A síndrome do desfiladeiro torácico é composta por diferentes entidades clínicas que resultam do acometimento do complexo vascular ou de algum feixe nervoso na região entre o pescoço e a axila[1]Huang JH, Zager EL. Thoracic outlet syndrome. Neurosurgery. 2004 Oct 1;55(4):897-903. Disponível em: … Continue reading.
O desfiladeiro torácico seria esse espaço, entre o pescoço e o tórax, por onde atravessam vasos sanguíneos e nervos para o braço.
Como se trata de uma região muito preenchida, vez ou outra alguma dessas estruturas aparecem comprimidas por uma costela, pela clavícula ou mesmo por um músculo contíguo. Dificilmente é possível identificar a causa exata da compressão.
Sua prevalência é limitada e a doença atinge mais mulheres, em uma proporção de 3 para 1, além disso, é mais comum entre os 20 e os 50 anos de idade.
Devido à suas variadas formas, pode ser de difícil diagnóstico, apresentando um rico diagnóstico diferencial[2]Freischlag J, Orion K. Understanding thoracic outlet syndrome. Scientifica. 2014 Jul 20;2014. Disponível em: https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2014/248163/abs/.
Geralmente são necessários testes complementares ao exame clínico. Contudo, não há nenhum exame padrão outro para o distúrbio.
Definição
O problema é comum em pessoas que sofreram acidentes de trânsito ou lesões repetitivas no tórax.
Também pode se desenvolver em grávidas, vindo a desaparecer naturalmente após o parto.
Na verdade, diferentes causas podem levar ao mesmo quadro, sendo este formado ainda por uma somatória de variados sintomas.
Dentre as condições que fazem parte deste conjunto, poderíamos citar a síndrome do túnel do carpo, talvez a mais comum do grupo.
Os locais mais afetados são:
- Triangulo intercostoescalênico: região entre os músculos escalenos a costela
- Espaço costoclavicular: região entre a clavícula e a costela
- Espaço retocoracopeitoral: entre o músculo peitoral e a clavícula
Sintomas da síndrome do desfiladeiro torácico
A síndrome do desfiladeiro torácico pode ter sintomas nervosos, vasculares ou uma combinação de ambos.
Inicialmente se pensava que suas manifestações fossem exclusivamente arteriais e venosas. Com o tempo, ao estudar mais a fundo a condição, descobriu-se que os sintomas neurológicos não só existiam como eram muito mais comuns, constituindo a grande maioria dos casos.
Nem sempre a alteração das pulsões arteriais em manobras que simulam a compressão são indicativos que necessariamente deve haver lesão arterial estabelecia.
Além de raras, as complicações vasculares são também potencialmente mais graves se comparadas as alterações nervosas, podendo levar a sequelas significativas.
Sintomas nervosos
No que diz respeito a seus sintomas neurológicos, a condição pode acometer a sensibilidade, a motricidade e o trofismo. Além disso, a dor surge em intensidades variáveis e pode vir acompanhada de fraqueza e parestesia nas mãos e nos dedos.
Em pacientes mais graves a alteração de motricidade pode levar a incapacitação e os distúrbios tróficos a atrofias.
O tipo neurogênico prevalece em 95% dos casos e pode ser divido em dois.
- Síndrome do desfiladeiro torácico verdadeira: é mais rara, geralmente associada a deformidades ósseas.
- Síndrome do desfiladeiro torácico atípica: é responsável por mais de 90% dos casos, é bilateral e possui causa controversa, já que não há sinal específico de compressão.
Sintomas vasculares
As alterações arteriais e venosas estão presentes em 5% dos casos.
Dentre os sintomas arteriais, podemos citar isquemia, dor, palidez, cianosa, eritrocianose, parestesia, úlceras, gangrenas e redução da temperatura corporal.
Quando ocorre compressão venosa, os sinais envolvem sensação de peso, dor, ingurgitamento da extremidade superior, aumento da temperatura, edema e cianose.
Mais uma vez temos a subclassificação da doença em dois tipos.
Síndrome do desfiladeiro torácico arterial: representa cerca de 3% dos casos, geralmente é bilateral e relacionada a deformidades ósseas.
