Enxaqueca com aura e sem aura: o que muda

Os dois subtipos e seus critérios

A enxaqueca é um diagnóstico clínico, definido por critérios padronizados, e não por exame de imagem. O que separa os dois subtipos não é a gravidade da dor: é a presença, ou não, da aura.

A classificação usada na prática define a enxaqueca sem aura (a forma comum, em torno de dois terços dos casos) por um conjunto reprodutível de características: pelo menos cinco crises, cada uma com duração de 4 a 72 horas sem tratamento, com ao menos duas das quatro características de dor e ao menos um sintoma associado. Esse desenho importa porque é o que distingue a enxaqueca de uma cefaleia tensional ou de uma dor de cabeça secundária.

A enxaqueca com aura tem uma exigência a mais: ao menos duas crises com um ou mais sintomas de aura totalmente reversíveis. A dor que segue pode ou não preencher todos os critérios acima; em alguns casos a aura vem sem dor nenhuma. Não são quadros opostos: a mesma pessoa pode ter, ao longo da vida, crises com e sem aura, e isso é esperado.

• 1 em 3pessoas com enxaqueca têm aura
• 4 a 72 hduração da crise de dor
• 5 a 60 mininstalação de cada sintoma de aura
• 90%das auras são visuais

A aura por dentro e seus três tipos

A aura não é a dor. É um fenômeno neurológico próprio, com uma causa identificada. Por trás dela está a depressão alastrante cortical (descrita por Leão, em 1944): uma onda de despolarização intensa dos neurônios e da glia, seguida de um período de silêncio elétrico, que avança pela superfície do córtex a uma velocidade de cerca de 3 milímetros por minuto.

É essa marcha lenta pelo tecido que explica a característica mais típica da aura, e que a diferencia de um evento vascular: os sintomas evoluem gradualmente, ao longo de 5 a 60 minutos, em vez de surgirem de uma vez e máximos. Quando a onda cruza o córtex visual (lobo occipital), surgem os sintomas visuais; ao alcançar o córtex somatossensorial, vem o formigamento; ao atingir as áreas da linguagem, a fala se altera.

Cada sintoma de aura, isoladamente, dura de 5 a 60 minutos e é totalmente reversível, e esse é o ponto que a define. Quando há mais de um (visual seguido de sensitivo, por exemplo), eles vêm em sequência, um começando enquanto o outro termina, e o conjunto pode se estender um pouco mais. A dor de cabeça, quando vem, costuma surgir durante a aura ou nos 60 minutos seguintes ao seu fim. A aura típica reúne três formas de sintoma, com o traço comum da instalação gradual e da reversão completa:

• Aura visual (a mais frequente). Começa como um pequeno ponto cintilante perto do centro da visão que cresce devagar, formando um arco em zigue-zague com bordas brilhantes em ângulos (o espectro de fortificação) e, por dentro, uma área de visão apagada, o escotoma cintilante. O padrão afeta o mesmo campo visual nos dois olhos, ainda que a pessoa o atribua a um lado, porque tem origem no córtex, não no olho. É um sintoma positivo: a pessoa vê algo a mais, em vez de só perder parte da visão.
• Aura sensitiva. Formigamento ou dormência (parestesia) que tipicamente começa na mão e sobe lentamente pelo braço até atingir o rosto, em especial o canto da boca e a língua, de um lado do corpo. Essa marcha ao longo de minutos, exatamente como a frente cortical avança, é o que a distingue de uma dormência súbita.
• Aura de fala e linguagem. Dificuldade para encontrar palavras ou para articular a frase (afasia ou disfasia transitória): a pessoa entende o que quer dizer, mas tropeça na produção. Costuma ser breve e some quando a crise se resolve.

Por que vem a dor: o sistema trigeminovascular

Se a aura nasce no córtex, a dor da enxaqueca nasce em outro lugar: no sistema trigeminovascular. Os vasos das meninges (a membrana que envolve o cérebro) são inervados por terminações do nervo trigêmeo. Quando essas fibras são ativadas, liberam neuropeptídeos inflamatórios, e o principal deles é o CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina).

