Dor de cabeça e ânsia de vômito

Por que a enxaqueca dá ânsia de vômito

Náusea e vômito não são um acaso na enxaqueca: são parte do quadro, tão característicos quanto a própria dor. Quem convive com enxaqueca reconhece a sequência, o enjoo que vem junto da dor latejante e da aversão à luz.

Durante a crise, a ativação do sistema trigeminovascular (as fibras do nervo trigêmeo que inervam os vasos da dura-máter) libera neuropeptídeos vasoativos, sobretudo o CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina), além de substância P e PACAP. Esses sinais sobem pelo núcleo trigeminocervical até o tronco encefálico, e não ficam restritos à via da dor. O mesmo circuito ativa a área postrema, no assoalho do quarto ventrículo, que funciona como zona de gatilho quimiorreceptora (CTZ): por estar fora da barreira hematoencefálica, ela detecta sinais circulantes e dispara o reflexo do vômito através do núcleo do trato solitário e das aferências do nervo vago. É essa cascata, e não o estômago, que gera o enjoo.

Soma-se a isso uma gastroparesia da crise: o esvaziamento gástrico fica lento durante o episódio, mediado em parte pela mesma ativação autonômica. O resultado prático é duplo: o enjoo aumenta e a absorção dos comprimidos tomados por via oral cai, o que ajuda a explicar por que um analgésico “que sempre funcionou” às vezes parece não fazer efeito no auge da dor. Por isso a náusea anda de mãos dadas com a dor, e o controle dela é parte do tratamento.

Os critérios diagnósticos vêm da Classificação Internacional das Cefaleias, 3ª edição. Para enxaqueca sem aura, exigem ao menos cinco crises que duram de 4 a 72 horas (sem tratamento), com pelo menos duas destas quatro características, dor de um lado só, pulsátil, de intensidade moderada a forte, ou que piora com atividade física rotineira, e ao menos uma de duas associações: náusea e/ou vômito, ou fotofobia e fonofobia juntas (incômodo com luz e com som). Ou seja, a náusea está escrita nos próprios critérios. Cerca de um terço das pessoas tem aura antes ou durante a dor, sintomas neurológicos transitórios, em geral visuais (pontos luminosos, linhas em ziguezague), de fala ou sensitivos, que se instalam em 5 a 20 minutos e duram menos de 60.

Entender esse desenho é o que separa um enjoo benigno de crise de um sinal que merece investigação, tema das próximas seções. Para um panorama dos diferentes quadros, veja os tipos de dor de cabeça.

Ânsia de vômito sem dor de cabeça: outras causas

Nem toda ânsia de vômito vem acompanhada de dor de cabeça, e nem toda náusea é enxaqueca. Quando o enjoo aparece sozinho, ou domina o quadro, vale percorrer as causas que nada têm a ver com a cabeça, porque o tratamento muda por completo.

As mais comuns são digestivas: refluxo, gastrite, infecção alimentar e a má digestão produzem ânsia, às vezes pela manhã ou logo após comer. A ânsia em jejum, ao acordar com o estômago vazio, costuma ser ácida e melhora ao comer algo leve. Há também a causa labiríntica: as crises de tontura e vertigem vêm com enjoo intenso, suor e a sensação de que o ambiente gira, e aí o gatilho é o movimento da cabeça, não a dor.

Em mulheres, a gravidez é uma causa clássica de ânsia matinal e merece ser lembrada antes de qualquer exame. E vários medicamentos, de anti-inflamatórios a antibióticos, têm o enjoo como efeito conhecido.

Existe ainda a ânsia de fundo emocional. Ansiedade, crises de pânico e estresse agudo ativam o eixo entre o cérebro e o intestino e produzem enjoo, aperto no estômago e vontade de vomitar sem nenhuma doença digestiva por trás. É um sintoma real, não imaginado, e costuma vir junto de coração acelerado, falta de ar e a sensação de perigo iminente.

Reconhecer esse padrão evita uma maratona de exames digestivos e direciona o cuidado para a origem certa. O termo popular para tudo isso é o mesmo, enjoo, e a chave do diagnóstico é o que acompanha a ânsia, não a palavra usada para descrevê-la.