Síndrome do desfiladeiro torácico venosa: ocorre em apenas 2% dos casos, também conhecida como trombose venosa de esforço.
Em suma, os sintomas da condição são:
- Dor no braço, ombro e pescoço
- Formigamento ou queimação no braço, mão e dedos
- Dificuldade para movimentar os braços
- Fraqueza
- Mãos e dedos arroxeados
- Dor na lateral da cabeça e na região da nuca
- Dor na região supraclavicular que piora ao abrir os braços
- Sensação de peso
- Alterações na temperatura da pele
- Edema
Causas
Em muitos casos não é possível identificar com certeza qual é a causa específica no problema. Por se tratar de uma área rica em estruturas, muitos fatores podem acabar levando a compressão. Ossos, músculos, artérias, veias e nervos compõem a região, que é uma área de transição entre tronco e o membro superior.
Diante de qualquer sintoma dos aqui apresentados, o médico deverá ser consultado, só o especialista é capaz de diferenciar este de outros problemas ou mesmo de avaliar possíveis causas.
Dentre os fatores envolvidos podemos citar:
- Alteração posturais
- Deformações anatômicas congênitas ou acidentais
- Alterações musculares
- Costela cervical
- Processo transverso longo da sétima vértebra cervical
- Feixe fibro muscular anômalo
- Fratura das costelas e da clavícula
- Discinesia de escápula
- Trauma direto
- Movimentos repetitivos com o tórax
- Gravidez
Diagnóstico
Durante a consulta o médico irá estudar a história e as condições clínicas do paciente, além de realizar um exame clínico cauteloso, o que é essencial ao diagnóstico.
Para começar, será feita inspeção detalhada do biotipo, da simetria e do desenvolvimento da musculatura do indivíduo. Em casos de suspeita da síndrome do desfiladeiro torácico, o médico fará ainda a inspeção do nível horizontal dos ombros e verificará possíveis abaulamentos supra ou infraclaviculares.
O exame físico conta também com a palpação da consistência, da sensibilidade, da motilidade e da pulsatilidade da região acometida.
Antes de passar para os testes mais específicos, o especialista deve analisar possíveis sinais de isquemia, diminuição ou ausência de pulsos periféricos permanentes e a presença de alterações tróficas.
Em casos de oclusão venosa ocorre desaparecimento do pulso após manobras, o que ajuda a descartar outras patologias.
Com o auxílio de um estetoscópio colocado sobre a clavícula, o médico ausculta ruídos que possam indicar fluxos sanguíneos anômalos, o que indicaria a compressão arterial.
O exame físico conta também com a palpação da consistência, da sensibilidade, da motilidade e da pulsatilidade da região acometida.
Antes de passar para os testes mais específicos, o especialista deve analisar possíveis sinais de isquemia, diminuição ou ausência de pulsos periféricos permanentes e a presença de alterações tróficas.
Em casos de oclusão venosa ocorre desaparecimento do pulso após manobras, o que ajuda a descartar outras patologias.
Com o auxílio de um estetoscópio colocado sobre a clavícula, o médico ausculta ruídos que possam indicar fluxos sanguíneos anômalos, o que indicaria a compressão arterial.
Testes
Os testes são muito usados no diagnóstico da síndrome do desfiladeiro torácico. O objetivo é tentar estreitar o canal, reproduzindo sinais e sintomas de uma compressão neurovascular.
Teste de Adson
Para realização do teste de Adson o paciente é posicionado em pé ou sentado à frente do examinador. O médico então fará a palpação do pulso radial do paciente, realizando o exame em etapas.
Inicialmente é indicada uma abdução de 30° e hiperextensão do membro. Nesta posição, mais uma vez é feita a aferição do pulso. Quando reduzido, pode ser indicativo de músculo peitoral encurtado.
Após isso, pede-se ao paciente para realizar uma inspiração forçada, girando a cabeça para o lado em que esta sendo testado. Se o pulso aparecer diminuído, suspeita-se de encurtamento ou hipertrofia dos músculos escalenos.
