Acupuntura e neuralgia pós-herpética: a dor que persiste depois do herpes-zóster

O que é a neuralgia pós-herpética

A neuralgia pós-herpética (ou nevralgia pós-herpética) é a complicação dolorosa mais comum do herpes-zóster. Define-se como a dor que permanece na mesma faixa de pele da erupção por mais de três meses depois de as bolhas terem cicatrizado.

O herpes-zóster é a reativação do vírus da varicela (catapora), que fica adormecido nos gânglios sensitivos da raiz dorsal depois da infecção da infância. Quando a imunidade cai, o vírus volta a se multiplicar, desce pelo nervo até a pele e produz a erupção em faixa, num único lado do corpo, no território de uma raiz nervosa (um dermátomo). Esse trânsito inflama e lesa o nervo. Na maioria das pessoas, o nervo se recupera e a dor cede com a pele.

Em parte delas, a lesão deixa sequela: as fibras nervosas ficam danificadas, disparam sinais de dor sem estímulo e amplificam qualquer toque. É essa dor neuropática que chamamos de neuralgia pós-herpética.

O quadro tem uma assinatura reconhecível. A dor se concentra na faixa onde esteve a erupção, em geral no tronco (entre as costelas) ou na face. As pessoas descrevem três sensações que costumam coexistir: uma queimação ou ardência contínua, choques ou pontadas em fisgada, e uma dor ao toque leve, como o roçar da roupa ou do lençol, que normalmente não doeria.

Esse último fenômeno tem nome, alodínia, e é a marca da dor neuropática. Some-se a isso coceira, formigamento e dormência na mesma área.

O risco de desenvolver a neuralgia depois de um zóster cresce de forma marcante com a idade. É incomum antes dos 50 anos e torna-se frequente a partir dos 60, o que se explica pela combinação de imunidade que declina e nervos que cicatrizam pior. Dor aguda intensa durante a fase das bolhas, erupção extensa e zóster na face (sobretudo perto do olho) também aumentam a chance de a dor persistir. Essa página trata especificamente do papel da acupuntura no manejo; para a descrição completa do quadro, sintomas e evolução, veja o guia dedicado à neuralgia pós-herpética.

O que a acupuntura faz (e o que não faz)

Os estudos de acupuntura na neuralgia pós-herpética ainda são poucos, pequenos e de qualidade variável. O que existe sugere que ela pode reduzir a intensidade da dor em parte das pessoas, com um perfil de segurança muito bom, mas não substitui a medicação de primeira linha. Ela é, portanto, uma terapia adjuvante, somada ao tratamento de base, útil sobretudo para quem responde mal aos remédios, não os tolera ou prefere reduzir a dose.

O mecanismo, contudo, é plausível e bem estudado em dor de forma geral. A agulha inserida estimula fibras nervosas (sobretudo as do tipo A-delta) e desencadeia três efeitos que convergem para analgesia. No nível da medula, ativa interneurônios inibitórios no corno dorsal e “fecha a comporta” da dor naquele segmento, reduzindo a transmissão dos sinais que chegam do nervo lesado. Acima disso, recruta as vias inibitórias descendentes que partem do tronco encefálico (a substância cinzenta periaquedutal e o bulbo rostroventromedial) e freiam a dor de cima para baixo.

E provoca a liberação de opioides endógenos (endorfinas e encefalinas), os analgésicos naturais do corpo. O detalhamento desse mecanismo está na página sobre a neurofisiologia da acupuntura.

Há, porém, uma particularidade da neuralgia pós-herpética que a separa da dor muscular comum e muda como a agulha é usada. A dor aqui nasce de fibras nervosas já danificadas e sensibilizadas, num território de pele que muitas vezes ficou parcialmente dormente, com alodínia. Isso impõe uma escolha técnica: a estimulação visa modular o segmento medular do dermátomo doente, e não “soltar” um músculo contraído. O efeito esperado é de redução, não de abolição, da dor, e ele se soma ao remédio em vez de dispensá-lo.