Em qualquer cenário, a ânsia que vem com sinais de alarme, vômito em jato, dor de cabeça súbita e intensa ou alteração neurológica, sai dessa lista e exige avaliação imediata, como descrito nos sinais de alerta adiante.

O que mais pode ser

A combinação de dor de cabeça e enjoo aparece em mais de um quadro. A divisão clínica que importa é entre cefaleia primária (a dor é a própria doença, como na enxaqueca e na tensional) e cefaleia secundária (a dor é sintoma de outra condição). A maioria é primária e benigna, mas o padrão dos sintomas orienta a hipótese. A tabela reúne as pistas que diferenciam as causas comuns das que pedem cautela.

As quatro últimas linhas são as causas que não se pode perder. Cada uma tem uma assinatura própria. Na hipertensão intracraniana (por tumor, hidrocefalia ou hipertensão idiopática), a dor piora deitado e pela manhã porque a posição horizontal e o sono dificultam a drenagem venosa e do líquido cefalorraquidiano; o vômito “em jato”, sem náusea que o anteceda, vem da pressão direta sobre a área postrema, e o achado de exame é o papiledema (edema do nervo óptico no fundo de olho). A hemorragia subaracnóidea, em geral por ruptura de aneurisma, se anuncia como cefaleia em trovoada, que atinge o máximo em segundos, uma emergência absoluta.

A meningite combina dor, febre e rigidez de nuca. O glaucoma agudo eleva de forma abrupta a pressão dentro do olho e estimula o nervo vago, o que explica o vômito ao lado do olho vermelho e doloroso. E a intoxicação por monóxido de carbono é a grande imitadora: o gás se liga à hemoglobina e priva os tecidos de oxigênio, dando dor de cabeça e vômito que melhoram ao deixar o ambiente, uma pista frequentemente perdida.

A distinção nem sempre é imediata, e os quadros podem coexistir: uma noite mal dormida, jejum ou tensão cervical podem disparar a crise em quem já tem enxaqueca, somando mecanismos. A tabela é um ponto de partida, não um diagnóstico. A confirmação depende da história e do exame, e qualquer pista das quatro últimas linhas muda a conduta de forma imediata.

Sinais de alerta de pressão no crânio

A grande maioria das dores de cabeça com enjoo é benigna. O cuidado é distinguir a náusea típica da enxaqueca do vômito que sinaliza uma causa secundária, situação em que a avaliação não deve esperar. A medicina usa um roteiro sistematizado para essa triagem, com os principais sinais de alerta da cefaleia. Em linguagem clara, procure atendimento sem demora diante de qualquer um destes sinais:

Cada sinal aponta para uma causa que muda a conduta. A dor súbita e máxima levanta a hipótese de hemorragia subaracnóidea e é a que mais corre contra o relógio. O vômito em jato sem náusea prévia, com piora matinal, ao deitar ou na manobra de Valsalva (tosse, evacuação, esforço), sugere aumento da pressão intracraniana, porque a posição horizontal e o esforço elevam a pressão venosa cerebral. Febre com rigidez de nuca aponta para meningite. Déficit neurológico que progride exige imagem sem demora.

A dor nova após os 50 anos obriga a considerar arterite de células gigantes e lesões expansivas; e os contextos especiais (câncer, imunossupressão, gestação) ampliam o leque de causas. Na ausência de qualquer um desses sinais, a dor de cabeça com náusea costuma ser enxaqueca e responde bem ao tratamento.

• 1 em 7
  adultos convive com enxaqueca ao longo da vida
• até 3x
  mais comum em mulheres, pela influência hormonal
• 4 a 72h
  duração típica de uma crise não tratada
• maioria
  dos casos é benigna; sinais de alerta são a exceção

Como o quadro é avaliado

A avaliação parte de uma pergunta prática: a dor com enjoo é uma cefaleia primária, como a enxaqueca, ou há sinais que apontam para uma causa secundária. Na história, caracteriza-se o lado e o tipo da dor, a velocidade de instalação, o que a melhora e a piora, a relação com luz, som e movimento, e o padrão da náusea: o enjoo que acompanha e flutua com a dor da enxaqueca é diferente do vômito em jato com piora matinal. Em paralelo, rastreiam-se os sinais de alerta.