Além da redução do pulso, podem surgir outros sintomas como aumento da sensação de formigamento e fraqueza em todo o membro estudado.
Teste de Roos
Para passar pelo teste de Roos o indivíduo deve se posicionar de pé, com braços abduzidos a 90° e cotovelo fletido também a 90°.
O profissional irá instruir ao paciente que realize rapidamente o movimento de abrir e fechar os dedos por cerca de 30 segundos.
Em caso de síndrome do desfiladeiro torácico, o paciente começa o movimento, mas não consegue mantê-lo por muito tempo. Além disso, será possível notar uma queda do membro ao executar a ação.
Tais sintomas sinalizam para possíveis compressões do feixe neurovascular.
Teste de hiperabdução
No teste de hiperabdução o paciente pode estar sentado ou em pé, sempre de costas para o examinador. Seus braços devem estar abduzidos a cerca de 30°.
O médico apalpará ambos os pulsos radiais do paciente, levando seus braços até abdução máxima.
Quando há distúrbio, ocorrem alterações do pulso, geralmente por contratura do músculo peitoral menor ou devido à presença de costela cervical.
Teste de Halsted
Durante o teste de Halsted o paciente é posicionado em pé, com o cotovelo em flexão a 90° e antebraço em supinação.
O examinador irá avaliar as variações do pulso radial enquanto o paciente realiza extensão e rotação cervical para o lado oposto ao membro estudado. Concomitantemente o profissional deverá associar uma leve tração sobre o braço.
Se o movimento levar a redução do pulso do paciente, deve haver suspeita de uma possível contratura ou espasmo dos músculos escalenos.
Exames Complementares
Apesar do diagnóstico ser essencialmente clínico, alguma complementação pode ser necessária a investigação.
Diante disso, o estudo radiológico é muito útil[3]Demondion X, Herbinet P, Van Sint Jan S, Boutry N, Chantelot C, Cotten A. Imaging assessment of thoracic outlet syndrome. Radiographics. 2006 Nov;26(6):1735-50. Disponível em: … Continue reading.
Radiografias simples de diferentes posições da cintura escapular, da coluna cervical e do tórax são importantes, especialmente para identificação de possíveis anormalidades ósseas.
A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a mielografia podem ser indicadas para um estudo mais detalhado do caso. Tais exames ajudam a excluir compressões por hérnia de disco cervical, osteófitos, estenose espinhal, neoplasias e espondilólise.
Além disso, é possível uma observação aprofundada de possíveis lesões nervosas ou vasculares.
Em alguns casos pode ser prescrita a ultra-sonografia com Doppler, teste muito útil no estudo de alterações arteriais ou venosas.
Para os mesmos fins, podem ser requeridas ainda a arteriografia e a venografia, capazes de mostrar estenoses vasculares. Se há suspeita de aneurisma, dilatação pós estenótica ou embolização distal, tais exames tornam-se indispensáveis.
A eletromiografia também faz parte da lista de exames complementares na suspeita de síndrome do desfiladeiro torácico. O teste mede a função motora, a velocidade de condução nervosa do nervo ulnar e pode verificar estímulos lentos em um segmento nervoso.
Geralmente não são necessários tantos exames. No entanto, cabe ao médico prescrever aqueles que achar mais adequado ao caso em questão.
Por apresentar causas e sintomas bastante variados, o diagnóstico da síndrome acaba se tornando complexo. Por isso, pode ser importante lançar mão de alguns dos diversos recursos diagnósticos apresentados.
Tratamento
O tratamento conservador é sempre a primeira opção. É recomendada ao paciente algumas mudanças de estilo de vida, combinadas ao uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides que podem vir a ajudar no alívio dos sintomas e da inflamação[4]Lindgren KA. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year follow-up. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1997 Apr 1;78(4):373-8. Disponível em: … Continue reading.
O uso de compressas quentes e relaxantes musculares, o controle do peso e repouso também podem ajudar.
Geralmente essas medidas são suficientes para que aja redução da pressão biomecânica presente, melhorando a mobilidade e controlando os desconfortos[5]Povlsen B, Hansson T, Povlsen SD. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014(11). Disponível em: … Continue reading.
