Anatomia da coluna vertebral: o que você precisa saber

As cinco regiões e as 33 vértebras

A coluna vertebral, ou raque, é uma estrutura óssea segmentada que vai da base do crânio até a pelve. No adulto, costuma reunir cerca de 33 vértebras, organizadas em cinco regiões. As três superiores são móveis e separadas por discos; as duas inferiores são, em sua maior parte, fundidas. Entender essa organização é o primeiro passo para localizar de onde vem uma dor.

A coluna cervical tem sete vértebras (C1 a C7) e é a mais móvel, porque sustenta a cabeça e permite girar e acenar. As duas primeiras são atípicas: o atlas (C1) é um anel sem corpo vertebral que sustenta o crânio na articulação atlanto-occipital, responsável pelo aceno de “sim”; o áxis (C2) projeta um pino ósseo para cima, o processo odontoide (dente do áxis), ao redor do qual o atlas pivota na articulação atlantoaxial, responsável por cerca de metade da rotação do “não”. Essa mobilidade tem custo: a parte alta do pescoço é onde nasce a cefaleia cervicogênica, a dor de cabeça que vem do pescoço, e parte da dor na nuca.

A coluna torácica tem doze vértebras (T1 a T12), cada uma articulada com um par de costelas pelas articulações costovertebrais e costotransversárias. Essa amarração à caixa torácica a torna a região mais estável e menos móvel, o que protege coração e pulmões, mas também explica por que a dor torácica de origem mecânica costuma vir das articulações costovertebrais e dos músculos, e não de hérnias, que ali são raras.

A coluna lombar tem cinco vértebras (L1 a L5), as maiores e mais robustas da parte móvel, porque suportam a maior parte do peso do tronco e são muito solicitadas ao inclinar, levantar peso e girar. É a sede mais frequente de dor nas costas. Abaixo dela, o sacro reúne cinco vértebras fundidas em um osso triangular, encaixado entre os ossos do quadril nas articulações sacroilíacas, fonte própria de dor lombar baixa e glútea. Por fim, o cóccix é formado por três a cinco vértebras fundidas (em geral quatro), vestígio de cauda que ancora ligamentos e músculos do assoalho pélvico e que, quando dói ao sentar, configura a coccidínia.

Uma forma simples de memorizar as regiões móveis é associá-las a horários de refeição: 7 (café da manhã), 12 (almoço) e 5 (jantar). Esses 24 ossos móveis, somados ao sacro e ao cóccix, compõem o eixo central do esqueleto e dão à coluna sua forma de S quando vista de lado.

Onde fica a lombar e o que cada vértebra faz

A região lombar fica na parte mais baixa das costas, entre a última costela e o topo da pelve. No corpo, corresponde à faixa que sobra entre o gradil costal e a linha do cinto: atrás dela estão as cinco vértebras lombares, L1 a L5. Quem procura por zona lombar ou parte baixa das costas está falando exatamente dessa área.

Há uma referência prática para localizá-la: ponha as mãos na cintura, sobre os ossos do quadril. A linha traçada entre os pontos mais altos desses ossos, as cristas ilíacas, cruza a coluna na altura do espaço entre L4 e L5. É a partir dela que o médico conta cada nível na palpação. Já a expressão popular ossos das costas mistura estruturas diferentes: além das vértebras, fazem parte do relevo das costas as costelas, as escápulas e a pelve.

Saber o nível importa porque cada vértebra lombar corresponde a uma raiz nervosa, e cada raiz tem músculo, faixa de pele e reflexo próprios. É essa combinação que o exame neurológico usa para dizer de onde vem uma dor que desce para a perna.

L1, a porta de entrada da lombar

Marca a transição toracolombar, a zona onde terminam as costelas e a coluna ganha mobilidade. É também perto dali que a medula espinhal termina no adulto, no cone medular, por volta de L1 a L2. Por concentrar a mudança de rigidez, a junção T12-L1 é o ponto preferencial das fraturas vertebrais por osteoporose. A raiz L1 leva sensibilidade à região da virilha.

