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Dor Neuropática: Causas, sintomas e tratamentos

A dor neuropática é a dor causada por lesão ou doença que afeta o sistema nervoso somatossensorial.

A dor neuropática pode estar associada a sensações anormais chamadas disestesia ou dor causada por estímulos normalmente não dolorosos (alodinia).

Pode ter componentes contínuos e / ou episódicos (paroxísticos).

O processamento da dor é anormal na dor do membro fantasma, neuralgia pós-herpética (dor após herpes zoster) e síndrome complexa de dor regional.

A dor neuropática pode contribuir para a ansiedade e / ou depressão. A ansiedade e a depressão também podem piorar a dor.

Danos podem ser causados por processos de trauma, cirurgia ou doença, incluindo diabetes, infecção (por exemplo, após infecção por herpes zoster – neuralgia pós-herpética) e câncer.

Após uma origem periférica, a sensibilização central pode se desenvolver como resultado de uma atividade neuronal ectópica no corno dorsal da medula espinhal, implicando num mecanismo potencial autônomo de geração de dor.

Existem muitas razões pelas quais os pacientes possam desenvolver dor neuropática, contudo, à nível celular, uma explicação é que uma maior liberação de certos neurotransmissores sinalizadores da dor, combinada com uma capacidade reduzida dos nervos para regular esses sinais, pode levar à uma sensação de dor originária da região afetada.

Além disso, a medula espinhal, a área que interpreta os sinais dolorosos é rearranjada, com as alterações correspondentes nos neurotransmissores e perda dos corpos celulares normalmente funcionais; estas alterações resultam na percepção da dor, mesmo na ausência de estímulo externo. No cérebro, a habilidade de bloquear a dor pode ser perdida após uma lesão, como derrame ou trauma.

Com o passar do tempo, mais danos celular ocorrem e a sensação de dor persiste.

 

Causas Centrais da Dor Neuropática

  • 01.Mielopatia por compressão devido à estenose espinhal
  • 02.Mielopatia por HIV
  • 03.Dor de esclerose múltipla
  • 04.Dor da Doença de Parkinson
  • 05.Mielopatia após isquemia ou radiação
  • 06.Dor após derrame (Acidente Vascular Cerebral)
  • 07.Dor devido a lesão pós-traumática da medula espinhal
  • 08.Siringomielia

Causas Periféricas da Dor Neuropática

  • 01.Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória e crônica
  • 02.Polineuropatia induzida por álcool
  • 03.Polineuropatia induzida por quimioterapia
  • 04.Síndrome da dor regional complexa (CRPS)
  • 05.Neuropatias por aprisionamento (como a síndrome do túnel do carpo)
  • 06.Neuropatia sensorial do HIV
  • 07.Neuropatia sensorial idiopática
  • 08.Infiltração tumoral dos nervos
  • 09.Neuropatia devido à deficiência nutricional
  • 10.Neuropatia diabética dolorosa
  • 11.Dor do membro fantasma
  • 12.Neuralgia pós-herpética
  • 13.Plexopatia induzida por radiação
  • 14.Radiculopatia (cervical, torácica, lombossacral)
  • 15.Neuropatia devido à exposição tóxica
  • 16.Neuralgia do trigêmeo
  • 17.Neuralgia pós-traumática
  • 18.Lesão do nervo periférico
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Tipos de Dor Neuropática

 

Neuropatia por Aprisionamento

Um nervo preso ou comprimido no pescoço, ombro, cotovelo, punho, quadril, parte inferior da perna ou pé.

Exemplos comuns do nervo preso incluem a síndrome do túnel carpal, síndrome do desfiladeiro torácico (pescoço) ou síndrome do piriforme (quadril).

 

Neuropatia Periférica

A neuropatia periférica desenvolve primeiro nos nervos mais longos do corpo, em uma distribuição “luvas e meias”, para as mãos e os pés.

Existem inúmeras causas de neuropatia periférica, incluindo certas condições hereditárias, doenças virais, insuficiência hepática ou renal e toxinas, bem como doenças como diabetes, doença vascular e condições reumatologicas.

A neuropatia periférica pode ser de natureza motora, sensorial ou autonômica.

 

Dor do Membro Fantasma

A dor do membro fantasma ocorre em algumas pessoas após a amputação de um braço ou perna. Embora a causa exata da dor do membro fantasma seja desconhecida, parece que resulta quando os nervos e o cérebro enviam sinais falhos para o membro, à medida que o circuito que tenta “religar-se” novamente.

