Gota: dor intensa nas articulações, sobretudo no dedão do pé

O que é a gota

A gota, ou artrite gotosa, é uma doença inflamatória causada pelo depósito de cristais de urato monossódico nas articulações e nos tecidos ao redor. Quando esses cristais se formam dentro da articulação, o sistema imune os reconhece como um corpo estranho e dispara uma inflamação aguda e desproporcional, que produz a dor característica.

A condição começa muito antes da primeira crise. Por anos, o ácido úrico circula elevado no sangue, a chamada hiperuricemia, sem dar qualquer sintoma. Em parte das pessoas, esse excesso lentamente cristaliza dentro e ao redor das articulações periféricas, sobretudo nas mais frias e distais do corpo, como o dedão do pé. A crise é o momento em que a inflamação contra esses cristais finalmente se torna clínica.

É a artrite inflamatória mais comum em homens adultos. Costuma surgir entre os 30 e os 60 anos no homem; na mulher, é rara antes da menopausa, porque o estrogênio favorece a eliminação do ácido úrico pelos rins. Tem forte componente metabólico e anda junto com obesidade, hipertensão, diabetes, doença renal e síndrome metabólica; por isso a gota funciona, na prática, como um aviso de que a saúde cardiometabólica precisa ser avaliada por inteiro, e não só a articulação dolorida.

Como médico da dor, vejo a gota por dois ângulos que precisam ficar claros desde o início. O primeiro é o manejo da dor da crise, agudo e urgente, em que se controla a inflamação. O segundo é a doença de fundo: o ácido úrico cronicamente alto, que continua depositando cristais entre as crises.

Tratar só a dor, sem nunca baixar o urato, é apagar incêndios enquanto a fonte do combustível permanece. As duas frentes andam juntas, e a doença de fundo é conduzida pela reumatologia.

• São cristais. A dor vem do depósito de cristais de urato, não de desgaste ou de esforço.
• Vem em crises. O padrão clássico é a dor que aparece de repente, atinge o pico em horas e regride em dias.
• Começa embaixo. O dedão do pé é o alvo mais frequente da primeira crise.
• É controlável. Sem cura, mas com excelente controle quando o ácido úrico é mantido baixo a longo prazo.

Por que o ácido úrico elevado causa a crise

O ácido úrico é o produto final da quebra das purinas, substâncias que vêm tanto da reciclagem das próprias células do corpo quanto da alimentação. Em condições normais, ele é eliminado principalmente pela urina. A hiperuricemia aparece quando o corpo produz urato em excesso, quando os rins o eliminam pouco, ou, na maioria dos casos, pelas duas coisas ao mesmo tempo. A eliminação renal reduzida responde pela maior parte dos quadros.

Acima de um certo ponto de saturação, o urato deixa de ficar dissolvido e começa a formar cristais em forma de agulha. Esses cristais se acumulam de preferência onde a temperatura é mais baixa e a circulação mais lenta, o que explica a predileção pelo dedão do pé e pelas extremidades. Eles podem ficar silenciosos por bastante tempo, até que algo desestabiliza o depósito e os expõe ao sistema imune.

Aí começa a crise. As células de defesa fagocitam os cristais e ativam um sensor inflamatório chamado inflamassoma NLRP3, que libera interleucina-1 beta e dispara uma cascata inflamatória intensa. O resultado é a articulação subitamente quente, vermelha, inchada e com dor que muitas pessoas descrevem como a pior que já sentiram. Entender essa biologia importa na prática, porque os tratamentos da crise agem exatamente sobre essa inflamação, enquanto os tratamentos de fundo agem sobre a quantidade de urato que alimenta os cristais.

O que dispara uma crise

Curiosamente, a crise costuma ser deflagrada por uma variação rápida do ácido úrico, para cima ou para baixo, mais do que pelo valor absoluto. Por isso ela pode surgir após um exagero alimentar, mas também logo que se inicia um remédio que baixa o urato. Reconhecer os gatilhos ajuda o paciente a antecipar e a evitar recaídas.