O CGRP dilata os vasos meníngeos e amplifica a transmissão da dor, gerando uma inflamação neurogênica estéril. O sinal sobe pelo gânglio trigeminal e pelo núcleo trigeminocervical até o tálamo e o córtex, onde é percebido como a dor pulsátil.

Entender esse circuito não é detalhe acadêmico: é o que organiza o tratamento moderno. A fotofobia e a fonofobia refletem a hiperexcitabilidade dessas vias; a náusea envolve conexões com o tronco encefálico. E a descoberta do papel do CGRP é justamente o que deu origem aos medicamentos mais recentes, descritos na seção de tratamento. Em parte das pessoas, a depressão alastrante cortical (a aura) pode funcionar como um dos gatilhos que ativam esse sistema, conectando os dois fenômenos, mas a maioria das crises de dor ocorre sem aura nenhuma.

Aura, risco vascular e decisões práticas

Este é o ponto em que ter ou não aura muda condutas concretas. A enxaqueca com aura está associada a um aumento discreto do risco de AVC isquêmico (acidente vascular cerebral por obstrução), sobretudo em mulheres jovens. É importante dimensionar: o risco relativo é maior, mas o risco absoluto de uma mulher jovem e saudável permanece baixo. O que transforma esse achado em algo clinicamente relevante é a combinação com outros fatores, que se somam de forma mais que aditiva.

Por isso, a presença de aura pesa em duas decisões objetivas, que o médico avalia caso a caso:

Fora dessas duas frentes, controlar pressão arterial, glicemia e colesterol e manter atividade física regular são parte do mesmo cuidado vascular. Vale reforçar o que isso não significa: a aura, por si só, não indica que cada crise seja um mini-AVC nem que a enxaqueca esteja “danificando o cérebro”. Significa apenas que alguns fatores de risco merecem atenção redobrada.

Sinais de alerta da aura

A grande maioria das auras é benigna, mas alguns padrões mudam a conduta e pedem avaliação sem demora. Cada um aponta para uma hipótese diferente que muda a investigação. Procure atendimento se notar qualquer um destes:

Uma aura prolongada, sempre do mesmo lado, ou que aparece pela primeira vez na idade madura levanta a necessidade de afastar causa vascular ou estrutural; um déficit instantâneo e a dor em estalo exigem descartar evento agudo, como hemorragia. Vale notar que fraqueza verdadeira de um lado do corpo não faz parte da aura típica e configura um subtipo distinto (a enxaqueca hemiplégica), que sempre exige avaliação. Na ausência desses sinais, e quando o padrão repete auras já conhecidas, o quadro costuma ser a enxaqueca com aura, conduzida de forma conservadora.

Tratamento na clínica: o arsenal multimodal

O tratamento da enxaqueca com aura segue a mesma lógica da enxaqueca em geral, com uma ressalva sobre o momento de medicar (detalhada na seção de fármacos). A aura, em si, costuma não precisar de medicação própria: é breve e reverte sozinha. O que conduzimos na clínica é a parte intervencionista e de modulação da dor, dentro de um plano individualizado, multimodal e não cirúrgico, integrado à farmacoterapia e às medidas de estilo de vida.

A meta é dupla: reduzir a frequência e a intensidade das crises e, sempre que possível, diminuir a dependência de analgésicos, evitando a cefaleia por uso excessivo de medicação. As técnicas abaixo são procedimentos médicos, indicados caso a caso conforme o perfil da enxaqueca (episódica ou crônica), as comorbidades e a resposta. Cada uma compõe o plano, ao lado dos fármacos descritos adiante.

Acupuntura médica e eletroacupuntura

O que é

Recurso preventivo, não abortivo: não interrompe uma crise instalada nem encurta a aura; busca reduzir a frequência ao longo de semanas. Na clínica, é feita por médicos acupunturistas, que podem revisar o quadro vascular e o diagnóstico no mesmo atendimento.

Mecanismo

Três frentes que conversam com a fisiopatologia: ativação das vias inibitórias descendentes (substância cinzenta periaquedutal, e bulbo rostral ventromedial) que modulam o núcleo trigeminocervical; redução da hiperexcitabilidade cortical (o terreno da depressão alastrante); e atenuação do componente miofascial cervical que alimenta a convergência trigeminocervical. Na eletroacupuntura, a corrente de baixa frequência tende a recrutar mais os sistemas opioides endógenos.

Evidência

Forte Das mais robustas entre as técnicas com agulha na enxaqueca: revisão Cochrane e ensaios maiores mostram redução dos dias de crise frente à acupuntura simulada e ao cuidado usual, com efeito comparável ao de profiláticos orais e melhor tolerância, o que sustenta a recomendação do NICE para profilaxia em contextos selecionados.

O que esperar

Nada na primeira sessão; o benefício preventivo aparece de forma cumulativa. O plano se organiza em séries semanais, com reavaliação do diário de cefaleia por volta de seis a oito semanas, o mesmo horizonte usado para julgar a profilaxia medicamentosa.

Limitações

Desconforto ou pequena equimose no ponto; cautela no uso de anticoagulantes. Adjuvante à farmacoterapia e às medidas de estilo de vida.

Toxina botulínica e bloqueios para casos refratários

O que é

Para a enxaqueca crônica (dor em 15 ou mais dias por mês, por mais de três meses) que resiste ao tratamento, a toxina botulínica tipo A pelo protocolo PREEMPT (injeções em pontos fixos da cabeça e do pescoço). O bloqueio do nervo occipital (anestésico, com ou sem corticoide) é recurso adicional em crises refratárias e na sobreposição com dor cervical.

Mecanismo

Além de bloquear a liberação de acetilcolina, reduz a liberação periférica de neuropeptídeos nociceptivos (entre eles o próprio CGRP, a substância P e o glutamato), com efeito antinociceptivo que vai além do relaxamento muscular. O bloqueio occipital oferece uma janela de alívio para avançar o tratamento ativo.

Evidência

Forte Papel consolidado na enxaqueca crônica pelo protocolo PREEMPT.

O que esperar

O efeito começa em 2 a 4 semanas e dura cerca de três a quatro meses, com benefício cumulativo entre ciclos.

Limitações

A escolha do produto, das doses e dos pontos cabe ao médico. A toxina é reservada à enxaqueca crônica, não à episódica.

Agulhamento seco de pontos-gatilho e PENS

Boa parte de quem tem enxaqueca carrega pontos-gatilho miofasciais ativos na musculatura pericraniana e cervical (trapézio superior, suboccipitais, esternocleidomastóideo e temporal): o trapézio superior refere dor para a têmpora e a região retro-orbitária, e os suboccipitais para a nuca e o topo da cabeça, justamente o trajeto que muitos descrevem como o início da crise. No agulhamento seco, a agulha no ponto-gatilho desencadeia a resposta de contração local, reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora e diminui a aferência nociceptiva que converge para o núcleo trigeminocervical. Não é tratamento da aura nem da crise aguda; costuma haver alívio da rigidez e da dor referida na própria sessão ou nos dias seguintes, com dor leve no ponto por um a dois dias, e o ganho se sustenta com reabilitação cervical. A PENS soma uma corrente elétrica por agulhas percutâneas sobre trajetos pericranianos e cervicais (entre eles a região do nervo occipital maior): promove neuromodulação periférica e segmentar, recrutando os mecanismos da comporta no corno dorsal e as vias inibitórias descendentes. Evidência Moderada para o agulhamento seco e Limitada e de menor porte para a PENS na enxaqueca. Ambas são adjuvantes criteriosos, indicadas quando há claro componente miofascial ou cervicogênico, e não na enxaqueca pura; cautela em anticoagulados.

Medimos a intensidade da dor numa escala de 0 a 10, o número de dias de dor por mês registrado no diário e o impacto na rotina por questionários validados de impacto. A meta é reduzir a frequência e a intensidade a um nível que não limite a vida, e nem sempre eliminar as crises por completo. Para entender quanto tempo cada fase costuma durar, veja o guia sobre quanto tempo dura a enxaqueca; para a visão completa de causas, fases e tratamento, consulte o guia sobre o que é enxaqueca.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

As medidas não farmacológicas não são acessórias na enxaqueca: são a base preventiva sobre a qual todo o resto se apoia. Não abortam a crise nem competem com o triptano, mas, somadas, reduzem a frequência das crises, melhoram a tolerância e diminuem a necessidade de medicação. Funcionam como adjuvantes preventivos dentro do plano multimodal.

O ponto de partida é a regularidade. A enxaqueca é um cérebro sensível a variações, e a maior parte do que se pode fazer fora do consultório consiste em reduzir oscilações que servem de gatilho. Isso significa hábitos estáveis, identificação dos próprios gatilhos e técnicas de autorregulação, descritas abaixo. A escolha e a ordem dependem do perfil de cada pessoa, e nenhuma medida isolada resolve: o efeito vem do conjunto, mantido ao longo do tempo.

Essas medidas reduzem a frequência, mas em geral não bastam sozinhas em quadros frequentes ou incapacitantes, situação em que se somam à profilaxia. A resposta é gradual, ao longo de semanas a meses, e depende de constância.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A enxaqueca não tem tratamento cirúrgico estabelecido. A chamada cirurgia de descompressão de pontos-gatilho (liberação de ramos nervosos pericranianos) é discutida em alguns serviços, mas permanece sem evidência sólida e fora das recomendações das principais diretrizes, e não a indicamos nem realizamos. Não existe procedimento cirúrgico que cure a enxaqueca. O que existe, para os casos mais difíceis ou refratários, é um conjunto de opções especializadas e de neurologia da dor, descrito abaixo.

Fora da cirurgia, essas opções entram em discussão quando a enxaqueca se torna crônica ou refratária (falha de várias classes de profilaxia bem conduzidas), quando há uso excessivo de medicação a ser revertido, ou quando as comorbidades limitam as escolhas habituais. Algumas são conduzidas na nossa clínica e outras por outros serviços.

Os anti-CGRP trouxeram um avanço real para quem não respondia aos profiláticos clássicos, com boa tolerância, mas não funcionam em todos e exigem acompanhamento; a toxina botulínica é eficaz na forma crônica, não na episódica, e age em ciclos cumulativos, não de imediato; a neuromodulação é segura e útil como adjuvante, sobretudo quando se quer poupar medicação, porém com efeito mais modesto e isolado raramente suficiente. Cada opção se soma à profilaxia oral, à abordagem não farmacológica e às técnicas de modulação da dor descritas nas seções anteriores. Quando o caso ultrapassa o que conduzimos na clínica, o encaminhamento é para quem executa o procedimento.

Tratamento medicamentoso

A farmacoterapia da enxaqueca tem duas frentes distintas: abortar a crise de dor e reduzir a frequência das crises recorrentes. A prescrição, a dose, a duração e o ajuste são definidos pelo médico assistente, com atenção às comorbidades, às interações e à gravidez. Antes das classes, um princípio inegociável que organiza tudo: não usar analgésico em excesso.

Tratamento da crise (abortivo)

O objetivo é interromper a crise o quanto antes, porque quanto mais cedo se trata, maior a chance de resposta e menor a dose necessária.

Por que estas classes e quando: anti-inflamatórios e antieméticos costumam bastar nas crises leves a moderadas; o triptano é a escolha específica nas crises moderadas a fortes que não respondem ao anti-inflamatório; gepantes e a lasmiditana são as alternativas quando há contraindicação cardiovascular ao triptano. Qualquer que seja a escolha, o tratamento precoce e o teto de dias de uso no mês são tão importantes quanto a molécula.

Tratamento preventivo (profilaxia)

Indicado quando as crises são frequentes (em geral a partir de 4 dias de dor por mês com impacto, ou antes disso se forem muito incapacitantes), quando o abortivo não basta ou é mal tolerado, ou para evitar a CUEM. A meta é reduzir a frequência e a intensidade, não necessariamente zerar as crises, e a escolha é guiada pelas comorbidades, pelo perfil de efeitos e pela tolerância.

A profilaxia leva de 8 a 12 semanas para mostrar seu efeito pleno e não deve ser julgada antes disso; considera-se resposta uma redução de cerca de 50% nos dias de dor por mês. Quando uma classe falha em dose e tempo adequados, troca-se de classe, em vez de simplesmente repetir. Para um panorama das classes de analgésicos e seus cuidados, veja o nosso guia de remédios para dor.

A clínica

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC. É também listada pelo CMBA, Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura.

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Perguntas frequentes