Na prática da clínica, a acupuntura médica para a neuralgia pós-herpética combina pontos locais, ao redor (e não sobre) a área de alodínia, com pontos a distância, no mesmo segmento medular do dermátomo afetado, para modular aquela via específica de dor. Quando a queimação é o sintoma dominante, costumamos associar a eletroacupuntura: uma corrente elétrica suave conectada às agulhas, em baixa frequência, que tende a recrutar mais intensamente os sistemas opioide e descendente de inibição. A sensação é de leve pulsação ou formigamento, não de choque doloroso. Numa área de pele muito sensível, o estímulo é sempre titulado para baixo, no limiar do conforto.

Vale separar a acupuntura de duas coisas que aparecem nas buscas. Ela não trata a infecção do herpes-zóster em si, que na fase aguda exige antiviral; e não se confunde com “agulhamento seco”. O agulhamento seco mira pontos-gatilho na musculatura e tem outro alvo. Na neuralgia pós-herpética, a dor é da própria fibra nervosa danificada, então a lógica do tratamento é neuromodular o segmento doente; desativar nó muscular não é o objetivo, ainda que a tensão muscular secundária à dor crônica possa, em alguns casos, se beneficiar de uma abordagem combinada.

Caminho de tratamento: o que vem antes e junto da acupuntura

O tratamento da neuralgia pós-herpética é multimodal e individualizado, e a acupuntura é uma peça dele, não o todo. A sequência abaixo reflete a hierarquia de evidência: começa-se pelas medidas com o respaldo mais forte e somam-se as adjuvantes conforme a resposta, a tolerância e as preferências de cada pessoa. A escolha do fármaco, a dose e o ajuste são definidos pelo médico, que pesa idade, função renal, coração e os outros remédios em uso.

Gabapentinoides: gabapentina e pregabalina

São, ao lado dos tricíclicos, o pilar do tratamento. A gabapentina e a pregabalina ligam-se à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio nos neurônios sensitivos hiperexcitáveis e reduzem a liberação de neurotransmissores excitatórios, “baixando o volume” dos disparos espontâneos do nervo lesado. O alívio não é imediato: a dose é aumentada de forma gradual ao longo de uma a duas semanas para chegar à faixa eficaz com tolerância, e o efeito pleno costuma levar de duas a quatro semanas.

Os efeitos adversos mais comuns são sonolência, tontura e inchaço nas pernas; em idosos, a dose é menor e mais cautelosa pelo risco de queda. A dose precisa ser ajustada quando a função dos rins está reduzida.

Antidepressivos tricíclicos e duloxetina

Em dose baixa, muito abaixo da usada para depressão, os tricíclicos como a amitriptilina e a nortriptilina modulam a dor neuropática por uma via diferente: reforçam as vias inibitórias descendentes ao aumentar serotonina e noradrenalina na medula, além de bloquear canais de sódio. São especialmente úteis quando a dor atrapalha o sono. Limitam-se pelos efeitos anticolinérgicos (boca seca, prisão de ventre, retenção urinária, sonolência) e exigem cautela em idosos e em quem tem problema cardíaco. A nortriptilina costuma ser mais bem tolerada que a amitriptilina.

A duloxetina, um antidepressivo de classe diferente, é uma alternativa, sobretudo se houver intolerância aos tricíclicos. Para o detalhamento do uso de um tricíclico na dor neuropática, veja a página sobre amitriptilina para dor neuropática.

Lidocaína e capsaicina tópicas

Os tópicos têm um lugar especial na neuralgia pós-herpética justamente porque a dor é localizada numa faixa de pele. O adesivo de lidocaína a 5% bloqueia os canais de sódio das fibras nervosas superficiais hiperativas, alivia a alodínia e quase não é absorvido para o resto do corpo, o que o torna seguro e bem tolerado, inclusive em idosos, sendo uma opção de primeira linha. A capsaicina em alta concentração age depletando a substância P e dessensibilizando os receptores TRPV1 das terminações nervosas da pele; provoca queimação no início da aplicação e, por isso, em concentrações altas é um procedimento médico, não de automedicação. Os detalhes desse mecanismo estão na página sobre capsaicina para dor neuropática.