• Álcool. Cerveja e destilados aumentam o urato e reduzem sua eliminação; é um dos gatilhos mais consistentes.
• Alimentos ricos em purina. Carnes vermelhas, vísceras e frutos do mar em excesso elevam a produção de ácido úrico.
• Frutose e refrigerantes. Bebidas adoçadas com frutose aumentam a uricemia.
• Desidratação e jejum. Reduzem a eliminação renal e concentram o urato.
• Medicamentos. Diuréticos e doses baixas de aspirina, entre outros, podem elevar o ácido úrico.
• Início do tratamento de fundo. Baixar o urato rápido demais, sem cobertura, pode paradoxalmente disparar crises nas primeiras semanas.

A crise clássica: podagra no dedão do pé

A apresentação mais típica é a podagra: a articulação na base do dedão do pé, chamada primeira metatarsofalângica, torna-se subitamente inflamada. A dor costuma começar de madrugada ou ao amanhecer, evolui para um pico em poucas horas e é tão intensa que muitos pacientes não toleram nem o peso do lençol sobre o pé. A articulação fica vermelha, quente, brilhante e muito sensível ao toque.

A primeira crise é, em geral, monoarticular, ou seja, atinge uma só articulação, e tende a resolver sozinha em alguns dias a duas semanas, mesmo sem tratamento. Essa autorresolução é traiçoeira, porque dá a falsa impressão de que o problema acabou, quando na verdade os cristais continuam ali. Além do dedão, a gota pode atingir o peito do pé, o tornozelo, o calcanhar, o joelho e, com o tempo, articulações das mãos.

Quando a doença não é controlada, as crises ficam mais frequentes, mais prolongadas e passam a envolver mais de uma articulação, a chamada gota poliarticular. Em fases avançadas, formam-se os tofos, que são acúmulos visíveis e palpáveis de cristais sob a pele, em torno de articulações, no cotovelo e na orelha. Os tofos sinalizam uma carga elevada de urato no corpo e reforçam a urgência do tratamento de fundo. Os cristais também podem precipitar nos rins e formar cálculos renais.

É importante separar os termos que os pacientes pesquisam. Ácido úrico elevado sem sintomas é a hiperuricemia assintomática, que é um fator de risco, não a doença em si, e na maioria das vezes não exige medicação só por causa do número. Artrite gotosa aguda é a crise. E gota tofácea crônica é o estágio avançado com tofos. Já o ácido úrico baixo, que algumas pessoas buscam, raramente causa problemas articulares e não é alvo de tratamento nesse contexto.

Como a gota é diagnosticada

O diagnóstico começa pela história e pelo exame, com um quadro bastante sugestivo: uma crise de início rápido, monoarticular, com vermelhidão e dor extrema no dedão do pé, em um homem com fatores de risco metabólicos. Ainda assim, a confirmação ideal e o padrão de referência é a análise do líquido articular.

Quando possível, aspira-se um pouco do líquido da articulação inflamada e procuram-se, ao microscópio de luz polarizada, os cristais de urato. Esse exame tem dupla função: confirma a gota e, ao mesmo tempo, ajuda a afastar a artrite séptica.

Como a gota raramente vem sozinha, a avaliação aproveita para rastrear o que costuma acompanhá-la: pressão arterial, glicemia, função renal, perfil lipídico e peso. Esse olhar mais amplo é parte do tratamento, porque controlar essas condições reduz crises e protege o coração e os rins.

Diferenciar a gota de outras artrites

Nem toda articulação inflamada é gota, e tratar o diagnóstico errado tem consequências. A pista mais valiosa é o padrão: a gota é tipicamente uma monoartrite aguda, de início explosivo, contra um fundo de fatores metabólicos. Ainda assim, vale comparar com os principais diagnósticos que entram no diferencial.

A confusão mais frequente é com a pseudogota, que também é uma artrite por cristais, mas de pirofosfato de cálcio, e que prefere joelho e punho. A diferenciação definitiva é feita no líquido articular. Já a comparação com a dor articular em geral e com a artrite de joelho ajuda o paciente a entender que dores articulares têm causas muito distintas, e que o tratamento certo depende de nomear corretamente a origem.

