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Radiculopatia – Dor irradiada. O que você precisa saber

A radiculopatia é uma condição clínica que envolve uma compressão de um ou mais nervos, resultando em dor irradiada e comprometimento da função (uma neuropatia).

O local da lesão da radiculopatia está no nível da raiz do nervo espinhal. O resultado é dor (conhecida como dor radicular), fraqueza nos membros, dormência/parestesia e dificuldade em controlar músculos específicos1.

Em uma radiculopatia, o problema ocorre no local ou cerca da origem da raiz do nervo quando este sai da medula espinhal, mas a dor e os sintomas que acompanham normalmente irradiam para a parte do corpo que é suprida por aquele nervo específico.

Por exemplo, uma compressão da raiz nervosa na coluna cervical pode resultar em dor e fraqueza no antebraço2. Da mesma forma, uma compressão nervosa na região lombar pode se manifestar com sintomas no pé3.

A dor radicular resulta de uma radiculopatia que não deve ser confundida com dor referida, que é diferente tanto no mecanismo como nas características clínicas.

A polirradiculopatia é a patologia na qual mais de uma raiz do nervo espinhal é afetada.

Radiculopatia Lombar – Hérnia de disco

Lombalgia e Lombociatalgia

Anatomia Clínica

A radiculopatia é a compressão mecânica de uma raiz nervosa, ocorrendo geralmente na saída do forame ou no recesso lateral.

Pode ser secundária à uma doença degenerativa do disco, osteoartrite, degeneração/hipertrofia facetária da articulação, hipertrofia ligamentar, espondilolistese ou uma combinação desses fatores4

Causas mais raras da radiculopatia podem incluir exposição à radiação, diabetes mellitus, doença neoplástica ou qualquer processo de doença baseada na meninge.

A radiculopatia pode ocorrer em qualquer parte da coluna, mas o local mais comum da radiculopatia é a cervical (Radiculopatia Cervical) e coluna lombar (Radiculopatia Lombar). É menos comum na porção média da coluna (radiculopatia torácica).

A radiculopatia cervical é definida como uma doença que afeta a raiz do nervo espinhal na Coluna Cervical, portanto, o conhecimento do plexo braquial é  crucial para entender o impacto que tem a colisão ou dano da raiz nervosa no corpo. Temos 8 raízes nervosas cervicais para 7 vértebras cervicais e isto pode parecer confuso a princípio. Contudo, a raiz nervosa sai da coluna vertebral entre C7 e T1, portanto o C8 como T1 já existe.

A radiculopatia lombar é uma condição na qual a dor é causada na região do lombar e do quadril, irradiando da parte de trás da coxa até para a perna5. É causada pelo dano de um dos segmentos inferiores da coluna, indo de L1 a S1, causado pela compressão das raízes nervosas que saem da coluna vertebral.

Certas lesões também podem levar à radiculopatia. Estas lesões incluem levantar objetos pesados de maneira inadequada ou sofrer um trauma menor, como um acidente de carro. As causas menos comuns da radiculopatia incluem lesões causadas por tumor (que pode comprimir as raízes nervosas localmente) e a diabetes (que pode efetivamente causar isquemia ou falta de fluxo sanguíneo nos nervos).

Alterações no Disco Intervertebral

Alterações no Disco: Hérnia, protusão, desgaste, degeneração

Apresentação Clínica

Os sintomas da radiculopatia dependem dos nervos que são afetados.

Os nervos que saem do pescoço (coluna cervical) controlam os músculos do pescoço e dos braços e fornecem sensibilidade lá. Os nervos da porção média das costas (coluna torácica) controlam os músculos peitorais e abdominais e fornecem sensibilidade lá. Os nervos da parte inferior das costas (coluna lombar) controlam os músculos das nádegas e pernas e fornecem sensibilidade lá.

Os sintomas mais comuns da radiculopatia são dor, dormência e formigamento nos braços ou pernas.

É comum que os pacientes também terem dor localizada no pescoço ou nas costas.

A radiculopatia lombar que causa dor que irradia para um membro na extremidade inferior é comumente referida como ciática. A radiculopatia torácica causa dor do meio das costas que vai ao redor do peito. Frequentemente é confundida com herpes zoster.

 

Procedimentos Diagnósticos

O diagnóstico da radiculopatia é geralmente feito por médicos de especialidades de cuidados primários, Quiropraxia, ortopedia, fisiatria e neurologia. O diagnóstico pode ser sugerido por sintomas de dor, dormência e fraqueza, num padrão consistente com a distribuição de uma raiz nervosa em particular. Dor no pescoço ou dor nas costas podem também estar presentes.

O exame físico pode revelar déficits motores e sensoriais na distribuição de uma raiz nervosa. No caso da radiculopatia cervical, o teste de Spurling pode descobrir ou reproduzir os sintomas, irradiando pelo braço em casos de radiculopatia cervical.

No caso de uma radiculopatia lombar, uma manobra de elevação da perna reta pode exacerbar os sintomas da radiculopatia. Os reflexos profundos do tendão (também conhecidos como reflexo de alongamento) podem estar diminuídos ou ausentes em áreas inervadas por uma raiz nervosa em particular.

