Dor neuropática: causas, sintomas e tratamentos
A dor neuropática vem de lesão ou doença do próprio sistema nervoso, não de trauma no tecido, e costuma ser em queimação, choque ou agulhada.
- O que é dor neuropática: é a dor gerada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensitivo, ou seja, dos nervos, das raízes ou das vias da dor no cérebro e na medula, e não de uma agressão direta ao tecido.
- Costuma se manifestar como queimação, choque, agulhada, formigamento ou dormência, e pode incluir alodinia, quando o simples toque ou o roçar da roupa já dói.
- O tratamento é multimodal: medicação específica em dose ajustada (não responde bem a anti-inflamatório comum), reabilitação, acupuntura e, em casos selecionados, neuromodulação.
40+ anos · HC-FMUSP · USP · 30 salas · 1.500 m² · Fisioterapia e Pilates individual
Dor tem Tratamento. Foco em tratamentos não cirúrgicos para dor, reabilitação.
O que é dor neuropática
A dor neuropática é definida como a dor causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensitivo, o sistema que normalmente nos permite sentir o toque, a temperatura e a dor. Quando esse sistema é danificado, ele passa a gerar sinais de dor por conta própria, mesmo sem uma agressão atual ao corpo.
Ela se comporta de forma diferente da dor que a maioria conhece. A dor que sentimos ao bater o dedo ou ao distender um músculo é chamada de dor nociceptiva: existe um tecido sendo agredido, terminações nervosas saudáveis avisam o cérebro e, quando o tecido cicatriza, a dor cede. A dor neuropática inverte essa lógica.
O problema não está no dedo nem no músculo, mas no próprio fio que conduz a informação. O nervo lesado fica eletricamente instável, dispara sozinho e amplifica qualquer estímulo, de modo que a dor persiste mesmo quando não há mais nada a proteger.
Pacientes costumam descrever a sensação como estranha, diferente de qualquer dor anterior, e essa estranheza tem explicação fisiológica. A lesão no nervo gera o que chamamos de sensibilização periférica (o nervo periférico fica hiperexcitável, com canais de sódio em excesso disparando impulsos espontâneos) e sensibilização central (os neurônios da medula e do cérebro amplificam e mantêm o sinal, fenômeno conhecido como wind-up). Com o tempo, vias que deveriam frear a dor, as chamadas vias inibitórias descendentes, ficam menos eficientes. O resultado é um sistema de dor que aprendeu a doer e que se autoalimenta, o que ajuda a entender por que a dor neuropática tende a ser persistente e por que ela não responde bem aos remédios comuns.
O tecido dói
Há lesão real em pele, músculo, osso ou articulação. O nervo está íntegro e apenas avisa. Costuma ceder quando o tecido cicatriza e responde a analgésico e anti-inflamatório comuns.
O nervo dói
A lesão está na via que conduz a dor. Há queimação, choque e alodinia, muitas vezes com dormência na mesma área. Exige medicação específica e abordagem multimodal.
Vale uma observação que confunde muitos pacientes: dor neuropática e dor nociceptiva podem coexistir. Uma hérnia de disco, por exemplo, gera dor nociceptiva no disco e nos músculos travados ao redor e, ao mesmo tempo, dor neuropática quando comprime a raiz nervosa. Esse cenário misto, em que duas dores de natureza diferente convivem e exigem estratégias diferentes na mesma pessoa, é frequente. Reconhecer cada componente muda o tratamento, e essa distinção é uma das primeiras coisas que avaliamos na consulta.
- Origem. A lesão está no sistema nervoso, não no tecido que parece doer.
- Caráter. Queimação, choque, agulhada e dormência, muitas vezes na mesma região.
- Persistência. Tende a durar, porque o sistema de dor se mantém ativado mesmo sem agressão atual.
- Resposta. Costuma melhorar pouco com analgésico comum e exige medicação neuromoduladora específica.