A artrite séptica é a razão pela qual nem toda articulação quente deve ser tratada por conta própria como se fosse gota. A infecção dentro da articulação é uma emergência que pode destruir a cartilagem em poucos dias e exige avaliação imediata. Na dúvida entre crise de gota e infecção, a regra é simples: investigar antes de assumir.

Tratamento: controlar a crise e a dor

O tratamento da gota tem duas frentes que não se substituem. A primeira, abordada aqui, é o manejo da crise, em que se controla a inflamação aguda e a dor o mais rápido possível. A segunda, na seção seguinte, é a redução do ácido úrico a longo prazo, conduzida pela reumatologia, que é o que de fato muda a história da doença. Quanto mais cedo a crise é tratada, mais rápido o alívio, por isso o início precoce, ainda nas primeiras horas, é uma regra prática importante.

A escolha entre as opções da crise não depende tanto de qual é mais forte, mas de quais são seguras para cada paciente, levando em conta rins, coração, estômago e diabetes. A decisão é médica e individualizada, com nomes, porque vários desses fármacos têm contraindicações relevantes.

Anti-inflamatórios não esteroides (AINE)

Mecanismo

Bloqueiam a enzima ciclo-oxigenase e reduzem a produção de prostaglandinas, mediadores centrais da inflamação e da dor; na crise gotosa, isso reduz o inchaço, o calor e a dor da articulação.

Exemplos

Naproxeno, ibuprofeno, indometacina e o etoricoxibe na família dos coxibes; o cetoprofeno também é um anti-inflamatório dessa classe.

Evidência

Forte Primeira linha na crise sem contraindicações, com boa resposta nas primeiras 24 a 48 horas quando iniciados cedo.

O que esperar

Alívio progressivo ao longo de poucos dias, em curso curto, apenas o necessário para controlar o episódio. Quem busca “cetoprofeno para crise de gota” deve entender que o medicamento age na inflamação, não no ácido úrico, e não substitui a investigação nem o tratamento de fundo.

Limitações

A escolha do anti-inflamatório e da dose é do médico, porque essa classe pode agredir o estômago e os rins e descompensar pressão e insuficiência cardíaca.

Colchicina

Mecanismo

Age sobre os microtúbulos das células de defesa, dificultando sua migração até a articulação e inibindo a ativação do inflamassoma NLRP3; interrompe a cascata inflamatória na origem, não pela via das prostaglandinas como os anti-inflamatório.

Evidência

Forte Mais eficaz quanto mais cedo é iniciada, idealmente nas primeiras horas da crise. As doses baixas atuais são tão eficazes quanto as doses altas antigas e com muito menos efeitos adversos.

O que esperar

Controle progressivo do episódio quando iniciada cedo. Em dose baixa, também é usada como cobertura preventiva nos primeiros meses do tratamento de fundo, para evitar as crises que o início do controle do urato pode disparar.

Limitações

A dose precisa ser ajustada na doença renal e em quem usa certos medicamentos, porque a colchicina tem interações importantes; diarreia e desconforto abdominal são os efeitos mais comuns.

Corticoides

Mecanismo

A prednisona, prednisolona ou metilprednisolona são potentes anti-inflamatórios que reduzem a expressão de múltiplos genes inflamatórios, controlando a crise de forma ampla e rápida.

Evidência

Forte Especialmente úteis quando o anti-inflamatório e a colchicina não são seguros, situação comum em quem tem doença renal, idade avançada ou várias comorbidades.

O que esperar

Podem ser dados por via oral em curso curto e decrescente, ou injetados diretamente na articulação quando uma só está acometida e a infecção já foi afastada, o que concentra o efeito onde a inflamação está.

Limitações

O uso é monitorado em pessoas com diabetes, porque elevam a glicemia, e a duração é a menor possível.

O manejo da dor pela clínica

Na clínica de dor, o nosso papel na gota é claro e tem limites bem definidos. Atuamos no controle da dor e na recuperação funcional, sempre de forma integrada à conduta reumatológica que trata a doença de base. Em uma crise aguda confirmada, o pilar é o tratamento anti-inflamatório descrito acima; medidas locais e a infiltração de corticoide na articulação, quando indicada e com infecção descartada, ajudam a abreviar o sofrimento.

