Como aliviar dores nas pernas de diabéticos

Por que o diabetes causa dores nas pernas

A causa mais frequente da dor nas pernas em quem tem diabetes é a neuropatia diabética dolorosa. O açúcar elevado de forma persistente lesa progressivamente os nervos periféricos, em especial as fibras finas que conduzem dor e temperatura, e o nervo lesado passa a disparar sinais de dor mesmo sem estímulo.

O dano não acontece de um dia para o outro. Anos de glicemia alta agridem a fibra nervosa e os pequenos vasos que nutrem o próprio nervo. O resultado é uma fibra nervosa que conduz mal e, ao mesmo tempo, fica hiperexcitável. Por isso o sintoma tem essa mistura paradoxal: a pessoa tem dormência (perda de sensibilidade) e, sobre essa área dormente, queimação e agulhadas (dor) ao mesmo tempo.

O padrão é característico e ajuda no diagnóstico. A neuropatia é simétrica e distal: começa pelos dois pés, na ponta dos dedos, e sobe lentamente pela perna ao longo de meses a anos, no formato que chamamos de “bota e luva”, porque ao avançar pode alcançar também as mãos. A dor costuma ser pior à noite e em repouso, contato com o lençol pode incomodar, e muitos pacientes descrevem queimação nas solas, choques, fisgadas ou a sensação de “andar sobre algodão”. É justamente esse conjunto que faz a pergunta “dor nas pernas à noite o que pode ser” recair tantas vezes sobre o diabetes.

Nem toda dor na perna do diabético, porém, é neuropatia. O mesmo paciente pode ter cãibras noturnas, uma dor na panturrilha de origem muscular, uma dor lombar que irradia para a perna como ciática, ou, o que mais preocupa, a má circulação por doença arterial periférica. Diferenciar essas causas é o primeiro passo do tratamento, porque cada uma pede uma conduta distinta.

Dor nas pernas pode ser diabetes? Quando a fraqueza e a dor apontam para neuropatia

Dor nas pernas pode ser diabetes, sim, e às vezes é o primeiro aviso da doença, antes mesmo do diagnóstico. Quem ainda não sabe que tem diabetes costuma chegar com uma combinação típica: queimação ou formigamento que começa nas duas plantas dos pés e sobe, dormência que tira a sensibilidade, e, em parte dos casos, uma fraqueza nas pernas que aparece nas tarefas do dia. Quando esses sintomas vêm juntos de sede excessiva, urinar muito, emagrecimento sem causa e cansaço, vale medir a glicemia: a dor pode estar denunciando um açúcar alto que já dura tempo.

A dor do diabetes tem um desenho próprio: o padrão de bota e luva, que acomete primeiro os pés e depois sobe pelas pernas, dos dois lados, pior à noite e em repouso. Uma dor de uma perna só, ou uma fisgada que vai e volta, aponta para outra causa, como a dor que desce da coluna (ciática) ou uma cãibra isolada. A neuropatia pode começar já no pré-diabetes, antes do diagnóstico de diabetes. Se ela tem volta e quais são as formas, veja o que é a neuropatia diabética.

Diabetes dá fraqueza nas pernas?

Dá, e a queixa de fraqueza tem explicação. Na neuropatia diabética mais avançada, as fibras finas sensitivas que ardem e formigam são acompanhadas, mais tarde, do acometimento das fibras motoras, e aí entra a perda de força. O paciente descreve dificuldade para subir escadas, sensação de que a perna não sustenta, e tropeços porque a ponta do pé prende no chão, um padrão chamado de pé caído quando o nervo que levanta o pé enfraquece. Há ainda uma fraqueza que não é do nervo: o diabetes mal controlado descondiciona, atrofia a musculatura da coxa e da panturrilha e some com a energia, e a fraqueza nas pernas vem então do somatório de nervo lesado, músculo descondicionado e, quando há má circulação associada, falta de sangue ao esforço.