Causas mais comuns da dor neuropática
A dor neuropática pode surgir em qualquer ponto da via da dor, do nervo mais periférico até o cérebro. Por isso costumamos separar as causas pela altura da lesão: periférica, quando o problema está no nervo, na raiz ou no plexo, e central, quando está na medula espinhal ou no encéfalo. Conhecer a causa orienta tanto o tratamento quanto a expectativa.
| Origem | Exemplos frequentes | Pista clínica |
|---|---|---|
| Radicular (raiz nervosa) | Hérnia de disco, estenose, ciatalgia, radiculopatia cervical | Dor que desce pelo trajeto do nervo, no membro, com formigamento ou fraqueza |
| Metabólica | Neuropatia diabética, deficiência de vitamina B12 | Queimação simétrica em pés e mãos, em “bota e luva”, de predomínio noturno |
| Pós-infecciosa | Neuralgia pós-herpética (após herpes-zóster) | Dor em faixa, num só lado, na área onde houve a erupção do “cobreiro” |
| Compressiva / aprisionamento | Síndrome do túnel do carpo, neuralgia do trigêmeo, notalgia parestésica | Dor e formigamento no território de um nervo específico |
| Pós-cirúrgica / pós-traumática | Lesão de nervo em cirurgia ou trauma, dor do membro fantasma | Dor neuropática que surge ou persiste após o procedimento ou a lesão |
| Central | Dor após AVC, esclerose múltipla, lesão medular | Dor num hemicorpo ou abaixo do nível da lesão, com alteração de sensibilidade |
No dia a dia do consultório de dor, as causas mais frequentes são a radiculopatia (a dor de raiz da hérnia de disco e da estenose, que projeta a dor no braço ou na perna), a neuropatia diabética periférica e a neuralgia pós-herpética. Cada uma tem um cuidado próprio: a radiculopatia muitas vezes se beneficia de procedimentos guiados na coluna; a neuropatia diabética exige, antes de tudo, o bom controle da glicemia; e a neuralgia pós-herpética pode ser prevenida em parte pela vacinação e pelo tratamento precoce do herpes-zóster.
“Dor neuropática só acontece em quem tem diabetes.”
O diabetes é uma causa muito comum, mas longe de ser a única. Hérnia de disco com compressão de raiz, herpes-zóster, quimioterapia, cirurgias e o AVC também produzem dor neuropática.
Sintomas, e o que é alodinia cutânea
A dor neuropática tem uma assinatura de sintomas que ajuda a reconhecê-la. As pessoas raramente dizem apenas que “dói”: elas descrevem queimação, choque, agulhada, ardência, repuxão ou a sensação de água gelada na pele. Essa qualidade incomum, somada à localização no trajeto de um nervo, é uma das pistas mais úteis para o diagnóstico.
Os sintomas se dividem em dois grupos que costumam aparecer juntos. Há os sintomas positivos, em que o nervo gera sensações a mais: dor espontânea em queimação ou choque, formigamento (parestesia) e sensações desagradáveis ao toque (disestesia). E há os sintomas negativos, em que o nervo lesado conduz de menos: dormência, redução da sensibilidade ao toque e à temperatura, sensação de “área morta”. É comum, e a princípio paradoxal, que a mesma região fique ao mesmo tempo dormente e dolorida, porque parte das fibras está lesada e outra parte está hiperativa.
Dois fenômenos merecem nome próprio porque definem a dor neuropática. A alodinia é a dor provocada por um estímulo que normalmente não dói. Quando pergunta o que é alodinia cutânea, o paciente em geral já a vive: o roçar do lençol, o elástico da meia, o jato do chuveiro ou o vento no rosto tornam-se dolorosos.
A alodinia cutânea é típica da neuralgia pós-herpética e da enxaqueca em crise, e é uma das queixas que mais comprometem o sono e a qualidade de vida. O segundo fenômeno é a hiperalgesia, em que um estímulo levemente doloroso, como uma picada de alfinete, produz uma dor desproporcional e prolongada.
Quando um paciente relata que não consegue cobrir o pé com o lençol à noite, ou que dói passar a toalha na pele depois do banho, isso é alodinia cutânea, e é uma das marcas mais específicas da dor neuropática. Esse detalhe, que muita gente nem pensa em contar, costuma valer mais do que um exame para apontar a natureza neuropática da dor.
A distribuição também informa. A dor neuropática periférica costuma respeitar o território de um nervo ou de uma raiz, como a faixa de um lado do tórax na neuralgia pós-herpética, ou o trajeto do nervo ciático na perna. Já a neuropatia das fibras finas, como na neuropatia diabética, dá o padrão clássico em “bota e luva”, começando pelas pontas dos pés e das mãos e subindo de forma simétrica. A dor neuropática central, por sua vez, pode acometer todo um lado do corpo.
Como a dor neuropática é diagnosticada
O diagnóstico da dor neuropática é, antes de tudo, clínico. A combinação de uma história compatível, uma dor com qualidade neuropática e um exame que mostra alteração de sensibilidade num território nervoso lógico já permite, na maioria dos casos, identificar a dor como neuropática. Os exames servem para encontrar a causa e a altura da lesão, não para “provar” a dor.