 

Neuralgia Pós-Herpética (PHN)

A neuralgia pós-herpética (PHN) é um tipo de dor do nervo que pode ocorrer após uma infecção viral da herpes zoster no sistema nervoso. A neuralgia pós-herpética que causa dor sofrida ou perfurante ocorre em áreas onde erupções da herpes se desenvolveram. A pele nessas áreas pode sentir sensibilidade extra, especialmente nas cicatrizes esbranquiçadas.

 

Neuropatia Pós-Traumática

A Neuropatia Pós-Traumática ocorre após lesão ou procedimentos médicos, tais como cirurgia ou injeção. Sintomas da dor nervosa podem surgir no local da lesão e no caminho nervoso.

 

Neuralgia do Trigêmeo

A neuralgia do trigêmeo (TN) é causa de dor intensa na face e mandíbula. Dores chocantes, “relâmpagos” elétricos geralmente precedem a dor maçante. A neuralgia do trigêmeo geralmente afeta apenas um lado da face. A causa exata da neuralgia do trigêmeo é desconhecida, mas se desenvolve onde o nervo trigêmeo é comprimido, pressionado ou irritado.

Características Clínicas

Geralmente os pacientes encontram dificuldade em descrever a qualidade da dor neuropática; está fora de suas experiências prévias de dor.

A perda sensorial pode ser leve e ofuscada pela alodinia (todos os estímulos que produzem dor), hiperalgesia e hiperpatia (percepção tardia, somatória e pós-sensibilização dolorosa). Raramente, (por exemplo, neuralgia do trigêmeo) não há perda sensorial demonstrável. Pode existir sinais de disfunção simpática e ocasionalmente alterações distróficas.

O início da dor pode ser retardado, sendo o exemplo mais comum a dor pós-derrame (talâmica), que pode começar meses ou anos após o início do derrame.

A dor é frequentemente do tipo misto nociceptivo e neuropático, por exemplo, dor mecânica da coluna vertebral pode irradiar amplamente, imitando uma distribuição radicular.

Pode ser difícil identificar o tipo de dor dominante e tratá-la adequadamente. Tais pacientes necessitam de um exame cuidadoso, exames de imagem e investigação neurofisiológica.

Fisiopatologia

As propriedades da fisiopatologia que são responsáveis pela NP podem ser amplamente categorizadas em cinco grupos: geração de impulso ectópico em fibras aferentes primárias danificadas, interação entre as fibras, sensibilização central, desinibição (falha ou redução dos mecanismos inibitórios normais) e plasticidade (alterações degenerativas e regenerativas associadas com conectividade alterada).

  1. Os mecanismos da NP são substancialmente diferentes daqueles da dor nociceptiva.
  2. Novos geradores de impulso se desenvolvem em vários locais e estes não dependem de estímulo.
  3. No nervo periférico, tem sido mostrado que a geração de impulso ectópico (EIG) se desenvolve como resultado da expressão de canais anormais de sódio. Isto pode ser modificado por fatores de crescimento neurotróficos (um alvo potencial para novos tratamentos).
  4. Sensibilidades químicas anormais desenvolvidas em neurônios sensoriais primários danificados, principalmente nas catecolaminas. Embora isso possa ser prontamente demonstrado em preparos experimentais, a relevância clínica permanece incerta.
  5. Alterações degenerativas e regenerativas na medula espinhal pode levar à conectividade aberrante, e, possivelmente, um estado irreversível, permanentemente reorganizado.
  6. Dano em um nível do sistema nervoso pode levar a alterações fisiopatológicas secundárias em níveis mais rostrais. Isto tem implicações importantes quando visamos tratamentos para NP.

Avaliação da dor neuropática

Questionários de triagem são adequados para identificar pacientes em potencial com dor neuropática, mas é necessária uma validação adicional para fins epidemiológicos. Exame clínico, incluindo exame sensorial acurado, é a base do diagnóstico da dor neuropática.

Para um perfil sensorial mais preciso, teste sensorial quantitativo é recomendado para casos selecionados em clínica, incluindo o diagnóstico de neuropatias de pequenas fibras e fins de pesquisa.

Passo 1.  Um histórico clínico de doença ou lesão do sistema somatossensorial sugere um possível diagnóstico para dor neuropática

Passo 2.  A confirmação tanto dos sinais reproduzíveis clinicamente quanto das investigações sugeririam um diagnóstico provável para a dor neuropática

Passo 3.  Se o histórico, o exame clínico e as investigações forem positivas, isto será a base para um diagnóstico definitivo de dor neuropática

Exame sensorial – toque leve, temperatura, estímulo à dor, vibração e propriocepção. Tom de teste motor, força, reflexos e coordenação. Procure por mudanças autonômicas na cor, temperatura, suor e inchaço.