Por isso a fraqueza pede avaliação: ela muda conforme a causa, e cada causa tem conduta própria. Uma fraqueza que se instala em horas ou dias, ou que vem de um lado só, foge do padrão da neuropatia diabética e é sinal para procurar atendimento sem esperar; se veio em horas ou dias, no pronto-socorro.

Nem toda dor nas pernas de quem tem diabetes é neuropatia, e a seção seguinte mostra como separar a dor de nervo da dor de circulação. Antes disso, marque o que descreve o seu caso.

Neuropatia ou má circulação: como diferenciar

A distinção mais importante na prática é entre a neuropatia diabética (problema de nervo) e a doença arterial periférica (problema de circulação, com estreitamento das artérias das pernas). As duas são comuns no diabetes, têm tratamentos diferentes e, com frequência, coexistem no mesmo paciente, o que exige atenção redobrada com o pé. A dor da má circulação tem uma assinatura típica: a claudicação intermitente, uma dor que aperta a panturrilha (ou a coxa) ao caminhar uma certa distância, obriga a parar, e melhora com o repouso em poucos minutos.

A diferenciação começa na consulta. Pesquisamos a sensibilidade dos pés (com monofilamento, diapasão e teste de temperatura), os reflexos e a força, e examinamos a circulação: a temperatura e a cor dos pés, a presença dos pulsos e o estado da pele. Diante da suspeita de má circulação, o exame se completa com o índice tornozelo-braço e, conforme o caso, com ultrassom das artérias.

Essa avaliação vascular não é detalhe: em quem tem má circulação, uma ferida no pé pode evoluir mal, e o cuidado muda. Por isso, mesmo quando a dor é claramente neuropática, o pé do diabético é sempre examinado também do ponto de vista da circulação.

Como o diagnóstico é fechado

A neuropatia diabética dolorosa é, antes de tudo, um diagnóstico clínico: a combinação de diabetes, sintomas no padrão “em bota” e alterações no exame de sensibilidade dos pés costuma bastar. A eletroneuromiografia, exame que mede a condução dos nervos, pode ser solicitada para confirmar ou para afastar outras causas, mas tem uma limitação importante: ela avalia bem as fibras grossas e pode vir normal na neuropatia de fibras finas, justamente as que mais doem. Por isso um exame normal não exclui o diagnóstico quando o quadro clínico é típico. Quando a queimação domina e o exame vem normal, a biópsia de pele, que conta as fibras finas, pode ser pedida em casos selecionados.

Qual exame detecta a neuropatia diabética? O primeiro é o exame dos pés na consulta: o monofilamento, um fio de náilon encostado na sola, mostra se o tato que protege o pé se perdeu; o diapasão testa a vibração; um objeto frio testa a temperatura; e o martelo testa o reflexo do tornozelo. No sangue, a hemoglobina glicada mostra a média do açúcar dos últimos meses. Quem tem diabetes faz esse exame dos pés pelo menos uma vez por ano, mesmo sem dor.

Um ponto que o médico não deixa passar: nem toda neuropatia em diabético é causada pelo diabetes. Deficiência de vitamina B12 (mais frequente em quem usa metformina por anos), consumo de álcool, doença da tireoide, doença renal e alguns medicamentos também lesam nervos e precisam ser investigados, porque alguns têm tratamento próprio. Da mesma forma, dor que é claramente de um lado só, ou que desce no trajeto de um nervo da coluna, aponta mais para uma causa radicular do que para a neuropatia dos dois pés, e a abordagem segue o guia de tratamento da lombalgia e dor lombar.

O que é a neuropatia diabética e se ela tem volta

Neuropatia diabética é a lesão dos nervos causada pelo açúcar alto por muito tempo. A forma mais comum é a polineuropatia diabética, também chamada de neuropatia periférica ou difusa: atinge primeiro os nervos mais longos do corpo, os que chegam aos pés, e por isso começa nos dois pés e sobe.

Ela aparece de jeitos diferentes, e saber qual é o seu muda o cuidado:

Dolorosa

Queimação, choques e formigamento nos pés, piores à noite. É a forma que mais traz o paciente à consulta.