O exame neurológico verifica força, sensibilidade, reflexos, coordenação, marcha e a movimentação ocular, à procura de déficit focal. A fundoscopia (exame do fundo de olho) busca o papiledema, o sinal de pressão intracraniana elevada; a rigidez de nuca e os sinais de Kernig e Brudzinski rastreiam irritação meníngea. Diante de um quadro típico de enxaqueca e de exame normal, nenhuma imagem é necessária, recomendação alinhada às iniciativas Choosing Wisely.

A imagem fica reservada aos sinais de alerta, e a escolha do método segue a hipótese: a tomografia sem contraste é o primeiro exame na suspeita de sangramento agudo (e, se vier normal numa cefaleia em trovoada, complementa-se com punção lombar para pesquisar sangue ou xantocromia no líquor); a ressonância tem mais sensibilidade para lesões da fossa posterior, tumores e alterações vasculares. Pedir imagem sem indicação costuma gerar achados incidentais e preocupação desnecessária.

Conduta e tratamento

Confirmada a enxaqueca, o tratamento tem duas frentes: tratar a crise quando ela vem e reduzir a frequência ao longo do tempo. A abordagem é multimodal, não cirúrgica e individualizada, e une medidas para a fase aguda, profilaxia quando as crises são frequentes e técnicas em clínica que modulam a dor sem depender de medicação contínua. O objetivo é diminuir a intensidade e o número de crises a um nível que não limite a rotina.

Tratamento da crise: abortivo

O que é

a medicação que interrompe a crise já instalada. Em crises leves a moderadas, começa-se por anti-inflamatórios não esteroides (anti-inflamatório, como naproxeno, ibuprofeno ou cetoprofeno) ou ácido acetilsalicílico. Nas crises moderadas a fortes, ou quando o anti-inflamatório não resolve, entram os triptanos (sumatriptano, naratriptano, rizatriptano, zolmitriptano).

Mecanismo (calibrado)

os triptanos são agonistas dos receptores de serotonina 5-HT1B e 5-HT1D. Pela via 5-HT1B, contraem os vasos cranianos dilatados na crise; pela 5-HT1D, inibem a liberação de neuropeptídeos (incluindo o CGRP) nas terminações trigeminais e reduzem a transmissão nociceptiva no núcleo trigeminocervical. Os anti-inflamatório atuam antes, bloqueando a cascata inflamatória (prostaglandinas) que sensibiliza essas mesmas fibras.

Evidência

robusta, com triptanos e anti-inflamatório entre os tratamentos agudos de primeira linha em diretrizes internacionais.

O que esperar · indicações · limitações

o efeito costuma aparecer em 30 a 120 minutos, e tomar a dose cedo, logo no início da dor, melhora muito a resposta. Os triptanos são contraindicados em doença coronariana, infarto ou AVC prévios e hipertensão não controlada, pela ação vasoconstritora, e não devem ser combinados com ergotamínicos. O limite de uso é tão importante quanto a dose: anti-inflamatório ou analgésicos simples em 15 ou mais dias por mês, ou triptanos e combinações em 10 ou mais dias por mês, podem transformar a enxaqueca em cefaleia por uso excessivo de medicação, uma dor que se torna quase diária. A escolha, a dose e a duração cabem ao médico.

Antieméticos na crise

O que é

medicação que controla a náusea e o vômito da crise. Não é um acessório, é parte do tratamento abortivo, e em muitos casos deve ser tomada junto com o analgésico. As opções habituais são a metoclopramida, a domperidona e a ondansetrona; no pronto-atendimento, antagonistas dopaminérgicos como a clorpromazina ou a proclorperazina também controlam náusea e dor.

Mecanismo (calibrado)

aqui está o detalhe que muda a conduta. A metoclopramida e a domperidona são antagonistas dos receptores dopaminérgicos D2 na área postrema (a zona de gatilho quimiorreceptora), e a metoclopramida acrescenta um efeito procinético, acelerando o esvaziamento gástrico que a crise havia tornado lento. Esse duplo efeito tem uma consequência prática importante: ao reverter a gastroparesia, o antiemético melhora a absorção do analgésico tomado por via oral, de modo que a dupla “anti-inflamatório ou triptano + antiemético” tende a funcionar melhor do que o analgésico isolado. A ondansetrona age por outro receptor, é antagonista da 5-HT3, e é uma alternativa potente para a náusea, embora com menos efeito sobre a motilidade gástrica.