Onde entra a acupuntura e a eletroacupuntura

Com a base medicamentosa montada, a acupuntura soma-se ao plano com dois objetivos práticos: ampliar o alívio em quem ficou no meio do caminho e permitir reduzir doses de remédios que causam efeitos adversos, em especial a sonolência e a tontura dos gabapentinoides e dos tricíclicos, que pesam mais nos idosos. Na neuralgia pós-herpética, costumamos propor um ciclo de avaliação de 8 a 12 sessões, uma a duas vezes por semana, mais longo que num quadro muscular agudo porque a dor de nervo responde de forma lenta e cumulativa; ao final do ciclo a dor é medida de novo na escala e o plano é decidido a partir dela, mantendo, espaçando ou encerrando. Em quem responde, o intervalo entre sessões vai sendo alargado em vez de simplesmente repetir a frequência inicial.

Como em qualquer dor neuropática, parte das pessoas tem resposta pequena ou nula, e isso é colocado de forma clara antes de começar, justamente porque a acupuntura aqui é adjuvante e não a base. Na neuralgia pós-herpética, dois cuidados de segurança ganham peso extra: agulhar com técnica estéril uma pele que pode ter perdido parte da sensibilidade e da barreira após o zóster, e redobrar a atenção em quem usa anticoagulante ou tem imunidade comprometida, situação comum justamente nesse público.

Bloqueios e neuromodulação (PENS) para casos refratários

Quando a dor não cede ao plano de base bem conduzido, há recursos de segunda etapa. Os bloqueios anestésicos (injeção de anestésico, por vezes com corticoide, na região da raiz ou do nervo afetado) podem interromper temporariamente a condução da dor e abrir uma janela de alívio para avançar a reabilitação. A estimulação elétrica nervosa percutânea (PENS) é uma opção de neuromodulação para a dor neuropática localizada, aplicada em ciclos com resposta reavaliada; o princípio está descrito na página sobre PENS. São recursos pontuais, dentro do plano multimodal, e podem exigir encaminhamento a serviço de dor de maior complexidade nos quadros mais resistentes.

A resposta é acompanhada por uma medida objetiva, a intensidade da dor numa escala de 0 a 10, além do impacto no sono e nas atividades do dia a dia. A meta é reduzir a dor a um nível que devolva o sono e a função, não necessariamente zerá-la. A neuralgia pós-herpética tende a melhorar com o tempo na maioria das pessoas; o tratamento encurta o sofrimento e dá qualidade de vida durante esse percurso. Para entender onde a neuralgia pós-herpética se encaixa no espectro da dor que vem do nervo, vale a leitura da página sobre dor neuropática.

Fase aguda: o antiviral importa para prevenir a neuralgia

Há uma janela que muda o desfecho, antes de a neuralgia se instalar: diante das primeiras lesões do herpes-zóster, iniciar um antiviral precocemente, idealmente dentro das primeiras 72 horas do aparecimento da erupção, encurta a fase aguda e reduz a gravidade da dor. Os antivirais usados são o aciclovir e seus parentes de melhor absorção, o valaciclovir e o fanciclovir. Quem busca “aciclovir para herpes zoster” precisa saber disto: o antiviral atua sobre a multiplicação do vírus na fase aguda, mas não trata a neuralgia já estabelecida meses depois, quando a dor decorre da lesão do nervo, e não mais do vírus ativo.

O controle adequado da dor durante a fase das bolhas também conta, porque dor aguda intensa e mal tratada é fator de risco para a dor crônica persistir. Por isso, no zóster, costuma-se associar analgésicos e, quando indicado, já iniciar precocemente os medicamentos da dor neuropática em quem tem alto risco. E há prevenção primária: a vacina contra o herpes-zóster, recomendada para adultos a partir dos 50 anos, reduz tanto a chance de ter zóster quanto a de desenvolver a neuralgia depois. Essas decisões, antiviral, analgesia e vacina, são individualizadas e médicas.

Quando procurar ajuda sem demora

A neuralgia pós-herpética em si não é uma emergência, mas algumas situações ligadas ao zóster e à sua dor pedem avaliação rápida, porque mudam a conduta. Procure atendimento sem demora diante de qualquer um destes:

O zóster oftálmico exige avaliação oftalmológica; lesões no ouvido com paralisia facial sugerem a síndrome de Ramsay-Hunt; e sinais de comprometimento do sistema nervoso central pedem investigação imediata. Fora desses cenários, a dor neuropática que persiste depois do cobreiro tem tratamento próprio, com bom horizonte de alívio, e é justamente o que conduzimos na clínica.

A clínica

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC. É também listada pelo CMBA, Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura.

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Perguntas frequentes