Silenciosa

O pé perde a sensibilidade sem doer. É a que mais leva a feridas no pé.

De fibras finas

Só as fibras que levam dor e temperatura estão lesadas: a queimação é forte e a eletroneuromiografia pode vir normal.

Autonômica

Atinge os nervos que controlam pressão, suor, intestino e bexiga: tontura ao levantar, pele dos pés seca, intestino solto ou preso.

Focal ou em faixa

Um nervo só, apertado num túnel do punho (túnel do carpo) ou do tornozelo (túnel do tarso), ou uma faixa de dor no tronco ou na coxa de um lado. Como foge do padrão dos dois pés, pede consulta.

A neuropatia diabética tem volta?

Em parte. A fibra que já morreu dificilmente volta, porque o nervo se regenera devagar e de forma incompleta. A doença, porém, pode ser freada: com a glicemia na meta por tempo longo, a lesão para de avançar e, nas fases iniciais, parte da sensibilidade pode voltar. A dor também pode ser bem reduzida com tratamento.

Por isso o tempo pesa: quanto antes o açúcar entra na meta, mais nervo sadio se preserva. É grave? Pode ser, sobretudo quando tira a sensibilidade do pé, porque abre caminho para ferida e infecção; os sinais que pedem pressa estão logo abaixo, em sinais de alerta no pé diabético.

Alimentos e hábitos que pioram a neuropatia

Nenhum alimento cura a neuropatia, mas o que descontrola o açúcar piora o nervo: doces, refrigerantes e sucos adoçados, pão branco, farinhas e ultraprocessados. O álcool é o que mais pesa, porque lesa o nervo por conta própria e gasta a vitamina B1 (tiamina). O cigarro aperta os pequenos vasos que nutrem o nervo.

Ajudam vegetais, feijões e outras leguminosas, grãos integrais, azeite, peixes e castanhas, num padrão que mantém o açúcar estável ao longo do dia. Quem usa insulina combina qualquer mudança na dieta com o médico e o nutricionista, pelo risco de queda do açúcar (hipoglicemia).

Sinais de alerta no pé diabético

A neuropatia tem um perigo silencioso: ao reduzir a sensibilidade, faz com que feridas, bolhas e calos passem despercebidos e evoluam para úlceras e infecções. Some-se a isso a má circulação, e uma lesão pequena pode se agravar rápido. Por isso, alguns sinais pedem avaliação sem demora.

A regra prática é simples e salva pés: o diabético com neuropatia deve inspecionar os pés todos os dias, inclusive a sola e entre os dedos, e levar qualquer ferida ao médico no dia seguinte, sem esperar que doa, porque a dormência pode mascarar a gravidade. Calçados adequados, unhas bem cuidadas e a avaliação periódica do pé fazem parte do tratamento tanto quanto qualquer remédio.

O que fazer para aliviar: o plano de tratamento

O tratamento da dor nas pernas do diabético é individualizado e não-cirúrgico, e se apoia em duas frentes que andam juntas. A primeira é tratar a doença de base: o controle da glicemia é o que pode frear a progressão da lesão nervosa, e por isso vem sempre acompanhado do cuidado com pressão, colesterol, peso, tabagismo e atividade física. A segunda é tratar a dor neuropática em si, que tem mecanismo próprio e nem sempre responde aos analgésicos comuns, exigindo fármacos específicos e recursos não-farmacológicos. A meta é reduzir a dor a um nível que permita dormir e viver.

Controle glicêmico: a frente que freia a lesão

Nenhum tratamento da dor substitui o controle do diabetes. O açúcar persistentemente alto é o motor da lesão nervosa, e mantê-lo dentro da meta combinada com o endocrinologista é o que pode retardar a progressão da neuropatia. O bom controle freia o avanço, mas a melhora da dor já instalada é gradual e nem sempre completa, e quedas bruscas de glicemia também podem, transitoriamente, piorar a dor. Junto dele entram os outros fatores de risco vascular, pressão e colesterol controlados, peso, alimentação, atividade física e, de forma inegociável, a cessação do tabagismo, que agride nervos e artérias.