Evidência · o que esperar · limitações

a metoclopramida tem evidência de boa qualidade no controle da crise de enxaqueca, isolada e como adjuvante. O alívio da náusea costuma vir em 30 a 60 minutos. Como limitações, os antagonistas D2 podem causar sonolência e, sobretudo em jovens e em uso repetido, reações extrapiramidais (inquietação, contraturas); a domperidona exige cautela em quem tem alterações do ritmo cardíaco (prolongamento do intervalo QT); a ondansetrona compartilha esse cuidado com o QT e pode causar constipação. A escolha, a dose e a duração são definidas pelo médico assistente.

Acupuntura médica e eletroacupuntura

Na enxaqueca com náusea, a acupuntura tem um interesse duplo que poucas modalidades reúnem: age sobre a dor e sobre o enjoo pela mesma sessão. Modula a dor por mecanismos segmentares no corno dorsal da medula, pela ativação de vias inibitórias descendentes e pela liberação de opioides endógenos; na eletroacupuntura, a corrente de baixa frequência tende a recrutar mais esses sistemas. Sobre a náusea, a estimulação de pontos como o PC6 (Neiguan) e o ST36 atua na via vagal e no reflexo do vômito, o mesmo princípio com evidência robusta em náusea pós-operatória e da gestação. Há evidência de benefício na profilaxia da enxaqueca, com redução da frequência das crises, e diretrizes (como o NICE) a recomendam em contextos selecionados.

Para esse alvo profilático, o que se busca é menos crises ao mês, não abortar uma crise em curso: por isso a sequência é de sessões espaçadas ao longo de algumas semanas, com a frequência das crises e o diário de cefaleia servindo de termômetro da resposta antes de decidir manter, ajustar ou somar outra frente. A condução é por médico acupunturiatra, com a técnica integrada ao restante do plano da enxaqueca.

Toxina botulínica para enxaqueca crônica

Reservada à enxaqueca crônica, definida por dor de cabeça em 15 ou mais dias por mês. A toxina botulínica tipo A bloqueia a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular e reduz a liberação periférica de neuropeptídeos nociceptivos (como CGRP, substância P e glutamato), com efeito antinociceptivo que vai além do relaxamento muscular. Tem papel consolidado na enxaqueca crônica, pelo protocolo PREEMPT, e não é primeira linha para crises esporádicas. O efeito começa em 2 a 4 semanas e dura cerca de 3 a 4 meses, com benefício cumulativo entre ciclos.

Profilaxia farmacológica

O que é

medicação de uso diário (ou periódico) para reduzir a frequência e a intensidade das crises, indicada quando elas são frequentes (em geral quatro ou mais por mês), incapacitantes ou exigem abortivo demais.

Mecanismo (calibrado)

as opções clássicas vêm de classes diferentes e foram, na maioria, descobertas por acaso para essa indicação. O propranolol é um betabloqueador que reduz a excitabilidade neuronal e a ativação simpática; a amitriptilina é um antidepressivo tricíclico que modula as vias serotoninérgica e noradrenérgica da dor (útil quando há também insônia ou cefaleia tensional associada); o topiramato é um neuromodulador que estabiliza a hiperexcitabilidade cortical; a candesartana atua no sistema renina-angiotensina; a flunarizina é um bloqueador de canais de cálcio. Mais recentemente, surgiram tratamentos específicos para a via do CGRP, anticorpos monoclonais e antagonistas orais (gepantes), que bloqueiam justamente o neuropeptídeo central da crise.

O que esperar · limitações

a profilaxia não age na hora, exige de 4 a 12 semanas para mostrar resultado, e a meta é reduzir, não necessariamente zerar, as crises. A escolha leva em conta as comorbidades e os efeitos adversos de cada classe (por exemplo, o topiramato pode causar formigamento e alteração da cognição; a amitriptilina, sonolência e boca seca; o propranolol é evitado em asma e bradicardia). A indicação, a dose e a duração são sempre definidas pelo médico, em consulta. Para entender a fundo a doença, suas fases e o leque de tratamentos, veja o guia da enxaqueca: o que é, causas e tratamentos.