Se após 6 meses os métodos mais convencionais não produzirem melhora, a cirurgia é indicada. O tratamento cirúrgico também é a opção para pacientes que sofrem com anomalias ósseas ou complicações vasculares.
Tratamento fisioterápico
A fisioterapia faz parte das alternativas mais conservadoras de tratamento e é indicada na grande maioria dos casos. A terapia tem como finalidade a diminuição dos sintomas e o retorno precoce às atividades normais do dia a dia.
Veja seus objetivos principais.
- Alivio dos sintomas
- Relaxamento das tensões e contraturas musculares
- Diminuição da inflamação
- Melhora da postura
- Aumento de força muscular
- Melhora das amplitudes de movimentos
- Normalização da circulação
- Reequilíbrio da musculatura que envolve a cintura escapular
Para tais fins, costuma ser utilizada uma combinação de recursos fisioterápicos, o que inclui exercícios ativos, alongamentos, atividades resistidas, técnicas manuais e técnica fascial direta, como o enquadramento da escápula, por exemplo.
Tratamento cirúrgico
O tratamento, apesar de invasivo, reduz e controla o risco de complicações vasculares e nervosas que poderiam advir da progressão da síndrome, aliviando os sintomas e evitando incapacitações.
As técnicas cirúrgicas visam a descompressão de pontos anatômicos específicos e podem envolver a ressecção dos músculos escalenos anterior, da costela cervical, da primeira costela, da clavícula e das bridas fibrosas, estruturas possivelmente responsáveis pelo problema.
A recuperação pode ser demorada, podendo levar de 6 a 24 meses dependendo do caso. A melhora é progressiva e os riscos de adversidades baixos.
Para esses pacientes são recomendadas algumas mudanças de estilo de vida, como troca de profissão ou de função e alterações na rotina diária.
Apesar dos desafios, o tratamento produz ótimos resultados. A cirurgia melhora significativamente os sintomas, além de promover retorno de habilidades antes prejudicadas pelo distúrbio.
Em geral, as melhoras são gradativas e variam muito de pessoa para pessoa, cerca de 95% dos pacientes demonstram resultados positivos significativos.
AL. JAÚ 687 – JARDIM PAULISTA – SÃO PAULO – SP
Clínica de Dor, Fisiatria e Acupuntura Médica
Clínica médica especializada localizada na região dos Jardins, próximo à Av. Paulista, em São Paulo — SP.
Centro de Dor, com médicos especialistas pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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Al. Jaú 687 – São Paulo – SP
Atendimento de segunda a sábado.
Referências Bibliográficas
| ↑1 | Huang JH, Zager EL. Thoracic outlet syndrome. Neurosurgery. 2004 Oct 1;55(4):897-903. Disponível em: https://www.researchgate.net/profile/Jason_Huang60/publication/8256149_Thoracic_Outlet_Syndrome/links/5c6691a8a6fdccb608c4342f/Thoracic-Outlet-Syndrome.pdf |
|---|---|
| ↑2 | Freischlag J, Orion K. Understanding thoracic outlet syndrome. Scientifica. 2014 Jul 20;2014. Disponível em: https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2014/248163/abs/ |
| ↑3 | Demondion X, Herbinet P, Van Sint Jan S, Boutry N, Chantelot C, Cotten A. Imaging assessment of thoracic outlet syndrome. Radiographics. 2006 Nov;26(6):1735-50. Disponível em: https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.266055079 |
| ↑4 | Lindgren KA. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year follow-up. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1997 Apr 1;78(4):373-8. Disponível em: https://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(97)90228-8/pdf |
| ↑5 | Povlsen B, Hansson T, Povlsen SD. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014(11). Disponível em: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007218.pub3/full |
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Quais os especialistas médicos devem ser procurados? Existe um especialista específico? Meu marido foi diagnosticado antes da pandemia e não teve oportunidade de iniciar a fisioterapia recomendada por um vascular, e agora a covid desencadeou uma crise. Ele está em isolamento sem saber o que fazer, sem mobilidade nas duas mãos.