L2 e os flexores do quadril

A raiz L2 inerva sobretudo o psoas, o principal flexor do quadril, e responde pela sensibilidade da face anterior e superior da coxa. Compressões altas, menos comuns, produzem dor anterior na coxa e dificuldade para subir escadas, padrão diferente da ciática clássica.

L3 e o quadríceps

Junto com L4, a raiz L3 move o quadríceps e participa do reflexo patelar. Sua faixa de pele cobre a face anterior do joelho. Hérnias de L2-L3 e L3-L4 são proporcionalmente mais frequentes em pessoas mais velhas e doem na frente da coxa, o que costuma confundir com problema do próprio joelho ou do quadril.

L4 e a marcha no calcanhar

A raiz L4 comanda o tibial anterior, que levanta a ponta do pé. No consultório ela é testada pedindo que a pessoa ande sobre os calcanhares; a fraqueza desse gesto aponta para L4. O reflexo patelar e a sensibilidade da face interna da perna completam a tríade desse nível.

L5, a raiz mais comprimida da coluna

A raiz L5 estende o dedão (extensor longo do hálux), ajuda a levantar o pé e estabiliza a pelve pelo glúteo médio. Sua faixa de pele cobre o dorso do pé até o dedão. Não tem reflexo próprio prático de testar, por isso a força do dedão é o melhor marcador. Como o disco L4-L5 é, com L5-S1, o que mais hernia, L5 é a raiz mais comprimida da coluna; nos casos graves a fraqueza evolui para o pé caído.

A coluna cervical em detalhe

A coluna cervical vai da base do crânio ao topo do tórax. Na nuca, o ponto ósseo mais saliente ao inclinar a cabeça para a frente é o processo espinhoso de C7, a vértebra proeminente, referência usada no exame para contar os níveis. É o segmento mais móvel da coluna e o que carrega menos peso: sustenta apenas a cabeça, cerca de 4 a 5 quilos.

Abaixo do atlas e do áxis, de C3 a C7, as vértebras empilham corpos menores com duas particularidades: pequenas quilhas laterais (articulações uncovertebrais) que guiam o movimento e que, com o desgaste, formam bicos de papagaio (osteófitos) capazes de estreitar a abertura por onde a raiz sai; e furos laterais que conduzem a artéria vertebral em direção ao crânio.

Uma regra anatômica explica os padrões de dor no braço: na cervical, cada raiz sai por cima da vértebra de mesmo número, e existe uma raiz C8 sem vértebra correspondente, saindo entre C7 e T1. Quando uma hérnia ou um bico de papagaio comprime essas raízes, a dor desce para o braço: a raiz C6 leva formigamento em direção ao polegar; C7, ao dedo médio; C8, aos dois últimos dedos e à musculatura fina da mão. O mapa por dedo está em dormência no braço. O exame procura ainda sinais de algo mais sério: quando o próprio canal cervical aperta a medula, surgem mãos desajeitadas (dificuldade para abotoar), marcha insegura e reflexos aumentados, o quadro de mielopatia cervical, que pede consulta nesta semana.

A cervical alta também participa de dores de cabeça. Os nervos de C1 a C3 chegam ao mesmo centro do tronco cerebral que recebe o nervo do rosto, o trigêmeo, e esse encontro explica a cefaleia cervicogênica, a dor de cabeça que nasce do pescoço. O quadro de dor cervical persistente, com ou sem irradiação, é detalhado em cervicalgia.

A coluna torácica, a dorsal, em detalhe

A coluna torácica, que muita gente conhece como coluna dorsal, ocupa o meio das costas: vai da altura das clavículas até a última costela. São doze vértebras, T1 a T12, e cada uma se articula com um par de costelas. Essa amarração transforma o segmento em uma caixa rígida que protege coração e pulmões, e muda o tipo de dor que nasce ali.

Pela rigidez, hérnias de disco torácicas são raras, respondem por menos de 1% das hérnias sintomáticas. A dor dorsal mecânica costuma vir de outras fontes: das articulações costovertebrais e costotransversárias, que inflamam com esforço de rotação ou tosse repetida, e da musculatura entre as escápulas, sobretudo trapézio médio e romboides. Há um detalhe clínico que evita exames desnecessários: boa parte da dor entre as escápulas é dor referida da cervical baixa, dos discos e facetas de C5 a C7, e melhora tratando o pescoço. Esse padrão é explicado em dor entre as escápulas.