Decisão na investigação
A dor é claramente neuropática, mas a causa não apareceu nos primeiros exames?
Seguimos com o tratamento dirigido à causa e à altura da lesão encontradas.
Ampliamos a investigação, porque encontrar a causa muitas vezes muda o tratamento — como na compressão de raiz, que pode se beneficiar de um procedimento dirigido.
Tratamentos para dor neuropática
O tratamento da dor neuropática é multimodal, individualizado e não-cirúrgico na maioria dos casos. A meta realista não costuma ser zerar a dor, e sim reduzi-la a um nível que devolva sono, função e qualidade de vida, ao mesmo tempo em que se trata a causa quando ela é tratável. Quando há também um componente nociceptivo ou miofascial associado, como é comum na dor de coluna, as técnicas dirigidas a ponto-gatilho e à musculatura entram para tratar essa segunda dor.
Reabilitação e exercício
Exercício gradual e dessensibilização da pele com alodinia; recruta as vias que inibem a dor.
Acupuntura / eletroacupuntura
Modula a dor por vias segmentares e inibitórias descendentes; adjuvante para baixar dor e dose.
Agulhamento seco / infiltração
Trata a dor miofascial associada (espasmo de proteção), não o nervo lesado.
Bloqueios, radiofrequência, PENS/TENS
Neuromodulação dirigida a nervo, raiz ou cadeia simpática em casos selecionados.
Toxina botulínica tipo A
Reservada a quadros refratários (enxaqueca crônica; neuralgias localizadas em estudo).
Medicação neuromoduladora
Antidepressivos duais e tricíclicos e gabapentinoides em dose ajustada: a base farmacológica.
Quem chega ao consultório com dor de nervo costuma descrevê-la antes de nomeá-la: uma queimação que não passa, um choque que sobe pela perna ou pelo braço, e a queixa que mais me chama atenção, a de não tolerar o roçar da roupa ou o lençol sobre a pele, que é a alodinia. Quando ouço esse conjunto, já estou pensando em dor neuropática antes de qualquer exame.
O que decepciona o paciente, quase sempre, é a caixa de analgésicos que ele já tentou. É comum ouvir que dipirona, paracetamol e anti-inflamatório não fizeram quase nada, e isso o frustra porque sempre tinham funcionado para outras dores. Faz parte da consulta explicar que não é fraqueza do remédio nem teimosia da dor: é que esse tipo de dor responde a outra classe de medicamento.
O ponto mais delicado do acompanhamento é a titulação lenta dos neuromoduladores. Os primeiros dias costumam trazer mais sonolência e tontura do que alívio, e muita gente abandona aí, achando que não deu certo, justo antes da dose em que o efeito apareceria. Reservar tempo para combinar a subida gradual e avisar do que esperar nas primeiras semanas evita boa parte das desistências.
O que mais surpreende quem atendo é descobrir que procurar e tratar a causa, uma raiz comprimida, uma glicemia descontrolada, um déficit de vitamina, muitas vezes muda mais o quadro do que qualquer ajuste fino de remédio. Tratar só o sintoma e ignorar a origem é o erro que mais vejo repetido.
Acupuntura médica e eletroacupuntura
- O que é
- Ato médico em nossa clínica, realizado por médicos com título de especialista, o que permite combiná-la no mesmo plano com a prescrição neuromoduladora e os procedimentos guiados.
- Mecanismo
- Modula a dor por vias segmentares no corno dorsal da medula e por vias inibitórias descendentes, com liberação de opioides endógenos; na eletroacupuntura, a corrente de baixa frequência atua sobre a mesma hiperexcitabilidade neuronal que está no centro da dor neuropática.
- Evidência
- Moderada Adjuvante para baixar a intensidade da dor e, com frequência, a dose de neuromodulador necessária, o que importa para quem tolera mal a sonolência dos gabapentinoides ou a náusea da duloxetina.
- O que esperar
- Em quadros com componente neuropático periférico (túnel do carpo, neuropatia diabética) planejamos cerca de oito a doze aplicações antes de julgar a resposta, porque o efeito se constrói de forma lenta e cumulativa e raramente aparece na primeira sessão. Havendo ganho consistente, espaçamos as sessões.
- Indicações
- Componente neuropático periférico e dor associada, dentro de um plano multimodal.
- Limitações
- A agulha não anestesia a pele hipersensível de imediato: o ganho sobre o roçar da roupa ou o lençol vem junto com a dessensibilização e o ajuste do remédio, não isolado.