Para exames complementares, o American College of Radiology 6 recomenda que a radiografia projecional é o estudo inicial mais apropriado em todos dos pacientes com dor crônica no pescoço. Dois testes diagnósticos adicionais que podem ser usados são a ressonância magnética e o eletrodiagnóstico.

Uma ressonância magnética da porção da coluna onde existe a suspeita de radiculopatia pode revelar evidências de alteração degenerativa, doença artrítica ou outra lesão explicativa responsável pelos sintomas do paciente7.

O teste de eletroneuromiografia, constituído por estudo da condução nervosa e eletromiografia, também é uma poderosa ferramenta que pode mostrar lesão da raiz nervosa nas áreas suspeitas.

Nos estudos de condução nervosa, o padrão de ação muscular potencial de componente diminuído e a ação sensorial normal do nervo podem ser observadas, dado que a lesão é proximal ao gânglio da raiz posterior.

O EMG com agulhas é a parte mais sensível do teste e pode revelar desenervação ativa na distribuição da raiz nervosa envolvida, e unidades motoras voluntárias de aparência neurogênica em radiculopatias mais crônicas8.

Dado o importante papel dos testes eletrodiagnósticos no diagnóstico das radiculopatias agudas e crônicas, o American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine emitiu diretrizes práticas baseadas em evidências para o diagnóstico tanto das radiculopatias cervical e também lombo-sacrais.

A American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine também participou da Choosing Wisely Campaign e várias de suas recomendações dizem respeito a quais testes são desnecessários para as dores no pescoço e nas costas9.

Exercícios no tratamento

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Tratamento da radiculopatia

Felizmente, a maioria das pessoas pode obter um bom alívio dos sintomas da radiculopatia com tratamento conservador10.

Isto pode incluir medicamentos anti-inflamatórios, fisioterapia, fortalecimento muscular ou acupuntura11, além de evitar atividades que forcem o pescoço ou as costas.

A maioria dos pacientes de radiculopatia responde bem ao tratamento conservador, e os sintomas geralmente melhoram dentro de 6 semanas a 3 meses.

Se os pacientes não melhorarem com os tratamentos mencionados acima, eles podem se beneficiar de uma injeção epidural de esteroide.

Com a ajuda de um equipamento de raio-X, o médico injeta a medicamento esteroide entre os ossos da coluna adjacente aos nervos envolvidos. Isto pode ajudar a reduzir rapidamente a inflamação e a irritação do nervo e ajudar a reduzir os sintomas da radiculopatia.

Embora abordagens conservadoras sejam ideais para a reabilitação, alguns pacientes não melhoram e a cirurgia é ainda uma opção.

Pacientes com grandes abaulamentos de disco podem ser recomendados para cirurgia, contudo, na maioria das vezes, uma administração mais conservadora ajudará a hérnia regredir naturalmente. O objetivo da cirurgia é remover a compressão do nervo afetado. Dependendo da causa da radiculopatia, pode ser feito por laminectomia ou discectomia. A laminectomia remove uma pequena porção do osso que está cobrindo o nervo, para permitir que ele tenha espaço adicional. A discectomia remove a parte do disco que está com a hérnia e está comprimindo o nervo.

 

Tratamento de radiculopatia com fisioterapia

É ideal que um tratamento eficaz busque resolver a causa subjacente e restaure a raiz nervosa à sua função normal Abordagens do tratamento conservador comum incluem fisioterapia e exercícios de alongamento e fortalecimento muscular12.

Uma revisão sistemática encontrou evidências de qualidade moderada de que a manipulação da coluna é eficaz para o tratamento de radiculopatia lombar aguda e radiculopatia cervical. Mas não há evidências sobre a segurança da manipulação da coluna cervical.

Somente evidências de baixo nível foram encontradas para apoiar a manipulação da coluna vertebral para o tratamento de radiculopatias lombares crônicas, e nenhuma evidência foi encontrada para o tratamento de radiculopatia torácica.

Também para os pacientes com compressão da raiz nervosa, a tração lombar como um tratamento extra não é superior aos exercícios de extensão orientados sozinhos.

Exercícios terapêuticos são frequentemente usados em combinação com várias modalidades mencionadas previamente e com ótimos resultados13. Após um dos estudos,  a adição de tração mecânica ao exercício para os pacientes com radiculopatia cervical resulta em efeitos positivos, a longo prazo, para a incapacidade e dor.

Uma variedade de regimes de exercícios está disponível para o tratamento do paciente. Um regime de exercício deve ser modificado de acordo com as habilidades e fraquezas do paciente. A estabilização da região cérvico-toráxica é útil para limitar a dor e prevenir novas lesões.

Aparelhos de suporte cervical e lombar geralmente não são indicados para a radiculopatia e podem levar à fraqueza da musculatura de suporte. A primeira parte do procedimento de estabilização é alcançar uma amplitude de movimento sem dor, que pode ser conseguida através de exercícios de alongamento.