Remédios para a dor de nervo

A dor neuropática responde mal a analgésicos comuns e anti-inflamatórios, e estes últimos exigem cautela no diabético pelo risco renal. O tratamento se faz com fármacos que atuam diretamente na hiperexcitabilidade do nervo e nas vias da dor. As principais classes, sempre por nome genérico e nunca por marca, são:

Duloxetina

Antidepressivo que também reforça as vias que inibem a dor; é uma das opções de primeira linha, com aprovação específica para a dor da neuropatia diabética.

Pregabalina e gabapentina

Acalmam o nervo que dispara à toa; muito usados, com atenção à sonolência, à tontura e ao inchaço das pernas.

Amitriptilina e nortriptilina

Antidepressivos tricíclicos em dose baixa, eficazes e de custo acessível; pedem cuidado em idosos e em quem tem problema cardíaco, e a noturna pode ajudar o sono.

Opções tópicas e de resgate

Capsaicina e lidocaína tópicas em áreas localizadas; opioides apenas em situações selecionadas e por tempo limitado, pela tolerância e pelos efeitos adversos.

Começa-se com dose baixa e ajusta-se aos poucos, e quando uma classe não basta, combinam-se duas com mecanismos diferentes. O efeito leva de uma a algumas semanas para aparecer, o que pede paciência. Quem quiser entender melhor o papel dessas medicações pode ler o nosso guia de remédios para dor e o texto sobre anticonvulsivantes no tratamento da dor.

Acupuntura e eletroacupuntura

A acupuntura é um recurso útil como adjuvante na dor neuropática, sobretudo quando se busca reduzir a quantidade de medicação ou quando os fármacos causam efeitos adversos que limitam a dose, cenário comum no diabético idoso que já toma muitos comprimidos.

O que é

Agulhas finas em pontos escolhidos depois do exame. Na eletroacupuntura, uma corrente de baixa frequência conecta as agulhas, recurso de interesse particular na dor de fibras finas que arde nas solas dos pés.

O que esperar

O alívio é progressivo: 6 a 10 sessões, 1 a 2 por semana, com reavaliação na 3ª a 4ª. Pode começar no dia da consulta. O número de sessões é menor para quem responde nas primeiras semanas, e quem não esboça resposta após o ciclo combinado raramente se beneficia de repetir o mesmo plano indefinidamente.

Cuidado no pé diabético

O agulhamento é planejado com atenção à perda de sensibilidade e à circulação dos pés: pontos sobre área dormente ou mal irrigada pedem critério, assepsia rigorosa e vigilância para qualquer lesão.

Limites

A acupuntura soma ao controle glicêmico e aos fármacos de primeira linha; nunca os substitui. Cautela em quem usa anticoagulante.

Fisioterapia: treino de equilíbrio e marcha

A reabilitação tem papel duplo na neuropatia, e é conduzida pelo fisioterapeuta da clínica, um paciente por sala.

Pela dor

O exercício terapêutico melhora o controle glicêmico, a circulação e o condicionamento, e a atividade física regular ajuda a aliviar os sintomas neuropáticos.

Pela função

O trabalho de equilíbrio e marcha é decisivo: a perda de sensibilidade nos pés aumenta o risco de quedas, e treinar o equilíbrio reduz esse risco e devolve segurança ao andar.

Dose típica

Em geral 10 a 15 minutos de equilíbrio, 3 a 5 vezes por semana, e sessões com o fisioterapeuta 1 a 2 vezes por semana; o fisioterapeuta ajusta na consulta. O programa é individualizado e supervisionado, com progressão de carga.

O que esperar

Mais firmeza ao andar em 4 a 8 semanas.

Cuidados

Atenção à inspeção dos pés antes e depois do exercício e calçado fechado; com ferida aberta no pé, o treino é feito sentado até cicatrizar.