Agulhamento seco e infiltração de pontos-gatilho
- O que é
- Técnica dirigida à dor miofascial que costuma vir junto da dor de nervo: a agulha busca o ponto-gatilho e provoca a contração reflexa breve da banda tensa; em pontos que não cedem, a infiltração com anestésico local interrompe o ciclo dor-espasmo-dor.
- Mecanismo
- Reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora e quebra o componente de tensão que se soma à dor de nervo, comum quando uma raiz comprimida deixa a musculatura em espasmo de proteção (piriforme e paravertebrais na ciatalgia; escalenos e trapézio na radiculopatia cervical).
- O que esperar
- Melhora da rigidez e do peso muscular em poucos dias, às vezes com dor leve no local por um ou dois dias.
- Indicações
- Componente miofascial sobreposto à dor neuropática.
- Limitações
- Não trata o nervo lesado: a queimação e o choque do nervo seguem dependendo do neuromodulador e do tratamento da causa.
Bloqueios, radiofrequência e neuromodulação
Em casos selecionados que não respondem ao tratamento inicial, recorremos a procedimentos guiados.
Bloqueio de nervo periférico e bloqueio do nervo occipital
Ajudam quando há um nervo bem definido como gerador da dor neuropática.
Bloqueio simpático
Tem papel em síndromes específicas, como a síndrome dolorosa regional complexa.
Radiofrequência (convencional ou pulsada)
Modula o sinal de dor de raízes e nervos selecionados.
Estimulação elétrica percutânea ou transcutânea (PENS e TENS)
Oferece neuromodulação não destrutiva, ativando fibras que inibem a transmissão da dor.
São recursos pontuais e indicados após avaliação criteriosa.
Toxina botulínica para casos refratários
Reservada a quadros que não respondem às medidas anteriores. A toxina botulínica tipo A bloqueia a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular e reduz a liberação periférica de neuropeptídeos nociceptivos, como CGRP e substância P, com efeito que vai além do relaxamento muscular. Tem papel estabelecido na enxaqueca crônica (protocolo PREEMPT) e vem sendo estudada em algumas dores neuropáticas localizadas, como a neuralgia pós-herpética e a neuralgia do trigêmeo refratária. O efeito costuma começar em 2 a 4 semanas.
Os analgésicos de farmácia, dipirona, paracetamol, ibuprofeno, quase não funcionam na dor de nervo, e isso não é falha de dose nem de marca: esses remédios agem na inflamação do tecido, e a dor neuropática nasce da hiperexcitabilidade elétrica do próprio nervo, um alvo que eles não alcançam. O que de fato altera essa dor é uma família de medicamentos que a maioria associa a outras finalidades, antidepressivos e anticonvulsivantes em dose ajustada, que age sobre a condução do impulso e sobre as vias que freiam a dor. Na dor neuropática, trocar de analgésico comum não adianta; o que muda o quadro é trocar de classe de remédio e tratar a causa, e nenhuma técnica de agulha ou aparelho substitui esse eixo.
Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia
Na dor neuropática a reabilitação tem papel adjuvante real, não decorativo. O movimento orientado não conserta o nervo lesado, mas atua sobre tudo o que orbita a dor: a musculatura que entra em espasmo de proteção, o descondicionamento que se instala quando a pessoa para de se mexer com medo de doer, o sono fragmentado e o humor rebaixado, todos fatores que retroalimentam a sensibilização central. O exercício também recruta as vias inibitórias descendentes, o mesmo sistema sobre o qual agem os antidepressivos duais, e por isso costuma somar ao tratamento medicamentoso e, em parte dos casos, ajudar a reduzir a dose necessária.
Na neuropatia diabética, a atividade física regular ainda melhora o controle glicêmico, que é a medida que muda o curso da doença. O atendimento é individual, com um paciente por sala, e a progressão é acompanhada ao longo de semanas.
Cinesioterapia e exercício gradual
O que é: exercício terapêutico orientado, base ativa do plano, combinando condicionamento aeróbico de baixo impacto com fortalecimento progressivo e treino de equilíbrio quando há perda de propriocepção, comum na neuropatia de fibras finas.
Mecanismo: ativa a analgesia induzida pelo exercício pelas vias inibitórias descendentes e pela liberação de opioides endógenos, reverte o descondicionamento e melhora o trofismo e o controle motor das regiões poupadas pela dor.
O que esperar: resposta gradual, construída ao longo de semanas a meses; a manutenção do hábito sustenta o ganho.
Indicações: praticamente todos os quadros, ajustando carga e tipo ao déficit sensitivo e motor.
