Hérnia de disco afeta o intestino?

A hérnia costuma afetar o intestino?

Na imensa maioria dos casos, a resposta é não. A hérnia de disco lombar típica é póstero-lateral (paramediana): o fragmento de disco escapa para o recesso lateral e comprime uma única raiz, de um lado, no ponto em que ela sai do saco dural. O resultado é dor, parestesia ou fraqueza num território definido que desce pela nádega e pela perna, o que chamamos de dor ciática. Essas raízes carregam a sensibilidade e a força do membro inferior, não o comando autonômico do intestino.

Há uma lógica anatômica para isso. A hérnia mais comum é em L4-L5 ou L5-S1, e por causa do trajeto das raízes ela costuma poupar a raiz que sai naquele nível e pinçar a raiz que desce para o nível seguinte (a chamada raiz transeunte): uma hérnia paramediana de L4-L5 tipicamente irrita a raiz L5, e uma de L5-S1 irrita a raiz S1. Cada uma tem uma assinatura clínica. A L5 dá dor na face lateral da perna e no dorso do pé, fraqueza para levantar o hálux (extensor longo do hálux) e marcha do calcanhar prejudicada.

A S1 dá dor na panturrilha e na planta, fraqueza para ficar na ponta do pé (gastrocnêmio/sóleo) e reflexo aquileu diminuído. Em nenhuma delas o intestino entra.

O controle do esfíncter anal, da bexiga e da sensibilidade do períneo não depende dessas raízes lombares altas, e sim das raízes sacras mais baixas, de S2 a S4, que viajam juntas e mais centralmente dentro do canal vertebral. A hérnia paramediana clássica passa ao largo desse feixe sacral. Por isso a queixa de quem tem hérnia é a perna, e não o abdome ou a bexiga.

Quando uma pessoa com hérnia percebe o intestino mais preso, quase sempre a causa é indireta e benigna: a própria dor, a redução da atividade física e, principalmente, os medicamentos. Reconhecer essa diferença evita dois erros opostos: alarmar-se com uma constipação banal e, do outro lado, ignorar um sinal que de fato é grave.

• < 1%das hérnias lombares evoluem para síndrome da cauda equina
• S2 a S4raízes sacras que controlam bexiga, intestino e períneo
• 24 a 48hjanela em que a descompressão tende a dar melhor resultado

A exceção que é emergência: cauda equina

A medula espinhal não percorre toda a coluna. Ela termina num afilamento chamado cone medular, por volta de L1 a L2 no adulto. Abaixo desse ponto, o canal vertebral lombar e sacral segue ocupado apenas por um feixe de raízes nervosas que pendem soltas no líquor, como crina de cavalo, daí o nome cauda equina.

Esse feixe reúne as raízes de L2 a S5. São elas que levam a sensibilidade e a força das pernas e, sobretudo, o controle da bexiga, do intestino e da região genital e anal.

O controle do assoalho pélvico e das vísceras é repartido entre três sistemas que correm nesse feixe. As fibras parassimpáticas de S2 a S4 (os nervos esplâncnicos pélvicos) contraem o detrusor da bexiga e estimulam o peristaltismo do cólon esquerdo e do reto, isto é, comandam o esvaziamento. As fibras somáticas que partem do núcleo de Onuf (também em S2 a S4) seguem pelo nervo pudendo e dão o tônus voluntário do esfíncter anal externo e do esfíncter uretral externo, além da sensibilidade do períneo. Quando uma hérnia comprime esse feixe, os três se perdem ao mesmo tempo: é por isso que, na cauda equina, bexiga, intestino e sensibilidade em sela falham em conjunto, e não isoladamente.

O cenário que produz isso é específico. Quando a hérnia, em vez de paramediana, é central (mediana) e volumosa, geralmente uma extrusão massiva, ela não pinça uma raiz lateral: ela ocupa o centro do canal e pressiona de uma vez todo o feixe sacral que passa ali. O resultado é a síndrome da cauda equina: aqui, sim, o intestino e a bexiga entram em jogo. É raro, responde por menos de 1% das hérnias, mas é o cenário que justifica a pergunta deste artigo, e o único em que a alteração intestinal é um sinal de gravidade.

Vale entender por que a alteração intestinal e urinária assusta tanto na cauda equina, mais até que a dor. A perda das fibras parassimpáticas sacras deixa o detrusor da bexiga arreflexo: a bexiga não contrai, enche em silêncio e não esvazia. Como a sensibilidade em sela também se perde, a pessoa nem percebe a bexiga cheia. Quando a pressão dentro dela supera a resistência da uretra, vaza um pouco de urina sem aviso, a chamada incontinência por transbordamento (overflow).

