (substância cinzenta periaquedutal e bulbo rostroventromedial) e pela liberação de opioides endógenos; a baixa frequência tende a recrutar mais esses sistemas opioides.

Evidência

moderada para lombalgia e para componentes neuropáticos; recomendada por diretrizes em contextos selecionados.

O que esperar

na dor da perna costumamos programar de 8 a 12 sessões, semanais no começo, com reavaliação por volta da quarta sessão para decidir se vale seguir; quando o componente é radicular, agulhamos também a paravertebral lombar do nível afetado, e o alívio tende a se acumular sessão a sessão, raramente já na primeira.

Indicações

dor miofascial da panturrilha e do glúteo, lombalgia que irradia e o componente neuropático da radiculopatia e da neuropatia diabética; útil quando se busca reduzir a polifarmácia em quem já toma vários remédios para a perna.

Limitações

desconforto ou equimose no local, raros; cautela em anticoagulados; em perna com déficit sensitivo por neuropatia, o ponto de inserção é escolhido com cuidado redobrado; é adjuvante e não dispensa o exercício. Para a perna que dói por causa arterial pura, ela não corrige a circulação e não substitui o encaminhamento vascular, então a usamos pelo componente miofascial ou neuropático que acompanha, nunca como tratamento da artéria doente.

Agulhamento seco e infiltração de ponto-gatilho

O que é

no agulhamento seco, uma agulha fina é inserida diretamente no ponto-gatilho miofascial, sem injetar substância; na infiltração, injeta-se anestésico local (ou soro fisiológico) no ponto.

Como age

ao atravessar a banda tensa do músculo da perna, a agulha dispara um espasmo breve e visível, a contração local, que sinaliza ter acertado o ponto; isso reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora e a liberação local de substâncias álgicas, com efeito analgésico local e segmentar, e no glúteo costuma reproduzir a dor que o paciente reconhece como “a ciática dele” antes de afrouxar. O anestésico, quando se infiltra, interrompe o ciclo dor-espasmo-dor e relaxa a banda.

Indicações na perna

pontos-gatilho no gastrocnêmio e no sóleo (que dão dor na panturrilha e cãibra), no glúteo mínimo e no piriforme (que referem dor descendo a perna e imitam ciática), no tibial anterior e no quadríceps.

O que esperar

na perna o alívio do ponto miofascial em geral não é instantâneo; aparece nas 48 a 72 horas seguintes, depois que a dor pós-agulhamento de um a dois dias cede, e ganha consistência ao longo de algumas sessões somadas ao alongamento da panturrilha em casa.

Limitações

dor local transitória, equimose; cautela em anticoagulados.

Bloqueios e ondas de choque

O que é

o bloqueio injeta anestésico (com ou sem corticoide) ao redor de um nervo ou estrutura, como o bloqueio do piriforme na dor glútea que comprime o ciático; as ondas de choque extracorpóreas aplicam ondas acústicas de alta energia sobre o tendão.

Como agem

o bloqueio interrompe temporariamente a condução nociceptiva e abre uma janela para a reabilitação; as ondas de choque atuam por mecanotransdução, estímulo à neovascularização e à regeneração do tecido, além de efeito analgésico.

Evidência

ondas de choque têm boa evidência para tendinopatias (Aquiles, patelar) e fascite plantar.

O que esperar

o bloqueio dá alívio de dias a semanas; as ondas de choque seguem um ciclo de 3 a 5 sessões semanais, com melhora ao longo de semanas.

Indicações

dor glútea e síndrome do piriforme (bloqueio); tendinopatias crônicas refratárias (ondas de choque).

Limitações

o bloqueio é temporário e faz parte de um plano; as ondas de choque têm contraindicações específicas (não aplicar sobre áreas de trombo) e causam desconforto na aplicação. Nenhuma das duas trata uma causa vascular ou neuropática de base.

Fármacos para o componente neuropático

O que é

medicação dirigida à dor de caráter neuropático (queimação, choque, formigamento), como na radiculopatia persistente e na neuropatia diabética, sempre com indicação, dose e duração definidas pelo médico.

Como age e quais são

os antidepressivos amitriptilina e nortriptilina (tricíclicos) e a duloxetina (inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina) reforçam as vias inibitórias descendentes da dor; os gabapentinoides gabapentina e pregabalina reduzem a liberação de neurotransmissores excitatórios ao se ligarem à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio, diminuindo a excitabilidade das vias da dor.

O que esperar

usam-se em dose baixa, com ajuste progressivo conforme tolerância e resposta, e o efeito leva dias a semanas.

Limitações e efeitos

sonolência, boca seca e tontura são comuns no início; os tricíclicos pedem cautela em idosos, glaucoma e arritmia. Para a fase muscular aguda, analgésicos simples e anti-inflamatórios por períodos curtos ajudam; relaxantes musculares têm papel limitado e causam sonolência. São princípios ativos, não marcas; a medicação alivia e abre espaço para a reabilitação.

Tratamento dirigido das pernas inquietas

O que é

uma abordagem própria, que começa por corrigir o que pode estar por trás.

Como age

a reposição de ferro (oral ou, em casos selecionados, endovenosa) corrige a baixa disponibilidade de ferro que prejudica a sinalização dopaminérgica, e é a primeira medida quando a ferritina está baixa; rever e suspender medicamentos que pioram o quadro (alguns antidepressivos, antieméticos e anti-histamínicos) costuma ajudar.

Fármacos

quando o ferro não basta, usam-se agentes específicos, hoje com preferência pelos gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) em muitos casos, e os agonistas dopaminérgicos reservados por médico atento ao fenômeno de piora paradoxal com o uso prolongado.

O que esperar

a resposta ao ferro pode levar semanas; o acompanhamento é necessário.

Limitações

a escolha é individualizada e exige seguimento. O tratamento depende da causa identificada no diagnóstico.

Manejo vascular: reconhecer e encaminhar

O que é

o conjunto de medidas para as causas arterial e venosa, conduzido pelo angiologista ou cirurgião vascular.

Como se conduz

a suspeita de trombose venosa profunda é confirmada (eco-Doppler) e tratada com anticoagulação, com urgência; a insuficiência venosa crônica usa compressão graduada, cuidado da pele e procedimentos sobre as veias com refluxo; a doença arterial periférica combina controle agressivo dos fatores de risco (cessar o tabagismo, controlar diabetes, pressão e colesterol), programa supervisionado de marcha e, conforme a gravidade, revascularização.

O papel do médico da dor

reconhecer o padrão cedo, orientar e encaminhar, e não insistir em técnicas miofasciais ou em calor e compressão que não tratam a circulação e, na causa arterial, podem prejudicar.

Sinais de alerta: quando não se trata em casa

A maior parte das dores nas pernas é benigna, mas alguns padrões mudam a urgência e têm janela de tempo. Diante de qualquer um dos sinais abaixo, não tente aliviar em casa: procure atendimento.

Fora desses sinais, vale procurar avaliação quando a dor não melhora em uma a duas semanas de autocuidado, quando é recorrente, quando atrapalha o sono ou o trabalho, ou quando você simplesmente não sabe de onde ela vem. Identificar a causa cedo evita tratar o sintoma errado por meses.

Perguntas frequentes