As faixas de pele de cada raiz torácica se organizam na horizontal, como anéis: a linha dos mamilos corresponde a T4 e a do umbigo a T10. Por isso, dor em faixa ou em cinta no tórax, principalmente com queimação ou choque, sugere irritação de uma raiz torácica, e o herpes zóster pode doer nessa distribuição dias antes de qualquer bolha aparecer na pele. É também na torácica que se medem as curvas da escoliose e o aumento da cifose. O desgaste que aparece nos laudos dessa região está explicado em espondilose dorsal.

Sacro e cóccix em detalhe

Abaixo de L5 a coluna deixa de ser uma pilha de peças móveis. O sacro, cinco vértebras fundidas em um osso triangular, encaixa-se entre os dois ossos ilíacos e transmite todo o peso do tronco para a pelve e os membros inferiores. Na ponta dele, o cóccix encerra a coluna.

A articulação entre o sacro e o ilíaco, a sacroilíaca, move-se pouco, mas é fonte frequente de dor: tipicamente glútea, abaixo da linha de L5, com piora ao levantar da cadeira, ao subir escadas e ao apoiar o peso em uma perna só. No exame, manobras que forçam a articulação, como cruzar a perna em forma de 4 e comprimir ou afastar a pelve, ajudam a apontá-la como origem (veja dor sacroilíaca). A gestação e o pós-parto deixam essa articulação mais frouxa e dolorosa, e doenças inflamatórias como a espondilite anquilosante começam por ela em gente jovem, com dor que melhora com movimento e piora com repouso.

Pelos furos do sacro saem as raízes S1 a S4. A raiz S1 completa o exame neurológico do membro inferior: caminhar na ponta dos pés testa sua força, o reflexo do tornozelo (aquileu) depende dela e sua faixa de pele cobre a face lateral do pé. As raízes sacrais mais baixas inervam bexiga, intestino e períneo, e é por isso que dormência na região que encosta no selim e alteração urinária junto com dor lombar configuram a emergência da síndrome da cauda equina (veja a lista de sinais adiante).

O cóccix, três a cinco peças fundidas, ancora ligamentos e parte do assoalho pélvico. Quando dói, o quadro é a coccidínia: dor na ponta da coluna ao sentar, principalmente em superfícies duras, e uma fisgada característica no movimento de levantar. Trauma em queda sentada, parto e longas horas sentado são os gatilhos habituais, e parte dos casos vem de tensão do próprio assoalho pélvico, não do osso. O tema tem página própria em dor no cóccix.

A vértebra, as articulações facetárias e os ligamentos

Apesar das diferenças de tamanho, a maioria das vértebras móveis segue um mesmo plano com duas partes principais. Na frente está o corpo vertebral, um bloco ósseo cilíndrico que sustenta o peso e sobre o qual se apoiam os discos; quanto mais baixa a vértebra, maior o corpo, o que explica o volume das lombares. Atrás está o arco vertebral, formado por dois pedículos (as colunas laterais) e duas lâminas (o teto).

Corpo e arco delimitam o forame vertebral, e o empilhamento desses forames forma o canal vertebral, o túnel ósseo que aloja a medula. É a redução desse canal, por bicos de papagaio, ligamento engrossado ou disco abaulado, que define a estenose de canal.

Do arco partem sete processos, que funcionam como alavancas e pontos de encaixe: o espinhoso, para trás, na linha média (as proeminências palpáveis ao deslizar a mão pelas costas); os dois transversos, para os lados; e quatro processos articulares, dois acima e dois abaixo. São esses processos articulares que, com os da vértebra vizinha, formam as articulações facetárias (ou zigapofisárias) de cada lado, atrás do disco.