No intestino, a queixa equivalente é a perda do controle do esfíncter anal e a incontinência fecal, com perda da sensação de plenitude retal. Não é uma constipação a mais: é a falência do comando neurológico do esvaziamento.

A literatura cirúrgica costuma separar dois momentos dessa síndrome, e a diferença importa para a urgência. Na cauda equina incompleta (CES-I), ainda há sintomas urinários, como dificuldade de iniciar o jato, alteração da sensação de enchimento ou urgência, mas a pessoa ainda urina e ainda tem alguma sensibilidade em sela. Na cauda equina com retenção (CES-R), já se instalou a retenção urinária verdadeira, com bexiga arreflexa e transbordamento, e em geral anestesia em sela ampla.

A CES-R tem prognóstico de recuperação pior, e é exatamente por isso que se opera a CES-I com a maior urgência possível: para não deixar evoluir para a retenção. Por isso não se espera a incontinência aparecer para tratar como emergência: os primeiros sintomas urinários já são o alerta.

O ponto prático é este: a alteração do intestino ou da bexiga, quando vem junto de dor lombar e de dormência na região que toca o selim de uma bicicleta, não é para investigar com calma na semana seguinte. É para ir ao pronto-socorro no mesmo dia. O quadro abaixo reúne os sinais que não admitem espera.

A urgência tem um motivo concreto. A descompressão cirúrgica precoce, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas após a instalação dos sintomas esfincterianos, oferece a melhor chance de recuperar o controle da bexiga, do intestino e a força das pernas. Quanto mais tempo as raízes sacras ficam comprimidas, maior o risco de sequela permanente, porque o sofrimento prolongado do nervo deixa de ser reversível. Por isso a regra é simples: na dúvida, vá ao pronto-socorro e relate exatamente esses sintomas, dizendo desde quando começaram.

Quando é só coincidência

Fora da cauda equina, quase toda alteração intestinal em quem tem hérnia é indireta e tratável. A causa mais comum é o intestino preso (constipação), e ele costuma ter explicações que nada têm a ver com compressão de raiz sacra. Entender a origem ajuda a resolver o desconforto sem confundi-lo com um sinal grave.

O principal culpado é farmacológico. Os analgésicos opioides (codeína, tramadol, morfina, oxicodona), às vezes prescritos em crises radiculares intensas, agem nos receptores mu do plexo mioentérico da parede do intestino. Esse efeito reduz a motilidade propulsiva, aumenta o tônus dos esfíncteres e a absorção de água nas fezes, e o resultado é a constipação induzida por opioides, previsível e dose-dependente, que atinge a maioria de quem os usa e, ao contrário de outros efeitos, quase não desenvolve tolerância. A dor e o medo de se mexer levam ao repouso excessivo, e a imobilidade por si só lentifica o trânsito do cólon.

Anti-inflamatórios, relaxantes musculares e alguns antidepressivos tricíclicos usados para a dor neuropática (pelo efeito anticolinérgico) também podem prender o intestino. Some-se a isso a menor ingestão de água e de fibras nos dias de dor, e o quadro se completa.

A diferença entre coincidência e emergência está no conjunto dos sinais e no tempo. A constipação ligada a remédio e repouso é gradual, melhora com hidratação, fibras e ajuste da medicação, e não vem acompanhada de dormência no períneo nem de dificuldade para urinar. A cauda equina é aguda ou subaguda, costuma envolver a bexiga e a sensibilidade em sela ao mesmo tempo, e piora em horas ou poucos dias. A tabela resume essa leitura.

O que esperar na avaliação de emergência

Se você chega ao pronto-socorro com suspeita de cauda equina, o exame é dirigido e rápido. O médico testa a sensibilidade da região perineal nos dermátomos sacros (S2 a S5, ao redor do ânus e na sela), avalia o tônus e a contração voluntária do esfíncter anal ao toque retal, pesquisa o reflexo bulbocavernoso e o reflexo anal, e mede a força e os reflexos das pernas. Verifica ainda se a bexiga está retendo urina, em geral medindo por ultrassom o resíduo pós-miccional depois de a pessoa tentar urinar: um resíduo elevado é um dos sinais mais valorizados.

A confirmação se faz com ressonância magnética de urgência da coluna lombossacra, o exame que mostra a hérnia central comprimindo o feixe e define o nível. Confirmada a compressão significativa do saco dural com quadro clínico compatível, a conduta é a descompressão cirúrgica sem demora.

1. Exame neurológico perineal

   Sensibilidade em sela nos dermátomos S2 a S5, tônus e contração voluntária do esfíncter anal, reflexo bulbocavernoso e anal. A perda desses sinais é o que define a urgência.