 

Tratamento de dor neuropática

Infelizmente, a dor neuropática geralmente responde mal aos tratamentos padrão da dor e ocasionalmente pode piorar ao invés de melhorar com o tempo. Para algumas pessoas, pode levar uma deficiência grave. Uma abordagem multidisciplinar que combine terapias, contudo, pode ser um caminho muito eficaz de proporcionar alívio da dor neuropática.

Outros tipos de tratamentos também podem ajudar com a dor neuropática. Alguns destes incluem:

 

 

Tratamento medicamentoso

Anticonvulsivantes e antidepressivos, por exemplo, pregabalina, gabapentina e amitriptilina podem funcionar para reduzir os sintomas na maioria dos casos. Alguns estudos da dor neuropática sugerem o uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides que podem aliviar a dor.

Além disso, algumas pessoas podem necessitar de um analgésico mais forte, como os que contêm morfina e podem ser usados se o paciente não responder a outras terapias.

Se outra condição, como a diabetes, estiver envolvida, uma melhor administração daquele distúrbio pode aliviar a dor. O tratamento eficaz da condição também pode ajudar a prevenir danos nervosos adicionais. Em casos de difícil tratamento, um especialista da dor pode usar um dispositivo invasivo ou implantável para tratar a dor eficazmente. O estímulo elétrico dos nervos envolvidos na dor neuropática podem controlar significativamente os sintomas da dor.

 

Tratamento Fisioterapêutico

O TENS é eficaz no tratamento da neuropatia periférica dolorosa e terapia com laser de baixíssimo nível tem se mostrado eficaz nos pacientes com dor neuropática.

Técnicas de neuroestimulação, incluindo estimulação magnética transcraniana (TMS) e estimulação elétrica cortical (CES), estimulação da medula espinhal (SCS) e estimulação cerebral profunda (DBS) também têm se mostrado eficazes no tratamento da dor neuropática. No geral, agentes de aquecimento profundo, como ultrassom e diatermia de ondas curtas não são recomendados no tratamento da dor neuropática.

Exercitar-se por apenas 30 minutos por dia, ao menos três a quatro dias por semana, ajudará no tratamento da dor crônica, aumentando:

  • Força muscular
  • Resistência
  • Estabilidade das articulações
  • Flexibilidade nos músculos e articulações

 

Manter uma rotina consistente de exercícios também ajudará no controle da dor. Exercícios terapêuticos regulares ajudarão a manter a capacidade de se mover e funcionar fisicamente, ao invés de ficar incapacitado por sua dor crônica.

Existem estudos mostrando que o exercício pode ser uma parte importante do tratamento e prevenção da dor neuropática após a quimioterapia. Embora mais informações sejam necessárias e não existirem prescrições detalhadas de exercícios para pacientes recebendo tratamento de câncer.

Também se descobriu que exercícios físicos, tais como corrida na esteira e natação, podem melhorar suficientemente a alodinia mecânica e hiperalgesia de calor em modelos animais de dor neuropática.

Embora não haja muita pesquisa sobre o assunto, alguns artigos destacam que a laserterapia de baixo nível pode ajudar no tratamento da dor neuropática.

A fisioterapia aborda o lado físico da inflamação, rigidez e dor com exercício, manipulação e massagem, mas também ajuda o corpo a se auto curar, incentivando a produção de químicas naturais que aliviam a dor do corpo. Esta abordagem de dupla é que ajuda a fisioterapia ser tão eficaz no tratamento da dor.

Dr. Marcus Yu Bin Pai

CRM-SP: 158074 / RQE: 65523 - 65524 | Médico especialista em Fisiatria e Acupuntura. Área de Atuação em Dor pela AMB. Doutorando em Ciências pela USP. Pesquisador e Colaborador do Grupo de Dor do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP. Diretor de Marketing do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP). Integrante da Câmara Técnica de Acupuntura do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Secretário do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED). Presidente do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira de Regeneração Tecidual (SBRET). Professor convidado do Curso de Pós-Graduação em Dor da Universidade de São Paulo (USP). Membro do Conselho Revisor - Medicina Física e Reabilitação da Journal of the Brazilian Medical Association (AMB).  

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