Hidratação, gatilhos e medidas de base

O que é

o conjunto de medidas não medicamentosas que reduz a frequência das crises e dá suporte na fase aguda. A desidratação e o jejum são gatilhos reconhecidos; na crise com vômito, repor líquidos (e, quando o vômito é intenso, hidratação venosa em pronto-atendimento) ajuda a quebrar o ciclo.

Mecanismo · o que esperar

a regularidade é o fio condutor, sono em horário estável, refeições sem grandes saltos, hidratação ao longo do dia, atividade física regular e manejo do estresse atuam reduzindo os disparadores de uma crise. O diário de cefaleia é a ferramenta que identifica os gatilhos individuais (alimentos específicos, álcool, alterações hormonais, privação de sono) e mede a resposta ao plano.

Limitações

isoladas, raramente bastam nas formas frequentes; compõem a base sobre a qual o restante do tratamento se apoia.

Na enxaqueca, o acompanhamento se apoia em alguns indicadores concretos: a intensidade da dor numa escala de 0 a 10, o número de dias de dor por mês, a presença e a intensidade da náusea e o impacto na rotina medido por questionários validados de impacto. Na enxaqueca com náusea, registra-se também se o enjoo deixou de obrigar o vômito e se a medicação oral passou a “fazer efeito”, o que indica que a gastroparesia da crise está sendo contornada. Se esses indicadores não andam no prazo previsto, a primeira pergunta é se o diagnóstico segue de pé e se a medicação está sendo tomada cedo e na dose certa, antes de mudar o rumo do tratamento. A meta é reduzir a frequência e a intensidade das crises, nem sempre eliminá-las por completo.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

A reabilitação ativa não é um detalhe na enxaqueca: é uma das frentes que reduz a frequência das crises e dá ao tratamento uma base que não depende de medicação contínua. Muitas crises têm um disparador cervical, a tensão sustentada nos músculos suboccipitais, no trapézio superior e no elevador da escápula gera pontos-gatilho que referem dor para a cabeça e alimentam o sistema trigeminocervical, justamente a via que governa a dor e a náusea. Somam-se a má postura prolongada na tela, o sono ruim e o descondicionamento, que reduzem o limiar para uma nova crise.

O movimento orientado faz o caminho inverso: trata o gerador cervical, melhora o controle motor e a postura, e o exercício aeróbico regular tem efeito profilático próprio. As modalidades são conduzidas na clínica de forma individual, um paciente por sala, e combinadas conforme a fase e a resposta.

Fisioterapia e cinesioterapia

O que é

Reabilitação ativa individualizada com exercício terapêutico, que combina o trabalho do componente cervical (mobilidade, ativação dos flexores profundos do pescoço pela flexão craniocervical, estabilização escapulotorácica) ao condicionamento aeróbico progressivo.

Mecanismo

Ao tratar a disfunção cervical que dispara ou agrava as crises, reduz a aferência nociceptiva que chega ao núcleo trigeminocervical, onde convergem a dor da face e a do pescoço. Em paralelo, o exercício aeróbico ativa vias inibitórias descendentes da dor e parece reduzir a hiperexcitabilidade que predispõe à crise.

Evidência

O exercício aeróbico regular tem evidência de redução da frequência das crises, com magnitude comparável a parte das medidas profiláticas em alguns estudos; a fisioterapia cervical ajuda sobretudo quando há componente cervicogênico ou tensional somado.

O que esperar

Resposta gradual ao longo de semanas a poucos meses; manter a atividade após a melhora é o que sustenta a redução das crises.

Indicações

Enxaqueca com gatilho ou componente cervical, descondicionamento, sobreposição com cefaleia tensional.

Limitações

O início do esforço pode, em algumas pessoas, ser ele próprio um gatilho, o que reforça a progressão gradual e supervisionada; isolada, raramente basta nas formas frequentes.