2. Avaliação da bexiga

   Medida do resíduo pós-miccional por ultrassom. Resíduo elevado com bexiga arreflexa indica retenção (CES-R), o estágio que se quer evitar.

3. Ressonância de urgência

   Confirma a hérnia central e o grau de compressão das raízes sacras na coluna lombossacra, orientando a decisão e o nível cirúrgico.

A tomografia entra apenas quando a ressonância está contraindicada (por exemplo, marca-passo antigo incompatível), e nesse caso pode-se recorrer à mielo-TC. O importante para quem lê isto é o tempo: nenhuma dessas etapas justifica esperar o dia seguinte. A suspeita clínica de cauda equina é, por si só, indicação de avaliação imediata e de imagem de urgência, e não de marcar exame para a semana.

Tratamento: da emergência cirúrgica ao plano conservador

O tratamento se bifurca conforme a resposta da pergunta deste artigo. Se há síndrome da cauda equina, o caminho é cirúrgico e urgente. Se a hérnia não toca o feixe sacral (a imensa maioria), o plano é conservador, multimodal, individualizado e não cirúrgico, com base ativa, e o intestino preso de causa benigna se resolve corrigindo os fatores que o causaram. A nossa clínica é de dor: não realizamos a cirurgia da coluna, cuidamos justamente da fase em que a maioria melhora sem operar e reconhecemos o momento de encaminhar a um cirurgião quando existe indicação.

Descompressão cirúrgica na cauda equina

O que é

Remoção urgente do fragmento de disco central que comprime o feixe sacral, em geral por discectomia lombar (microdiscectomia), descomprimindo as raízes S2 a S4.

Mecanismo

Retira a pressão mecânica sobre o feixe, interrompendo a isquemia e o sofrimento das raízes antes que a lesão se torne irreversível; é a única medida que trata a causa da cauda equina.

Evidência

Não há (nem haveria sentido ético em) ensaio randomizado contra não operar; a recomendação se apoia em séries cirúrgicas consistentes que mostram melhor recuperação esfincteriana e motora quanto mais precoce a descompressão, em especial antes de instalar a retenção (CES-R). Séries consistentes

O que esperar

O objetivo primário é preservar e recuperar a função de bexiga, intestino e períneo; a melhora pode ser parcial e lenta, ao longo de meses, e nem sempre completa.

Indicações

Síndrome da cauda equina confirmada por clínica e ressonância.

Limitações

É uma cirurgia com riscos próprios (lesão dural, infecção, recidiva), e o resultado funcional depende sobretudo do tempo até a descompressão e do estágio em que se operou, não da técnica em si.

Reabilitação e exercício, a base ativa

O que é

Reabilitação ativa individualizada (um paciente por sala) para a hérnia sem sinais de alerta.

Mecanismo

Ganho de controle motor e estabilização do tronco, com ativação da musculatura profunda, fortalecimento progressivo de glúteos e cadeia posterior, mobilização neural e dessensibilização ao movimento. RPG e Pilates clínico, com indicação médica, corrigem padrões que sobrecarregam o disco; a terapia manual entra como adjuvante.

Evidência

O exercício é a intervenção com a melhor relação entre evidência e segurança na hérnia lombar e o eixo de todo o resto do plano. Forte

O que esperar

Resposta gradual ao longo de semanas, com o programa mantido após o alívio para reduzir recorrências. Como bônus, retomar o movimento ajuda a destravar o intestino lentificado pelo repouso.

Indicações

Praticamente toda hérnia sintomática sem indicação cirúrgica.

Limitações

Exige adesão e progressão de carga bem dosada. As fases estão no guia de hérnia de disco.

Quando há dor muscular associada

A hérnia costuma vir acompanhada de pontos-gatilho na musculatura paravertebral, no quadrado lombar e nos glúteos, que somam dor ao quadro radicular e perpetuam o ciclo dor-espasmo-dor; tratar esse componente miofascial ajuda no alívio, mas nenhum desses recursos trata a hérnia em si nem o intestino preso. Quando há esse componente, usamos agulhamento seco (dry needling), infiltração de pontos-gatilho, laser de alta intensidade e ondas de choque, sempre dentro de um plano multimodal com indicação médica.

Para o intestino preso de causa benigna, ligado ao opioide, ao repouso e à baixa ingestão de água e fibras, o manejo ataca primeiro a causa (reduzir ou substituir o opioide quando possível e retomar o movimento) e depois usa agentes osmóticos como o polietilenoglicol (PEG) e a lactulose, estimulantes derivados de senna e, em casos refratários, os PAMORA (naloxegol, metilnaltrexona), que bloqueiam o receptor mu no intestino sem reverter a analgesia. O ajuste do opioide e o início de laxante são definidos pelo médico assistente. O detalhe das classes está na seção de tratamento medicamentoso.