Limitações: exige progressão cuidadosa para não desencadear surtos de dor, e em quem tem perda importante de sensibilidade nos pés é preciso atenção redobrada ao risco de lesões e quedas.
RPG: reeducação postural global
O que é: método de fisioterapia que trabalha o corpo por cadeias musculares, não músculo isolado, com posturas mantidas de alongamento ativo associadas a contração isométrica e excêntrica e ao controle da respiração.
Mecanismo: trata as retrações das cadeias posteriores e a sobrecarga postural que acompanham os quadros de dor de coluna com componente radicular, aliviando a tensão sobre as estruturas que irritam a raiz nervosa.
O que esperar: sessões individuais, em ciclo, com ganho progressivo de mobilidade e conforto postural.
Indicações: dor neuropática de origem radicular ou compressiva com retração e desequilíbrio postural associados.
Limitações: não trata a neuropatia metabólica ou central diretamente; o efeito na lesão do nervo é indireto, sobre o componente mecânico e miofascial sobreposto.
Pilates clínico
O que é: exercício terapêutico de baixo impacto com supervisão, focado em controle motor, estabilização do tronco e ativação da musculatura profunda, no solo ou em aparelhos.
Mecanismo: melhora a estabilização segmentar e o recrutamento dos estabilizadores profundos, reduz a sobrecarga sobre segmentos sensibilizados e devolve confiança no movimento, contrapondo o medo de se mover que cronifica a dor.
O que esperar: progressão individualizada ao longo de semanas, com carga ajustada à tolerância.
Indicações: quadros com componente axial ou radicular e descondicionamento.
Limitações: exige adaptação quando há déficit motor ou de equilíbrio, e não substitui a medicação neuromoduladora nos casos que dela dependem.
Terapia manual e dessensibilização
O que é: técnicas manuais de mobilização e liberação miofascial, somadas a programas de dessensibilização sensorial para a alodinia.
Mecanismo: a terapia manual atua sobre a tensão muscular e a mobilidade articular do componente nociceptivo associado; a dessensibilização expõe a pele de forma gradual a diferentes texturas e temperaturas, reeducando o sistema nervoso a tolerar o toque e reduzindo a resposta exagerada.
O que esperar: a dessensibilização é feita em sessões curtas e diárias, com progressão lenta e melhora ao longo de semanas.
Indicações: alodinia cutânea, dor neuropática localizada, componente miofascial sobreposto.
Limitações: a terapia manual isolada não sustenta resultado sem exercício ativo, e a dessensibilização exige constância do paciente para funcionar.
A reabilitação na dor neuropática trabalha, portanto, em duas frentes: devolver função e condicionamento ao corpo todo, pelo exercício gradual, e reeducar a região dolorida a tolerar o estímulo, pela dessensibilização. Nenhuma dessas medidas substitui o tratamento da causa nem a medicação quando ela é necessária, mas, somadas a eles, costumam acelerar o ganho de função e melhorar a qualidade de vida. O plano é individualizado e ajustado conforme a resposta.
Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica
Na maioria das neuropatias, sobretudo nas de causa metabólica como a neuropatia diabética, a cirurgia não é o tratamento: o nervo está doente de forma difusa, não há uma estrutura única para descomprimir, e a conduta é clínica, com controle da doença de base, medicação e reabilitação. Em causas selecionadas, porém, as opções a seguir fazem parte do caminho. Estas opções não são realizadas em nossa clínica; quando indicadas, orientamos o encaminhamento ao especialista adequado.
Conservador · 1ª escolha
Plano clínico multimodal
- Tratar a causa: glicemia, B12, manejo da hérnia ou estenose
- Medicação neuromoduladora em dose ajustada
- Reabilitação, acupuntura e técnicas em consultório
- Regra na maioria das neuropatias, sobretudo as metabólicas e centrais
Cirúrgico / fora da clínica · exceção
Descompressão e neuromodulação
- Síndrome compressiva com nervo aprisionado (ex.: liberação do túnel do carpo, descompressão microvascular do trigêmeo)
- Radiculopatia por hérnia ou estenose: descompressão radicular (microdiscectomia, laminectomia)
- Considerar diante de déficit motor progressivo, dor incapacitante ou falha do conservador bem conduzido
- Dor refratária: neuromodulação, sobretudo estimulação medular (SCS), em centro de dor
A cirurgia entra em cena, em primeiro lugar, nas síndromes compressivas em que um nervo está aprisionado num ponto bem definido. A descompressão cirúrgica faz sentido quando há um nervo comprimido por uma estrutura identificável, o quadro não responde ao tratamento conservador bem conduzido ou existe déficit motor progressivo, como na liberação do túnel do carpo, na descompressão microvascular do trigêmeo e na descompressão radicular da hérnia ou estenose que comprime a raiz. Retirar a compressão pode aliviar a dor neuropática porque trata a causa mecânica; mas, quando a lesão do nervo já está estabelecida, a cirurgia melhora o que é compressivo e pode não reverter por completo a dor neuropática residual, e a dor lombar axial pode persistir.