A faceta é uma articulação como a do joelho, com cartilagem, líquido lubrificante e uma cápsula cheia de terminações nervosas, que vêm de um pequeno ramo do nervo (ramo medial) de dois níveis vizinhos. Essa inervação é a base da síndrome facetária: dor nas costas que tipicamente piora ao estender e girar o tronco e que pode irradiar para a nádega ou a coxa sem seguir o trajeto de uma raiz (veja dor facetária). É esse ramo medial que o bloqueio facetário anestesia. Entre o corpo, à frente, e a faceta, atrás, fica de cada lado uma abertura lateral, o forame intervertebral, por onde sai a raiz nervosa.

Os ossos não se mantêm alinhados sozinhos: dependem de ligamentos. O ligamento longitudinal anterior corre na frente dos corpos e limita a extensão; o ligamento longitudinal posterior corre atrás dos corpos, dentro do canal, e fica mais estreito na lombar baixa, como explica o destaque sobre L4-L5 e L5-S1. O ligamento amarelo (flavo) reveste a face interna das lâminas e, quando se espessa com a idade, é uma das causas de estenose.

Os ligamentos supraespinhoso e interespinhoso conectam os processos espinhosos e limitam a flexão. Quando a estabilidade entre dois corpos falha, seja por defeito do arco (espondilólise) ou por degeneração, uma vértebra pode deslizar sobre a de baixo, configurando a espondilolistese.

O disco intervertebral, a medula e as raízes nervosas

Entre cada par de vértebras móveis, do pescoço ao fim da lombar (menos entre o atlas e o áxis), há um disco intervertebral, cerca de 23 ao todo. Cabe a eles a tarefa dupla de absorver impacto e permitir que os ossos se movam sem atrito direto.

Cada disco tem duas partes que trabalham juntas. No centro está o núcleo pulposo, um gel rico em água e proteoglicanos que se comporta como uma almofada hidráulica: sob carga, ele pressuriza e distribui a força em todas as direções. Ao redor, o ânulo fibroso é um anel de lâminas concêntricas de colágeno em orientação cruzada, que contém o núcleo e resiste à tração e à torção. O disco do adulto quase não tem vasos sanguíneos e se nutre pelo contato com as vértebras, o que ajuda a explicar por que se recupera devagar.

Com a idade, o núcleo perde água e o disco perde altura, um processo de degeneração discal que é em boa parte fisiológico e muitas vezes assintomático. Quando uma fissura do ânulo permite que parte do núcleo se desloque, ocorre a hérnia de disco, classificada em protrusão (ânulo íntegro), extrusão (material além do ânulo) e sequestro (fragmento livre). A hérnia tende a sair para trás e para o lado e a comprimir a raiz do nível de baixo, gerando dor que desce pela perna; entender a estrutura do disco ajuda a compreender por que a maioria dos casos melhora com tratamento conservador, como detalhamos em hérnia de disco: o que é, causas, sintomas e tratamentos.

Dentro do canal corre a medula espinhal, que conecta o cérebro ao corpo. Um detalhe anatômico muda tudo na prática: a medula não desce até o fim da coluna. Ela termina no cone medular, por volta de L1 a L2 no adulto.

Abaixo desse ponto, o canal lombar contém apenas o feixe de raízes lombossacras solto no líquor, a cauda equina. Por isso uma hérnia lombar baixa comprime raízes, não a medula, o que costuma ser menos grave; a exceção é a compressão de várias raízes da cauda ao mesmo tempo, a síndrome da cauda equina, emergência cirúrgica explicada em hérnia de disco afeta o intestino?

Em cada nível, pares de raízes nervosas deixam o canal pelas aberturas laterais. Cada raiz comanda um grupo de músculos, leva a sensibilidade de uma faixa de pele e participa de um reflexo. Por isso a compressão de uma raiz dá um padrão reconhecível, o mesmo mapa de L1 a S1 descrito em «Onde fica a lombar». É esse mapa que localiza o nível numa dor que desce pela perna, tema da dor ciática.