Entre as crises, sobretudo quando restam dor e limitação na articulação que inflamou, somam-se ferramentas não farmacológicas, sempre como adjuvantes e nunca em lugar do controle do urato.

Nenhum desses recursos baixa o ácido úrico nem dissolve cristais; eles trabalham apenas o componente doloroso e funcional.

Para uma visão mais ampla dos analgésicos e anti-inflamatórios usados no controle da dor, com seus mecanismos e cuidados, vale consultar o nosso guia de remédios para dor. Reforço, porém, o princípio central: na gota, controlar a dor sem baixar o ácido úrico não resolve a doença.

O tratamento de fundo: reduzir o ácido úrico

Aqui está o que realmente muda o curso da gota e onde o cuidado se articula com a reumatologia. Controlar a crise alivia o episódio; baixar o ácido úrico de forma sustentada dissolve os cristais ao longo do tempo, reduz a frequência das crises, faz os tofos regredirem e protege articulações e rins. Essa é a terapia de redução do urato, e é uma decisão e um acompanhamento que cabem ao reumatologista.

A indicação costuma surgir em quem tem crises recorrentes, tofos, cálculos renais por ácido úrico ou doença renal associada. A meta habitual é manter o urato abaixo de um determinado nível, em geral inferior a 6 mg/dL, e mais baixo ainda quando há tofos, porque é abaixo desse ponto que os cristais começam a se dissolver. O tratamento é de longo prazo, frequentemente para a vida toda, e não deve ser interrompido durante as crises.

Entre os medicamentos de fundo, com nomes, o alopurinol é o mais usado: ele inibe a enzima xantina oxidase e, com isso, reduz a produção de ácido úrico. O febuxostate age pela mesma via e é uma alternativa em situações específicas. Há ainda fármacos que aumentam a eliminação renal do urato.

Um ponto que sempre explico ao paciente: ao começar esses remédios, o urato cai e pode, paradoxalmente, disparar novas crises nos primeiros meses; por isso costuma-se associar uma cobertura preventiva, com colchicina em dose baixa ou anti-inflamatório, durante essa fase de transição. A dose é titulada aos poucos, com exames de controle.

Medidas de estilo de vida que somam

As mudanças de hábito não substituem a medicação quando ela está indicada, mas reduzem crises, ajudam a atingir a meta de urato e tratam as condições que andam com a gota, como obesidade, hipertensão e diabetes. São parte do tratamento opcional.

Bem conduzida, a gota é uma das artrites com melhor prognóstico. Não há cura, no sentido de eliminar a tendência a produzir urato, mas há controle excelente: com o ácido úrico mantido na meta a longo prazo, os cristais se dissolvem, as crises se tornam raras ou desaparecem e os tofos regridem. A maior dificuldade, na prática, não é a falta de tratamento eficaz, e sim a adesão a um remédio que precisa ser tomado mesmo quando não há dor. Entender o porquê do tratamento contínuo costuma ser o que o sustenta ao longo do tempo.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

A gota é, antes de tudo, uma doença metabólica, e por isso o tratamento não farmacológico não é um acessório: é uma das alavancas que de fato reduzem crises e ajudam o urato a chegar e a permanecer na meta. Esse pilar tem duas dimensões. A primeira é metabólica e comportamental, voltada à dieta, ao peso, à hidratação e à proteção da articulação. A segunda é a reabilitação ativa, com RPG, Pilates clínico e fisioterapia, que entra sobretudo entre as crises, quando restam dor residual, rigidez e perda de função na articulação que foi inflamada.

Vale separar bem os tempos. Durante a crise aguda, a articulação está intensamente inflamada e a conduta é repouso relativo, elevação, frio local e o controle medicamentoso da inflamação; não é hora de carga nem de exercício resistido sobre o dedão ou o joelho em plena podagra. Já na intercrise, o movimento passa a ser aliado: a inatividade prolongada enrijece, atrofia e perpetua a dor, ao passo que a reabilitação progressiva devolve mobilidade, força e confiança no membro. O princípio é simples: na crise, proteger; fora dela, mover de forma graduada.