Na prática, essas técnicas não competem entre si: o exercício aeróbico e a cinesioterapia cervical conduzem o plano e têm o efeito profilático mais consistente, a RPG e o Pilates clínico tratam o componente postural e o controle motor, e a terapia manual abre espaço quando a dor ou a rigidez cervical travam a progressão. O denominador comum é a reabilitação ativa, individualizada, conduzida por profissionais da equipe, com reavaliação periódica para ajustar carga e estímulo.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

Não existe cirurgia que trate a enxaqueca. A enxaqueca é uma doença neurológica funcional, ligada à excitabilidade do sistema trigeminovascular, e não a uma lesão que se possa remover. Procedimentos de “descompressão de nervos do crânio” comercializados como cura da enxaqueca não têm respaldo nas diretrizes e não devem ser oferecidos como tratamento de rotina. O que existe fora da clínica não é uma cirurgia da doença, mas a investigação e o manejo das causas secundárias quando há sinais de alerta, e um conjunto de terapias especializadas para os casos refratários.

A situação em que a conduta sai do consultório de dor e vira urgência é a da cefaleia com sinais de alerta («sinais de alerta de pressão no crânio»): vômito em jato com piora matinal, dor súbita e máxima, déficit neurológico, febre com rigidez de nuca ou cefaleia nova após os 50 anos. Aí a hipótese deixa de ser enxaqueca e passa a ser uma causa secundária, que tem caminho próprio e por vezes cirúrgico. A decisão é sempre individualizada e essas vias não substituem o tratamento de base da enxaqueca.

O ponto a fixar é que, na enxaqueca, a resposta está no controle das crises, na profilaxia e no plano multimodal não-cirúrgico. A cirurgia entra apenas quando o que existe não é enxaqueca, mas uma das causas secundárias que os sinais de alerta apontam, e essa é a razão de a triagem da seção «sinais de alerta de pressão no crânio» ser tão importante.

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso da enxaqueca tem duas finalidades distintas, que não se confundem: tratar a crise quando ela vem (medicação aguda ou abortiva) e reduzir a frequência das crises ao longo do tempo (profilaxia). Um princípio organiza tudo: a náusea da crise lentifica o estômago e prejudica a absorção do comprimido, então a medicação aguda é mais eficaz quando tomada cedo e associada a um antiemético. A escolha, a dose e a duração são definidas pelo médico assistente.

Antieméticos: a peça que melhora a absorção do abortivo

O que é

Medicação que controla a náusea e o vômito da crise. Não é um acessório: é parte do tratamento abortivo e, em muitos casos, deve ser tomada junto com o analgésico. Opções habituais: metoclopramida, domperidona e ondansetrona.

Mecanismo

A metoclopramida e a domperidona são antagonistas dos receptores dopaminérgicos D2 na área postrema (zona de gatilho quimiorreceptora); a metoclopramida acrescenta efeito procinético, acelerando o esvaziamento gástrico que a crise havia tornado lento. Ao reverter a gastroparesia, melhoram a absorção do analgésico oral. A ondansetrona age por outro receptor, é antagonista da 5-HT3, alternativa potente para a náusea com menos efeito sobre a motilidade.

Evidência

A metoclopramida tem evidência de boa qualidade no controle da crise de enxaqueca, isolada e como adjuvante.

O que esperar

O alívio da náusea costuma vir em 30 a 60 minutos; a dupla “anti-inflamatório ou triptano + antiemético” tende a funcionar melhor do que o analgésico isolado.

Indicações

Crise de enxaqueca com náusea ou vômito, sobretudo quando o comprimido oral parece não fazer efeito no auge da dor.

Limitações

Antagonistas D2 podem causar sonolência e, sobretudo em jovens e em uso repetido, reações extrapiramidais (inquietação, contraturas); a domperidona exige cautela em quem tem prolongamento do intervalo QT; a ondansetrona compartilha esse cuidado com o QT e pode causar constipação.

O limite de dias de medicação aguda por mês é tão importante quanto a dose: anti-inflamatório ou analgésicos simples em 15 ou mais dias por mês, ou triptanos, gepantes e combinações em 10 ou mais dias por mês, podem transformar a enxaqueca em cefaleia por uso excessivo de medicação, uma dor quase diária. A profilaxia não age na hora, exige de 4 a 12 semanas, e a meta é reduzir, não necessariamente zerar, as crises. Para um aprofundamento na doença e em todas as suas opções, veja o guia da enxaqueca: o que é, causas e tratamentos e o guia de remédios para dor.

A clínica

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC. É também listada pelo CMBA, Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura.

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Perguntas frequentes