A segunda situação é a dor neuropática refratária, que persiste apesar de um tratamento clínico e reabilitador bem conduzido. Aqui entram as técnicas de neuromodulação em centros especializados de dor, com destaque para a estimulação medular (SCS), em que eletrodos no espaço peridural modulam a transmissão da dor antes que ela chegue ao cérebro. Tem evidência em quadros como a síndrome dolorosa pós-laminectomia, a síndrome dolorosa regional complexa e a dor neuropática que não cede às demais medidas. É procedimento de manejo especializado, indicado após avaliação criteriosa e, em geral, precedido de uma fase de teste antes do implante definitivo; o objetivo é controle, não cura.
Causa metabólica
Endocrinologista
Controle do diabetes, a medida que muda o curso da neuropatia diabética.
Herpes-zóster
Infectologista / clínico
Tratamento precoce do zóster, que reduz a dor aguda e ajuda a prevenir a neuralgia pós-herpética.
Dor por quimioterapia
Oncologista
Conduz a dor neuropática quando ela decorre do tratamento oncológico.
Coordenação
Fisiatra / médico da dor
Reconhece o momento de encaminhar e segue acompanhando o tratamento da dor em conjunto.
A decisão sobre cirurgia ou neuromodulação é sempre compartilhada e tomada após avaliação especializada, ponderando o quadro, as comorbidades e a resposta às etapas anteriores.
Tratamento medicamentoso da dor neuropática
O tratamento medicamentoso é a coluna do manejo da dor neuropática, e aqui vale profundidade, porque é a parte que mais gera dúvida. Uma das perguntas mais comuns é qual o remédio para neuropatia. A resposta começa por um ponto que surpreende muita gente: o anti-inflamatório comum não é o remédio da dor neuropática. Os anti-inflamatórios não esteroidais agem sobre a inflamação do tecido, mecanismo da dor nociceptiva, e não sobre a hiperexcitabilidade do nervo, que é o motor da dor neuropática.
Eles podem ter um papel pontual quando existe um componente inflamatório associado, mas não são a base do tratamento. As medicações que de fato modulam a dor neuropática são outras, descritas a seguir pelos nomes genéricos. A indicação, a dose e a duração são definidas pelo médico assistente, individualmente.
As diretrizes internacionais convergem numa estrutura de linhas de tratamento. A recomendação do grupo de dor neuropática da IASP (NeuPSIG) e de diretrizes como a do NICE coloca como primeira linha três classes: os gabapentinoides (gabapentina e pregabalina), a duloxetina (antidepressivo dual) e os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e nortriptilina). Os agentes tópicos, como a lidocaína a 5% e a capsaicina a 8%, são opção sobretudo na dor neuropática periférica e localizada.
Os opioides e o tramadol ficam reservados a linhas posteriores, por tempo limitado e com cautela. A escolha dentro da primeira linha não segue uma ordem fixa: leva em conta as comorbidades, o sono, os outros remédios em uso e o perfil de efeitos colaterais de cada pessoa.
| Classe | Exemplos · linha | Como costuma agir | Evidência | Cuidados frequentes |
|---|---|---|---|---|
| Gabapentinoides | Gabapentina, pregabalina · 1ª linha | Reduzem a liberação de neurotransmissores excitatórios ao modular canais de cálcio do nervo | Forte | Sonolência, tontura, inchaço e ganho de peso; ajuste em doença renal; retirada gradual |
| Antidepressivos duais | Duloxetina, venlafaxina · 1ª linha | Reforçam as vias que inibem a dor (serotonina e noradrenalina) na medula | Forte | Náusea, boca seca e pressão; cuidado com outras medicações serotoninérgicas |
| Antidepressivos tricíclicos | Amitriptilina, nortriptilina · 1ª linha | Modulam vias inibitórias e canais de sódio; ajudam o sono em dose baixa à noite | Forte | Boca seca, retenção urinária, sedação; atenção em idosos e em problemas cardíacos |
| Tópicos | Lidocaína 5% (adesivo), capsaicina 8% (adesivo) | A lidocaína bloqueia canais de sódio na pele; a capsaicina dessensibiliza as fibras nociceptivas cutâneas por ação no receptor TRPV1 | Moderada | Para dor localizada e pele íntegra; irritação e ardência locais; a capsaicina 8% é aplicada em ambiente assistido |
| Opioides e tramadol | Tramadol e outros opioides · linhas posteriores | Atuam nos receptores opioides do sistema nervoso; o tramadol também inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina | Limitada | Dependência, constipação e sonolência; uso restrito, criterioso e supervisionado; não são primeira linha |
Na prática, costuma-se iniciar com uma única medicação de primeira linha, escolhida pelo perfil do paciente: um gabapentinoide ou um antidepressivo dual ou tricíclico. A dose é introduzida de forma gradual, “começar baixo e subir devagar”, para reduzir efeitos colaterais e encontrar a menor dose eficaz. Muitas vezes a escolha leva em conta um benefício extra: um tricíclico em dose baixa à noite ajuda quem também não dorme; a duloxetina pode ajudar quem tem sintomas depressivos associados. Quando a resposta a uma medicação isolada é parcial, combinam-se classes diferentes, sempre com atenção às interações.
Sobre a bula da pregabalina e a dos demais gabapentinoides, dois pontos merecem destaque, porque geram dúvidas legítimas. Primeiro, o ajuste em quem tem função renal reduzida, já que a pregabalina é eliminada pelos rins e a dose precisa ser corrigida para evitar acúmulo e excesso de sonolência. Segundo, a retirada, que nunca deve ser abrupta: a suspensão precisa ser gradual para evitar sintomas de descontinuação.
A bula também alerta para sonolência e tontura, que podem prejudicar dirigir e operar máquinas, sobretudo no início. O início, o ajuste e a interrupção desses remédios são conduzidos pelo médico assistente, que considera o seu quadro e os seus outros medicamentos.
Tempo até o efeito
As medicações neuromoduladoras agem de forma gradual. O efeito costuma se construir ao longo de 2 a 4 semanas na dose adequada, e não em horas como um analgésico comum.
Dose certa e revisão
O objetivo é a menor dose que controle a dor com poucos efeitos colaterais. A medicação é reavaliada periodicamente, não mantida no automático por tempo indefinido.
Vale ainda lembrar de medidas que apoiam o tratamento medicamentoso: o controle rigoroso do diabetes na neuropatia diabética muda o curso da doença; a vacinação contra o herpes-zóster reduz o risco de neuralgia pós-herpética em quem tem indicação; e o cuidado com sono, ansiedade e atividade física influencia diretamente a intensidade da dor neuropática, porque atua sobre o mesmo sistema de modulação. A medicação funciona melhor quando faz parte de um plano, e não quando carrega sozinha todo o peso do tratamento.
Sinais de alerta: quando procurar sem demora
A maioria dos quadros de dor neuropática é crônica e pode ser manejada de forma programada. Alguns sinais, porém, indicam que a avaliação não deve esperar, porque apontam para uma compressão nervosa importante ou para uma causa que precisa de conduta rápida.
Procure avaliação sem demora se houver
- Fraqueza que progride num braço ou numa perna, ou dificuldade para caminhar.
- Perda de controle para urinar ou evacuar, ou dormência na região da sela (entre as pernas).
- Dor neuropática que surge após trauma ou queda recente.
- Febre, perda de peso não explicada ou história de câncer associados à dor.
- Erupção de pele em faixa com dor intensa (suspeita de herpes-zóster, que se beneficia de tratamento precoce).
- Dor súbita e muito intensa, ou dor que piora rapidamente apesar do tratamento.
A perda de controle dos esfíncteres com dormência na sela e fraqueza nas pernas pode indicar a síndrome da cauda equina, uma emergência. A erupção do herpes-zóster, por sua vez, tem janela: tratar nos primeiros dias reduz a dor aguda e ajuda a prevenir a neuralgia pós-herpética. Na ausência desses sinais, a dor neuropática costuma ser conduzida de forma planejada, com tempo para ajustar a medicação e a reabilitação.
Referência reconhecida em dor
A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).
Perguntas frequentes
O que é dor neuropática, em poucas palavras?
É a dor causada por uma lesão ou doença do próprio sistema nervoso que conduz a dor, e não por uma agressão direta ao tecido. Por isso costuma se manifestar como queimação, choque e agulhada, muitas vezes com dormência na mesma área, e não responde bem ao anti-inflamatório comum.
Qual a diferença entre dor neuropática e dor muscular?