Muitos diabéticos somam à neuropatia uma dor muscular nas pernas: cãibras e sobrecarga por alteração da marcha, porque o pé que não sente direito o chão muda a pisada. Esse componente muscular é abordado de forma conservadora, com alongamento da panturrilha, correção da pisada, calçado e palmilha adequados e ajuste da hidratação e dos eletrólitos para as cãibras, sempre com cuidado anatômico redobrado nas áreas de dormência ou de pouco sangue do pé diabético. Nada disso trata a neuropatia em si, que segue dependendo do controle glicêmico e dos fármacos de primeira linha. A fisgada ou pontada na perna tem várias origens possíveis, e a escolha da conduta depende de identificar corretamente a fonte.

Vitaminas e suplementos: o que pesa e o que não pesa

A reposição de vitamina B12 é indicada quando há deficiência comprovada, situação frequente em quem usa metformina por longo período, e nesse caso pode melhorar de fato os sintomas. Fora da deficiência, suplementar B12 não corrige a neuropatia. Outros agentes, como o ácido alfa-lipoico (antioxidante) e o complexo de vitaminas do grupo B, incluindo a tiamina (vitamina B1), são por vezes empregados como adjuvantes; a evidência é heterogênea e variável, e eles não dispensam o controle glicêmico nem os fármacos de primeira linha. A decisão de usá-los, a dose e a forma cabem ao médico, e suplemento não é substituto de tratamento.

Como avaliamos aqui

Na consulta, fazemos o exame dos pés descrito acima (sensibilidade, reflexos, força e pulsos) e olhamos a pele, as unhas e o calçado. Se faltam exames recentes, pedimos glicada, vitamina B12 e função do rim e da tireoide; se a circulação preocupa, o índice tornozelo-braço. Você sai com o diagnóstico provável, a receita para a dor de nervo ajustada aos remédios que já toma e o plano de cuidado com o pé.

A acupuntura pode começar no mesmo dia, e o treino de equilíbrio é feito com o fisioterapeuta da clínica. O controle da glicemia segue com o médico do seu diabetes.

Revemos o plano em 3 a 6 semanas. Medimos a intensidade da dor numa escala de 0 a 10, o impacto sobre o sono e sobre as atividades, a hemoglobina glicada como termômetro do controle metabólico e a evolução do exame dos pés. Quando a melhora não vem no ritmo esperado, o passo seguinte é reabrir o diagnóstico: confirmar a adesão, rever a glicemia, checar B12, e só então ajustar ou combinar fármacos. A meta combinada é devolver qualidade ao sono e à caminhada, com pés protegidos, mais do que perseguir a dor zero.

Remédio para dor nas pernas por diabetes: o que age na neuropatia diabética

Quem procura um remédio para dor nas pernas por diabetes precisa saber de antemão uma coisa que muda toda a escolha: a dor da neuropatia diabética responde mal aos analgésicos comuns e aos anti-inflamatórios. Ela nasce de um nervo que dispara sozinho, e por isso o remédio que age é o que acalma o disparo do nervo. Os anti-inflamatórios, além de funcionarem pouco, exigem cautela no diabético pelo risco para os rins. O que de fato age está em remédios para a dor de nervo, por nome genérico e sem dose, porque a dose certa é a que o seu médico calcula para o seu caso.

Existe remédio para neuropatia diabética que cura? Não. Nenhum fármaco regenera o nervo já lesado: eles controlam o sintoma e devolvem sono e função, enquanto o controle da glicemia é o que pode frear o avanço da lesão. O efeito também não é imediato, leva de uma a algumas semanas para aparecer, e por isso a dose começa baixa e sobe aos poucos.

A escolha do fármaco, a dose, o ajuste conforme a resposta e a hora de trocar ou suspender, inclusive os remédios do próprio diabetes, são decisões do médico assistente. Comprar pregabalina ou amitriptilina por indicação de conhecido, ou empilhar analgésico todo dia, costuma piorar o quadro. Para entender como cada classe age, vale ler o nosso guia de remédios para dor.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes