Esclerose múltipla: sintomas, diagnóstico e tratamento

O que é a esclerose múltipla

A esclerose múltipla é uma doença inflamatória, autoimune e desmielinizante do sistema nervoso central, ou seja, do cérebro, do nervo óptico e da medula espinhal. O sistema nervoso periférico (os nervos dos braços e das pernas) é poupado. Por mecanismos ainda em estudo, linfócitos T autorreativos (sobretudo Th1 e Th17) atravessam a barreira hematoencefálica, e, junto de linfócitos B e da micróglia ativada, montam uma reação contra antígenos da mielina e do oligodendrócito, a célula que a produz.

A mielina é a bainha que envolve os axônios e funciona como o isolamento de um fio: permite que o impulso nervoso salte de nó em nó (condução saltatória) de forma rápida e organizada. Esse ataque destrói o isolamento, e o processo recebe o nome de desmielinização.

As lesões da EM têm uma assinatura característica: são perivenulares (formam-se ao redor de pequenas vênulas), com infiltrado de células inflamatórias, edema, perda de mielina e, no centro, reatividade dos astrócitos que deixa uma cicatriz glial (a gliose) endurecida ao toque. Daí o nome: esclerose, de endurecimento, e múltipla, porque as placas surgem em vários pontos do SNC e em momentos diferentes. A condução, antes veloz, passa a ser lenta, bloqueada ou errática naquele trajeto. Por isso os sintomas dependem de onde a placa está: uma lesão no nervo óptico causa alteração visual; uma na medula cervical causa fraqueza, dormência ou alteração de marcha; uma no tronco encefálico causa visão dupla ou vertigem; uma no cerebelo, desequilíbrio e tremor.

A inflamação não é o único dano. Desde cedo ocorre transecção axonal (o próprio axônio, e não só a bainha, é cortado) e, com os anos, perda neuronal difusa e atrofia cerebral, em parte independentes dos surtos. Esse componente neurodegenerativo é o que melhor explica a incapacidade que progride de modo contínuo, e é a razão pela qual controlar a inflamação cedo importa.

A EM costuma se manifestar entre os 20 e os 40 anos, é cerca de duas a três vezes mais frequente em mulheres e tem entre seus fatores de risco a baixa vitamina D, o tabagismo, a obesidade na adolescência e a infecção prévia pelo vírus Epstein-Barr. A codificação na Classificação Internacional de Doenças é CID G35.

Formas de evolução

A EM não é uma só. A forma mais comum no início, em cerca de 85% dos casos, é a remitente-recorrente (EMRR), marcada por surtos (episódios de novos sintomas neurológicos) seguidos de recuperação total ou parcial, com estabilidade entre eles. Ao longo dos anos, parte dessas pessoas evolui para a forma secundariamente progressiva (EMSP), em que, com ou sem surtos sobrepostos, a incapacidade passa a aumentar de modo mais contínuo.

Cerca de 10 a 15% têm, desde o início, a forma primariamente progressiva (EMPP), que progride sem surtos bem definidos e costuma se manifestar como uma mielopatia lentamente ascendente. Definir o fenótipo, e se a doença está ativa (surto recente ou lesão nova/captante na ressonância), orienta toda a escolha terapêutica e é tarefa do neurologista.

Existem ainda dois quadros que antecedem o diagnóstico fechado. A síndrome clínica isolada (CIS) é um primeiro surto compatível com EM (uma neurite óptica, uma mielite) que ainda não preenche todos os critérios. A síndrome radiologicamente isolada (RIS) são lesões típicas encontradas por acaso em uma ressonância feita por outro motivo, sem qualquer sintoma. Ambas exigem seguimento neurológico, porque uma parcela evolui para EM definida, e o reconhecimento precoce abriu espaço para tratar mais cedo.

Sintomas e surtos

Os sintomas da EM são variados justamente porque dependem da localização das lesões. Um surto (também chamado de exacerbação ou recidiva) é o aparecimento de um sintoma neurológico novo, ou a piora clara de um já existente, que dura mais de 24 horas, na ausência de febre ou infecção. Reconhecer um surto importa, porque ele costuma ser avaliado e tratado pela neurologia, em geral com corticoide em curto prazo para abreviar o episódio.

• Alterações visuais. Perda ou embaçamento da visão de um olho, com dor ao movimentá-lo, sugerem neurite óptica, uma apresentação clássica.
• Sintomas sensitivos. Dormência, formigamento e a sensação de choque ou de aperto (a chamada cinta) são frequentes e podem ser o primeiro sinal.
• Sintomas motores. Fraqueza em uma perna ou braço, dificuldade para caminhar e perda de destreza nas mãos.
• Espasticidade. Aumento do tônus muscular, com rigidez, espasmos e, muitas vezes, dor associada.
• Fadiga. Um cansaço desproporcional ao esforço, que muitas pessoas descrevem como o sintoma mais limitante de todos.
• Equilíbrio e coordenação. Tontura, desequilíbrio e tremor quando o cerebelo ou suas conexões são afetados.

Há ainda sintomas urinários e intestinais, alterações cognitivas (atenção e memória de trabalho), e quadros de humor como ansiedade e depressão, que merecem atenção própria. A dor é mais comum na EM do que se costumava reconhecer: pode ser neuropática (queimação, choque, a dor facial da neuralgia do trigêmeo), pode vir da espasticidade (espasmos dolorosos) e pode ser musculoesquelética secundária, quando a alteração da marcha e da postura sobrecarrega articulações e músculos. Esse último grupo é onde a medicina da dor e a reabilitação mais conseguem ajudar, sempre em conjunto com o neurologista. Para entender melhor os sintomas sensitivos, veja também a página sobre parestesia (formigamento e dormência).

Como a esclerose múltipla é diagnosticada

O diagnóstico da EM é médico e neurológico, e não depende de um único exame. Ele se apoia na história, no exame neurológico e em exames complementares, interpretados em conjunto segundo os critérios de McDonald, na revisão de 2017. A lógica central é demonstrar que as lesões ocorrem em locais diferentes do SNC (disseminação no espaço, DIS) e em momentos diferentes (disseminação no tempo, DIT), excluindo as condições que imitam a EM. A interpretação e a condução são do neurologista.

A disseminação no espaço (DIS) é satisfeita quando há pelo menos uma lesão em dois ou mais de quatro territórios típicos do SNC à ressonância: periventricular (ao redor dos ventrículos), cortical ou justacortical (no córtex ou junto a ele), infratentorial (tronco encefálico e cerebelo) e medular (medula espinhal). A disseminação no tempo (DIT) pode ser demonstrada de duas formas na imagem: pela presença simultânea, em um único exame, de lesões que captam contraste (gadolínio, indicando atividade recente) ao lado de lesões que não captam (mais antigas); ou pelo surgimento de uma lesão nova em uma ressonância de seguimento. A grande novidade de 2017 foi permitir que a presença de bandas oligoclonais no líquor substitua a demonstração de DIT em pacientes com síndrome clínica isolada que já preencham a DIS, antecipando o diagnóstico e, com ele, o tratamento.

1. História e exame neurológico

   Caracterização dos surtos e dos achados de exame, que muitas vezes localizam a lesão: nistagmo e oftalmoplegia internuclear no tronco, sinais piramidais e nível sensitivo na medula, dismetria e disdiadococinesia no cerebelo.

2. Ressonância magnética de encéfalo e medula

   Principal exame. Lesões ovoides na substância branca, com eixo perpendicular aos ventrículos (os dedos de Dawson), são típicas. O contraste com gadolínio diferencia lesão ativa de antiga e ajuda a estabelecer DIS e DIT.

3. Análise do líquor (punção lombar)

   Pesquisa de bandas oligoclonais de IgG presentes no líquor e ausentes no soro, e do índice de IgG, que indicam síntese intratecal de anticorpos. São encontradas em cerca de 9 entre 10 pacientes e, em 2017, passaram a poder substituir a DIT.

4. Potenciais evocados visuais, quando indicados

   Medem a latência da condução na via óptica. Uma latência aumentada da onda P100, com morfologia preservada, documenta desmielinização prévia, mesmo sem queixa visual atual.

5. Exames de sangue para excluir imitadores

   Anticorpo anti-aquaporina-4 e anti-MOG (para neuromielite óptica e doenças anti-MOG), além de pesquisa de vitamina B12, sífilis, HIV, lúpus e Sjögren, que podem produzir quadros parecidos.

É importante entender que uma ressonância com manchas, isoladamente, não fecha o diagnóstico de EM. Lesões inespecíficas da substância branca são comuns com a idade, na enxaqueca e na hipertensão, e doenças como a neuromielite óptica, a doença anti-MOG, a neurossarcoidose e o lúpus exigem condutas diferentes. Por isso o neurologista integra clínica, imagem e líquor, e aplica o conceito de nenhuma evidência melhor (a exclusão ativa de diagnósticos alternativos) antes de concluir. Essa interpretação é exatamente o motivo pelo qual a EM não é diagnosticada nem conduzida fora da neurologia.

O tratamento da EM é neurológico

O tratamento que modifica o curso da esclerose múltipla é conduzido pela neurologia, por meio das chamadas terapias modificadoras de doença (DMT), também referidas como imunomoduladores e imunossupressores. Elas atuam sobre o processo imunológico que ataca a mielina e têm como objetivo reduzir a frequência dos surtos, diminuir o surgimento de novas lesões na ressonância e retardar a progressão da incapacidade. A escolha da terapia, o esquema e o acompanhamento, incluindo exames de segurança, são responsabilidade do neurologista, e dependem do fenótipo, da atividade da doença e do perfil de cada pessoa.

As classes de terapia modificadora de doença, em panorama

As DMT costumam ser organizadas por via, mecanismo e potência. A escolha entre uma estratégia escalonada (começar por agente de eficácia moderada e subir) e uma de alta eficácia precoce é uma decisão individualizada do neurologista, que pesa a atividade da doença contra os riscos de cada fármaco.

Interferons beta e acetato de glatirâmer (injetáveis)

Mecanismo: os interferons beta deslocam a resposta imune de um padrão pró-inflamatório (Th1) para um regulador e reduzem a passagem de linfócitos pela barreira hematoencefálica; o acetato de glatirâmer é um polímero que atua como chamariz imunológico, induzindo células T reguladoras. Perfil: são as plataformas mais antigas, de eficácia moderada e longo histórico de segurança, motivo pelo qual seguem em uso.

Orais de primeira linha: teriflunomida, dimetilfumarato, fingolimode

Mecanismo: a teriflunomida inibe a enzima di-hidro-orotato desidrogenase, limitando a proliferação dos linfócitos ativados; o dimetilfumarato ativa a via do Nrf2, com efeito imunomodulador e antioxidante; o fingolimode é um modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato (S1P) que retém os linfócitos nos linfonodos, impedindo-os de chegar ao SNC. Perfil: eficácia moderada a alta; exigem monitorização (hemograma, função hepática, e, no fingolimode, primeira dose com controle de frequência cardíaca).

Monoclonais de alta eficácia: natalizumabe, ocrelizumabe

Mecanismo: o natalizumabe é um anticorpo anti-integrina alfa-4 (VLA-4) que bloqueia a adesão e a entrada dos linfócitos no SNC; o ocrelizumabe é um anti-CD20 que depleta os linfócitos B, peça central na imunopatologia da EM, sendo a primeira terapia com benefício também na forma primariamente progressiva. Perfil: alta eficácia; o natalizumabe requer estratificação do risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva pela sorologia do vírus JC.

Existem outros agentes, como a cladribina e os anti-CD20 de aplicação subcutânea, e a indicação depende da avaliação neurológica. Nenhum desses medicamentos é citado aqui por marca, e a decisão de iniciar, trocar ou suspender DMT é da neurologia.

Tratamento do surto

Diante de um surto incapacitante, a conduta padrão, também conduzida pela neurologia, é a corticoterapia em pulso: metilprednisolona em alta dose por três a cinco dias, por via venosa ou em equivalente oral, com o objetivo de abreviar o episódio e acelerar a recuperação. É importante entender que o corticoide trata o surto, mas não modifica o curso da doença a longo prazo, e por isso não substitui a DMT. Em surtos graves que não respondem ao corticoide, a neurologia pode indicar plasmaférese. Antes de tratar como surto, afasta-se a possibilidade de uma piora apenas transitória por calor ou infecção, o fenômeno de Uhthoff, que não exige corticoide.

Além das DMT e do tratamento do surto, o cuidado da EM é multidisciplinar e geralmente coordenado pelo neurologista: reabilitação, manejo dos sintomas (fadiga, espasticidade, dor, função urinária, humor e cognição) e suporte psicológico. É dentro desse cuidado mais amplo, e de comum acordo com a neurologia, que entram os recursos de uma equipe de dor e reabilitação. Nunca como uma alternativa ao tratamento de base.

Manejo da dor, da espasticidade e reabilitação: o papel adjuvante

Com o tratamento neurológico em curso, há sintomas da EM que afetam muito a qualidade de vida e que se beneficiam de um cuidado dirigido: a dor neuropática e central, a espasticidade dolorosa, a dor musculoesquelética secundária à alteração da marcha e da postura, a fadiga e o descondicionamento. É aqui que uma clínica de dor e reabilitação atua, como camada complementar e individualizada, alinhada ao neurologista. A base de tudo, como em quase toda dor crônica, é a reabilitação ativa; as demais técnicas somam, não substituem.

Reabilitação ativa e exercício adaptado

O que é e mecanismo

É a reabilitação individualizada conduzida por equipe, com exercício terapêutico, fisioterapia neurológica, treino de marcha e equilíbrio e fortalecimento progressivo. Trabalha o controle motor, a mobilidade e a dessensibilização ao movimento, além de reduzir a dor musculoesquelética que nasce de compensações na marcha e na postura.

Evidência

O exercício é hoje reconhecido como parte do cuidado da EM, com benefício sobre fadiga, mobilidade e qualidade de vida, e é seguro quando bem dosado.

O que esperar

O programa é adaptado à fadiga e ao calor (sessões mais curtas, intervalos, controle de temperatura, por causa do fenômeno de Uhthoff), com progressão gradual ao longo de semanas e manutenção para preservar os ganhos. É a frente que mais costuma ajudar, e não substitui em nada o tratamento neurológico.

Manejo farmacológico da dor neuropática

A dor neuropática e central da EM responde melhor a fármacos de ação central do que a analgésicos comuns. As opções, definidas pelo médico, incluem:

Gabapentina e pregabalina

Mecanismo: ligam-se à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio, reduzindo a liberação de neurotransmissores excitatórios e a hiperexcitabilidade neuronal. Evidência: usadas em dor neuropática de várias causas; úteis também quando há espasmos. O que esperar: início em dose baixa com aumento gradual; sonolência e tontura são efeitos comuns, o que pede cautela em quem já tem fadiga e desequilíbrio.

Duloxetina

Mecanismo: inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina, reforçando as vias inibitórias descendentes da dor. Evidência: estabelecida em dor neuropática crônica; tem efeito também sobre humor, o que pode ser útil quando coexiste sintoma depressivo. O que esperar: alívio progressivo ao longo de semanas; pode causar náusea no início.

Amitriptilina

Mecanismo: antidepressivo tricíclico que, em dose baixa, modula a transmissão da dor por vias monoaminérgicas. Evidência: clássica em dor neuropática e útil quando há insônia associada. O que esperar: tomada à noite; boca seca, sonolência e retenção urinária pedem atenção, sobretudo na EM, em que a função urinária já pode estar alterada.

Para a espasticidade, a neurologia costuma conduzir os relaxantes de ação central; quando há dor associada à espasticidade, o manejo é combinado. Nenhum desses medicamentos é citado aqui por marca. Para entender a lógica dos remédios usados na dor, veja nosso guia de remédios para dor.

Acupuntura médica, eletroacupuntura e agulhamento seco

O que é e mecanismo

Na acupuntura médica, agulhas finas são inseridas por médico em acupontos selecionados; na eletroacupuntura, uma corrente de baixa intensidade conecta as agulhas. O alívio passa por modulação segmentar no corno dorsal da medula, recrutamento das vias inibitórias descendentes (substância cinzenta periaquedutal e bulbo rostroventromedial) e liberação de opioides endógenos. Há um limite de alcance: na EM a dor neuropática nasce acima do ponto onde a agulha age, na lesão desmielinizante do próprio SNC, de modo que o agulhamento não corrige essa origem central. Onde ele tem lógica é no componente miofascial sobreposto: os pontos-gatilho que se instalam em musculatura cronicamente encurtada pela espasticidade (panturrilha, isquiotibiais, paravertebrais) e a tensão das compensações de marcha, que vêm em cima da dor de fundo. Nesses focos a agulha no ponto-gatilho desfaz a banda tensa e reduz a dor local daquele músculo.

Evidência

A acupuntura tem evidência de benefício no controle de dor crônica de várias origens; na EM o alvo é o componente miofascial e de tensão muscular, e não a desmielinização. Não há prova de que altere a doença.

O que esperar

Faz sentido um bloco curto e dirigido ao foco miofascial dominante, com reavaliação cedo: se em quatro a seis sessões a dor miofascial não cede, o problema provavelmente é central ou espástico e o caminho é a medicação de ação central ou a toxina, não mais agulha. A própria sessão precisa respeitar a fadiga e o calor da EM, porque a estimulação prolongada pode esgotar quem já vive no limite. Desconforto ou pequeno hematoma no local são possíveis; em quem usa anticoagulante, a técnica é ajustada. Não modifica o curso da EM e não substitui as terapias modificadoras de doença.

Toxina botulínica e bloqueios em casos selecionados

O que é e mecanismo

A toxina botulínica tipo A injetada em músculos selecionados bloqueia a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular e reduz a liberação periférica de neuropeptídeos nociceptivos, com efeito sobre a espasticidade focal e a dor associada.

Evidência

Tem papel reconhecido na espasticidade focal, situação frequente na EM, e pode reduzir espasmos dolorosos e melhorar o posicionamento.

O que esperar

O efeito começa em poucas semanas e dura alguns meses, em ciclos; a indicação, os músculos e as doses são definidos pelo médico. Os bloqueios anestésicos podem ajudar em focos específicos de dor, abrindo uma janela para a reabilitação. Ambos são recursos pontuais e, na EM, conduzidos sempre em conjunto com a neurologia, que segue no comando do tratamento de base.

Manejo da fadiga e do descondicionamento

A fadiga da EM é multifatorial e, em parte, ligada à própria doença, motivo pelo qual deve ser avaliada também pela neurologia (que investiga causas tratáveis, como anemia, distúrbio do sono, depressão e efeitos de medicação). Do lado da reabilitação, o que ajuda é a conservação de energia (planejar a rotina, fracionar tarefas, respeitar picos de disposição), o condicionamento aeróbico leve e progressivo e a higiene do sono. O exercício, contraintuitivamente, costuma reduzir a fadiga quando bem dosado, desde que adaptado ao calor e ao nível de energia de cada dia. Esse cuidado dialoga com o que descrevemos para a dor crônica de forma geral, incluindo a dor crônica e a neuropatia, em que a relação entre dor, sono e fadiga também é central.

Da prática clínica

Algumas observações de consultório, sempre subordinadas ao neurologista que conduz a doença. A primeira é sobre o tipo de dor. Quem chega encaminhado costuma esperar uma dor mecânica, de músculo ou de coluna, e descreve outra coisa: queimação contínua nas pernas, faixas de aperto no tronco, choques que descem pela coluna ao flexionar o pescoço (o sinal de Lhermitte), e, em alguns, a dor facial em choque da neuralgia do trigêmeo, que na pessoa jovem com EM levanta logo a suspeita da doença. Reconhecer que essa é uma dor central e neuropática muda o plano desde a primeira consulta: o caminho passa por fármacos de ação central e não pela escalada de anti-inflamatório, e a expectativa de resposta é de semanas, não de dias.

A segunda é sobre ordem e papel. Insisto, em quase toda primeira consulta, que o neurologista e a terapia modificadora de doença vêm primeiro e não saem de cena. A medicina da dor entra ao lado, para um sintoma específico, e não no lugar de ninguém. Esse alinhamento evita o erro mais sério que vejo: a pessoa cuja dor ou fadiga melhora e que, animada, pensa em afrouxar o tratamento neurológico, justamente o que não se pode fazer.

A terceira é sobre metas realistas. Costumo combinar, antes de começar, que o objetivo não é dor zero, e sim baixar a intensidade a um patamar que devolva sono, marcha e rotina, separando o que é dor neuropática de fundo (alvo da medicação central), o que é dor miofascial e de espasticidade (onde agulha, toxina e reabilitação ajudam) e o que é fadiga (onde o trabalho é de conservação de energia e condicionamento). O que mais surpreende quem chega é descobrir que o exercício, bem dosado e adaptado ao calor, em geral reduz a fadiga em vez de piorá-la, e que tratar bem o sono e o humor muda a percepção da dor mais do que se imagina. Cada plano é individualizado em conjunto com a neurologia.

A clínica

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC. É também listada pelo CMBA, Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura.

Conheça a clínica →

Perguntas frequentes