Frente metabólica e comportamental

Reabilitação ativa na intercrise

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A gota é, na imensa maioria dos casos, uma doença de tratamento clínico, e a cirurgia tem papel pequeno e excepcional. Bem conduzida, com o ácido úrico mantido na meta a longo prazo, ela raramente chega ao ponto de exigir intervenção cirúrgica. Quando a cirurgia entra em cena, em geral é sinal de que a doença evoluiu por anos sem controle adequado do urato. Estas opções cirúrgicas não são realizadas em nossa clínica; o manejo é conduzido pelo reumatologista, com encaminhamento ao cirurgião quando necessário.

A cirurgia na gota não trata a causa: ela remove a consequência local de um urato cronicamente alto. Sem o controle do ácido úrico no pós-operatório, os tofos podem se reformar e a cicatrização, em área de pele fina e mal vascularizada sobre o tofo, costuma ser lenta e sujeita a complicações. Por isso a regra é otimizar primeiro a terapia de redução do urato e reservar a cirurgia para o tofo que já causou dano estrutural ou que não responde. A decisão é multidisciplinar, entre reumatologia e ortopedia.

Há ainda uma frente de manejo fora da clínica de dor que merece registro: os casos graves, refratários ou complicados por doença renal são conduzidos pela reumatologia, que dispõe de recursos como a terapia de redução do urato titulada com exames, os agentes uricosúricos e, em situações selecionadas e raras de gota tofácea grave e refratária, terapias específicas de degradação do ácido úrico. Esse manejo especializado, assim como a cirurgia, está fora do escopo da clínica de dor, cujo papel é o controle da dor e a reabilitação, sempre integrado à conduta reumatológica.

Quando considerar cirurgia

Tofo que ulcera e infecta, comprime nervo ou tendão, limita o movimento, deforma de forma incapacitante ou cursa com dor refratária ao tratamento clínico otimizado.

Procedimentos possíveis

Exérese de tofos, drenagem de tofo infectado, sinovectomia e, em articulação muito destruída, artrodese ou artroplastia; conduzidos pelo ortopedista.

O que esperar

Resolve o problema local, não a doença; cicatrização sobre o tofo costuma ser lenta; o urato precisa ser controlado para evitar recidiva.

Fora da clínica de dor

Cirurgia e manejo dos casos refratários ou com doença renal são da ortopedia e da reumatologia; nossa atuação é controle da dor e reabilitação.

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso da gota é completo apenas quando contempla as duas frentes da doença, com os nomes. A primeira frente é o controle da crise aguda, em que se combate a inflamação. A segunda é o tratamento de longo prazo, a terapia de redução do urato, que é o que muda o curso da doença e cabe ao reumatologista.

As duas não se substituem, e há uma regra prática essencial: durante a crise não se inicia nem se suspende o medicamento de fundo. A dose e a duração de cada fármaco são individualizadas conforme rins, coração, estômago, diabetes e interações.

Na crise, a escolha entre as três classes depende menos de potência e mais da segurança para cada paciente. Esta seção complementa o detalhamento por mecanismo apresentado na seção de tratamento da crise.

O tratamento de fundo busca manter o ácido úrico abaixo da meta, em geral inferior a 6 mg/dL e mais baixo quando há tofos, porque é abaixo desse ponto que os cristais se dissolvem. É de longo prazo, frequentemente para a vida toda, conduzido e monitorado pela reumatologia, e não deve ser interrompido durante as crises.

A condução de toda essa estratégia medicamentosa de longo prazo, com a meta de urato, a titulação e o acompanhamento laboratorial, é da reumatologia. A clínica de dor soma no controle da dor e na reabilitação. O princípio central permanece: na gota, controlar a dor sem baixar o ácido úrico não resolve a doença.

Reconhecimento

Centro de Dor

Listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)

Centro de Tratamento por Ondas de Choque

Listado pela Sociedade Médica Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque (SMBTOC)

Clínica listada

Listada pelo Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura (CMBA)

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Perguntas frequentes