A dor muscular é nociceptiva: o tecido é agredido e o nervo, íntegro, apenas avisa. A dor neuropática nasce do nervo lesado. Enquanto a dor muscular costuma ser em peso ou aperto e melhora com calor e movimento, a neuropática é em queimação ou choque, pode vir com dormência e alodinia, e exige medicação específica. As duas podem coexistir. Veja mais em o que é dor e a diferença entre dor aguda e crônica.
O que é alodinia cutânea?
É quando um estímulo que normalmente não dói passa a doer, como o roçar do lençol, o elástico da meia ou o jato do chuveiro sobre a pele. A alodinia cutânea é uma das marcas mais específicas da dor neuropática, típica da neuralgia pós-herpética e da enxaqueca em crise, e costuma prejudicar muito o sono.
Existe remédio para neuropatia que funcione?
Sim, mas não são os analgésicos comuns. As medicações de primeira linha são os antidepressivos duais (como a duloxetina) e tricíclicos (como a amitriptilina) e os gabapentinoides (como a gabapentina e a pregabalina), todas em dose ajustada pelo médico. O efeito costuma se construir ao longo de 2 a 4 semanas. A dose, a escolha e a duração dependem do seu caso e são definidas pelo médico assistente.
Anti-inflamatório serve para dor neuropática?
Em geral não como tratamento principal. O anti-inflamatório age sobre a inflamação do tecido, e a dor neuropática vem da hiperexcitabilidade do nervo. Ele pode ter um papel pontual quando há um componente inflamatório ou muscular associado, mas não substitui a medicação neuromoduladora. Entenda mais no nosso guia de remédios para dor.
O que diz a bula da pregabalina sobre dose e retirada?
A bula da pregabalina destaca o ajuste de dose em quem tem função renal reduzida, alerta para sonolência e tontura, sobretudo no início, e orienta que a suspensão seja gradual, nunca abrupta. Por isso o início, o ajuste e a interrupção são feitos pelo médico que conhece o seu caso.
A dor neuropática tem cura?
Depende da causa. Quando a causa é tratável, como uma compressão de raiz ou um déficit de vitamina B12, a dor pode melhorar muito ou ceder. Em muitos casos crônicos, o objetivo do tratamento é o controle, ou seja, reduzir a dor a um nível que devolva sono, função e qualidade de vida, em vez de prometer eliminá-la por completo.
Dormência e formigamento nas mãos podem ser dor neuropática?
Podem. O formigamento e a dormência em mãos e dedos, sobretudo à noite, são sintomas neuropáticos comuns, como na síndrome do túnel do carpo. Vale avaliar o território acometido e a causa. Veja dormência e formigamento nas mãos à noite.
Quem trata a dor neuropática?
O médico fisiatra ou da dor é o profissional que organiza o diagnóstico, ajusta a medicação e coordena a reabilitação, a acupuntura e os procedimentos, encaminhando ao especialista da causa quando necessário, como o endocrinologista no diabetes. O acompanhamento costuma ser de médio prazo, com reavaliações.
Resumos em linguagem clara de estudos revisados pelo Dr. Marcus Yu Bin Pai.
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Referências3 fontes citadas neste artigoVerOcultar
- Finnerup NB, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis (recomendações NeuPSIG, grupo de interesse especial em dor neuropática da IASP). The Lancet Neurology. 2015;14(2):162-173.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings (CG173).
- Conteúdo elaborado conforme princípios de boa prática e ética médica do Conselho Federal de Medicina (CFM), com finalidade educativa e sem substituir a avaliação médica individual.
Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui a avaliação médica individual. Na dor neuropática isso pesa ainda mais: a escolha entre gabapentinoide, tricíclico e antidepressivo dual, a dose, a velocidade de titulação, o ajuste em doença renal e a decisão de tratar a causa dependem do seu quadro e dos seus outros remédios, e só o médico assistente pode definir esse plano de forma individualizada.
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admlrei em muito as colocacoes que acabei de ler. sou diabetico e sofro de dores violentas nos dois pes o que me levou a pesq. sobre neurop. estou cansado de sofrer. Agora tudo ficou mais claro. Obrigado…
Tenho dores constantes do joelho para baixo, a ponto de não conseguir andar. Tenho muitas varizes, mas segundo o médico às dores não tem nada a haver com as varizes. Já fui diagnóstica com falta de cartilagem. Tomei pregabalina por 3 dias e me senti muito melhor. Devo continuar?
Muito esclarecedor.Parabens doutor pelos grandes conhecimentos científicos que o senhor é portador.
Difícil é fazer um tratamento eficaz através de um plano de saúde.Gratidao.