Posteriormente, um programa de exercícios de fortalecimento pode ser desenhado para restaurar a cervical, a cintura escapular e musculatura do tronco superior sem condicionamento. À medida que a dependência do colar cervical diminui, um regime de exercícios isométricos deve ser introduzido. Este é o método preferido de exercício durante a fase subaguda, porque resiste à atrofia e é menos propensa a exacerbar a condição.

Exercícios de resistência de plano único contra a flexão, extensão, dobra e rotação da cervical são usados. Para pacientes com radiculopatia lombossacral discogênica crônica, a adição de correção da postura de cabeça para a frente para um programa de restauração funcional assegura um efeito positivo na incapacidade.

 

Diagnósticos Diferenciais

Patologias que imitam os sinais e sintomas da radiculopatia são:

  1. Tumor da Coluna Vertebral
  2. Doenças sistêmicas conhecidas por causar neuropatias periféricas
  3. Mielopatia Cervical
  4. Instabilidade nos ligamentos
  5. Insuficiência da Artéria Vertebral (VBI)
  6. Núcleos pulposos com hérnia (HNP)
  7. Patologia do Ombro
  8. Doenças dos nervos periféricos
  9. Síndrome da compressão torácica
  10. Patologia do plexo braquial
  11. Doença sistêmica
  12. Síndrome de Parsonage-Turner
  13. Tumor do sulco pulmonar superior

Referências Bibliográficas

  1. Tarulli AW, Raynor EM. Lumbosacral radiculopathy. Neurologic clinics. 2007 May 1;25(2):387-405. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0733861907000096
  2. Caridi JM, Pumberger M, Hughes AP. Cervical radiculopathy: a review. HSS Journal®. 2011 Oct 1;7(3):265-72. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3192889/
  3. Iyer S, Kim HJ. Cervical radiculopathy. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2016 Sep 1;9(3):272-80. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4958381/
  4. Casey E. Natural history of radiculopathy. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2011 Feb 1;22(1):1-5. Disponível em: https://www.pmr.theclinics.com/article/S1047-9651(10)00085-9/abstract
  5. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The epidemiology of low back pain. Best practice & research Clinical rheumatology. 2010 Dec 1;24(6):769-81. Disponível em: https://www.academia.edu/download/52479451/The_Epidemiology_of_low_back_pain20170404-6007-1elz5s9.pdf
  6. Modic MT, Obuchowski NA, Ross JS, Brant-Zawadzki MN, Grooff PN, Mazanec DJ, Benzel EC. Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome. Radiology. 2005 Nov;237(2):597-604. Disponível em: http://www.halifaxspine.com/wp-content/uploads/2012/01/MRI-and-Acute-Low-Back-Pain.pdf
  7. Nardin RA, Patel MR, Gudas TF, Rutkove SB, Raynor EM. Electromyography and magnetic resonance imaging in the evaluation of radiculopathy. Muscle & Nerve: Official Journal of the American Association of Electrodiagnostic Medicine. 1999 Feb;22(2):151-5. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/(SICI)1097-4598(199902)22:2%3C151::AID-MUS2%3E3.0.CO;2-B
  8. Barr K. Electrodiagnosis of lumbar radiculopathy. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2013 Feb 1;24(1):79-91. Disponível em: http://depts.washington.edu/neurolog/images/emg-resources/Lumbar_Radiculopathy.pdf
  9. American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine. Ten Things Physicians and Patients Should Question. Disponível em: https://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2015/02/AANEM-Choosing-Wisely-List.pdf
  10. Koes BW, Van Tulder M, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. Bmj. 2006 Jun 15;332(7555):1430-4. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1479671/?_escaped_fragment_=po=96.8750
  11. Yuan J, Purepong N, Kerr DP, Park J, Bradbury I, McDonough S. Effectiveness of acupuncture for low back pain: a systematic review. Spine. 2008 Nov 1;33(23):E887-900. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK76417/
  12. Li LC, Bombardier C. Physical therapy management of low back pain: an exploratory survey of therapist approaches. Physical therapy. 2001 Apr 1;81(4):1018-28. Disponível em: https://academic.oup.com/ptj/article/81/4/1018/2829525
  13. Maher CG. Effective physical treatment for chronic low back pain. Orthopedic Clinics. 2004 Jan 1;35(1):57-64. Disponível em: http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.519.7083&rep=rep1&type=pdf

Dr. Marcus Yu Bin Pai

CRM-SP: 158074 / RQE: 65523 - 65524 | Médico especialista em Fisiatria e Acupuntura. Área de Atuação em Dor pela AMB. Doutorando em Ciências pela USP. Pesquisador e Colaborador do Grupo de Dor do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP. Diretor de Marketing do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP). Integrante da Câmara Técnica de Acupuntura do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Secretário do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED). Presidente do Comitê de Acupuntura da Sociedade Brasileira de Regeneração Tecidual (SBRET). Professor convidado do Curso de Pós-Graduação em Dor da Universidade de São Paulo (USP). Membro do Conselho Revisor - Medicina Física e Reabilitação da Journal of the Brazilian Medical Association (AMB).  

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