Curvaturas e músculos que estabilizam a coluna

Vista de frente, a coluna saudável é reta; vista de lado, descreve curvas alternadas que fazem parte do projeto. Há duas lordoses (concavidade posterior), na cervical e na lombar, e duas cifoses (concavidade anterior), na torácica e na sacral. Esse arranjo em S age como mola: distribui cargas, amortece a marcha e mantém a cabeça equilibrada sobre a pelve com o menor gasto muscular. Quando as curvas se acentuam ou desviam, recebem nomes próprios, hipercifose, hiperlordose e escoliose (desvio lateral), mas pequenas variações são comuns e nem sempre causam sintomas.

Toda essa arquitetura cumpre três funções que se sustentam mutuamente: suporte do peso, movimento e proteção da medula e das raízes. Nenhuma delas se sustenta apenas com osso e ligamento, que são estabilizadores passivos. É preciso estabilidade ativa, e ela vem da musculatura.

A musculatura organiza-se em planos com papéis distintos. Os eretores da espinha (iliocostal, longuíssimo, espinhal), superficiais e longos, estendem o tronco e controlam a inclinação para a frente. Mais profundos, os multífidos cruzam poucos segmentos de cada vez e fornecem o controle fino e a estabilidade segmentar; sua atrofia e sua infiltração por gordura estão associadas à dor lombar crônica e recorrente. À frente, o transverso do abdome funciona como uma cinta que aumenta a pressão intra-abdominal e enrijece a coluna antes do movimento, e atua em conjunto com o diafragma e o assoalho pélvico para formar o cilindro de estabilização central, o chamado core.

É a disfunção dessa musculatura, mais do que qualquer achado de imagem isolado, que costuma perpetuar a dor, e é por isso que o reforço desse sistema é central no tratamento. O exercício de controle do tronco costuma levar de 4 a 8 semanas para mostrar efeito; o fisioterapeuta ajusta séries e carga na consulta.

Os músculos profundos também carregam pontos-gatilho miofasciais, nós de tensão que doem no local e irradiam dor à distância, base da dor miofascial.

Quando a anatomia vira dor

Conhecer a anatomia ajuda a entender a dor, mas com uma ressalva importante: um achado de imagem, como uma desidratação de disco, um abaulamento ou um pequeno desvio de curvatura, nem sempre é a causa da dor. Protrusões, desgaste do disco e artrose das facetas são frequentes mesmo em quem não sente nada, e aumentam com a idade (veja o que o raio-X da coluna mostra). Por isso a avaliação conecta a queixa, o exame físico e, só quando isso muda a conduta, a imagem.

Com esse mapa, cada estrutura aponta para uma dor típica e para o que costuma ajudar. Os procedimentos com agulha estão descritos em injeção para dor na coluna.

Quando procurar avaliação

A regra prática é simples: dor na coluna que não melhora em 1 a 2 semanas, que desce para braço ou perna, que acorda à noite ou que vem com fraqueza, febre ou perda de peso pede avaliação médica, porque cada um desses sinais aponta para mecanismos diferentes. Marque o que você sente.

O tratamento depende da causa e da região, e por isso está detalhado nas páginas de cada quadro: dor lombar e lombalgia para a parte baixa das costas, cervicalgia para o pescoço, dor ciática quando a dor desce pela perna e coccidínia para a dor ao sentar. Em todos eles a lógica é a mesma: identificar a estrutura responsável com exame físico dirigido e tratar com um plano individualizado, com reabilitação ativa como base.

Como avaliamos a dor na coluna aqui

Na consulta, o fisiatra conta os níveis da coluna pela palpação e testa força, sensibilidade e reflexos de cada raiz: andar na ponta dos pés e nos calcanhares, levantar o dedão, levantar a perna esticada deitado. Depois faz manobras que forçam o disco, a faceta e a sacroilíaca. Na maioria das vezes você sai com a estrutura provável e um plano, e a ressonância ou o raio-X só entram quando mudam a conduta.

Quando indicados, agulhamento seco, acupuntura, infiltração de ponto-gatilho e bloqueio facetário, radicular ou sacroilíaco podem começar no mesmo dia da consulta. A reabilitação segue com o fisioterapeuta da equipe, no mesmo endereço, e o plano é revisto em 3 a 6 semanas.

A clínica

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC. É também listada pelo CMBA, Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura.

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Perguntas frequentes