Esse desfecho conservador é, felizmente, a regra. A hérnia de disco sem sinais de alerta tem história natural favorável: a maioria melhora com tratamento conservador, e extrusões maiores tendem a reabsorver com o tempo. No quadro de dor sem sinais de alerta, o acompanhamento usa a intensidade na escala visual analógica de 0 a 10 , um índice de incapacidade lombar e o retorno às atividades.

A dor radicular costuma ceder ao longo de algumas semanas de tratamento bem conduzido; quando não cede, revê-se o diagnóstico. O detalhamento do tratamento da dor lombar está na página de tratamento de lombalgia.

Tratamento não farmacológico: reabilitação e exercício

Para a hérnia de disco sem sinais de alerta, que é a imensa maioria, a reabilitação ativa é o eixo do tratamento e a única medida que muda o curso de forma sustentada. Os recursos manuais e os procedimentos aliviam o sintoma e abrem uma janela, mas o que reduz a dor radicular e previne a recorrência é recuperar o controle do tronco e a tolerância ao movimento. Na clínica, essa etapa é conduzida individualmente, dentro de um plano multimodal com indicação médica. Vale separar desde já: nada disto se aplica à síndrome da cauda equina, que é cirúrgica e urgente. O que segue é para a hérnia não complicada.

Na clínica, a reabilitação é integrada à avaliação médica, de modo que o programa é ajustado à fase do quadro e à apresentação de cada pessoa, e revisto sempre que surge um sinal de alerta.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A cirurgia da coluna ocupa dois lugares muito distintos na hérnia de disco. Estas opções não são realizadas em nossa clínica, que é de dor e cuida da fase conservadora; o encaminhamento ao cirurgião de coluna é feito no momento em que a indicação cirúrgica se define.

Os procedimentos têm nomes e propósitos distintos. A tabela abaixo resume as principais opções, quando são consideradas e o que esperar de cada uma.

A microdiscectomia tem boa taxa de alívio da dor na perna quando a indicação é correta, mas não é isenta de riscos próprios de operar, como recidiva da hérnia no mesmo nível, lesão da dura-máter, infecção e fibrose perineural. Na cauda equina, o resultado funcional depende sobretudo do tempo até a descompressão e do estágio em que se operou, mais do que da técnica em si, e a recuperação da bexiga e do intestino pode ser incompleta mesmo com cirurgia bem feita. Em ambos os casos, a reabilitação ativa é parte do percurso antes e depois do procedimento.

Além da cirurgia, há recursos conduzidos por outros serviços que podem fazer parte do percurso em casos selecionados, como a infiltração peridural guiada por imagem em ambiente apropriado, útil para a dor radicular refratária como ponte para a reabilitação, e a avaliação por equipe de dor intervencionista. Quando o quadro exige essas opções, o papel do cuidado de base é reconhecer o momento, explicar o que cada caminho oferece e encaminhar a quem os executa, mantendo a reabilitação como eixo. Diante de qualquer suspeita de cauda equina, o caminho é o pronto-socorro no mesmo dia.

Tratamento medicamentoso

A medicação tem papel adjuvante e por tempo definido na hérnia de disco: ajuda a controlar a dor da fase aguda para que a reabilitação avance, mas não reabsorve a hérnia nem corrige a sobrecarga do disco, e não substitui o exercício. Nenhum medicamento trata a síndrome da cauda equina, cujo tratamento é exclusivamente cirúrgico e urgente; remédio nesse cenário só atrasa o que precisa ser feito. A prescrição, a dose e a duração são definidas pelo médico.

Os opioides merecem destaque, porque ligam o tratamento da dor ao tema deste artigo. Sempre que um opioide é prescrito, associa-se desde o início um laxante profilático, em geral um agente osmótico como o polietilenoglicol (PEG) ou a lactulose; em casos refratários, há os antagonistas opioides de ação periférica (PAMORA), que bloqueiam o receptor mu no intestino sem reverter a analgesia. O uso de opioide na hérnia é restrito, por tempo curto e sob acompanhamento. Nenhuma medicação isolada resolve o quadro: o melhor resultado vem da combinação criteriosa de controle da dor com reabilitação ativa.

Reconhecimento

Centro de Dor

Listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)

Centro de Tratamento por Ondas de Choque

Listado pela Sociedade Médica Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque (SMBTOC)

Clínica listada

Listada pelo Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura (CMBA)

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Perguntas frequentes