Hérnia de disco afeta o intestino?

A hérnia costuma afetar o intestino?

Na imensa maioria dos casos, a resposta é não. A hérnia de disco lombar típica sai para trás e para um lado (póstero-lateral): o pedaço de disco escapa para a lateral do canal e comprime uma única raiz, de um lado, no ponto em que ela sai do saco que envolve os nervos. O resultado é dor, formigamento ou fraqueza num território definido que desce pela nádega e pela perna, o que chamamos de dor ciática. Essas raízes carregam a sensibilidade e a força da perna. O comando automático do intestino corre por outros nervos.

Há uma lógica anatômica para isso. A hérnia mais comum é em L4-L5 ou L5-S1, e por causa do trajeto das raízes ela costuma poupar a raiz que sai naquele nível e pinçar a raiz que desce para o nível seguinte: uma hérnia de L4-L5 tipicamente irrita a raiz L5, e uma de L5-S1 irrita a raiz S1. Cada uma tem uma assinatura clínica. A L5 dá dor na face lateral da perna e no dorso do pé, fraqueza para levantar o dedão e dificuldade para andar sobre o calcanhar.

A S1 dá dor na panturrilha e na planta, fraqueza para ficar na ponta do pé e reflexo do tornozelo diminuído. Em nenhuma delas o intestino entra.

O controle do esfíncter anal, da bexiga e da sensibilidade do períneo não depende dessas raízes lombares altas, e sim das raízes sacras mais baixas, de S2 a S4, que viajam juntas e mais centralmente dentro do canal vertebral. A hérnia lateral clássica passa ao largo desse feixe sacral. Por isso a queixa de quem tem hérnia é a perna, e o abdome e a bexiga seguem funcionando.

Quando uma pessoa com hérnia percebe o intestino mais preso, quase sempre a causa é indireta e benigna: a própria dor, a redução da atividade física e, principalmente, os medicamentos. Reconhecer essa diferença evita dois erros opostos: alarmar-se com uma constipação banal e, do outro lado, ignorar um sinal que de fato é grave.

• < 1%das hérnias lombares evoluem para síndrome da cauda equina
• S2 a S4raízes sacras que controlam bexiga, intestino e períneo
• 24 a 48hjanela em que a descompressão tende a dar melhor resultado

A exceção que é emergência: cauda equina

A medula espinhal não percorre toda a coluna. Ela termina num afilamento chamado cone medular, por volta de L1 a L2 no adulto. Abaixo desse ponto, o canal vertebral lombar e sacral segue ocupado apenas por um feixe de raízes nervosas que pendem soltas no líquor, como crina de cavalo, daí o nome cauda equina.

Esse feixe reúne as raízes de L2 a S5. São elas que levam a sensibilidade e a força das pernas e, sobretudo, o controle da bexiga, do intestino e da região genital e anal.

O controle do assoalho pélvico e das vísceras é repartido entre três sistemas que correm nesse feixe. As fibras parassimpáticas de S2 a S4 (os nervos esplâncnicos pélvicos) contraem o detrusor da bexiga e estimulam o peristaltismo do cólon esquerdo e do reto, isto é, comandam o esvaziamento. As fibras somáticas que partem do núcleo de Onuf (também em S2 a S4) seguem pelo nervo pudendo e dão o tônus voluntário do esfíncter anal externo e do esfíncter uretral externo, além da sensibilidade do períneo. Quando uma hérnia comprime esse feixe, os três se perdem ao mesmo tempo: é por isso que, na cauda equina, bexiga, intestino e sensibilidade em sela falham em conjunto.

O cenário que produz isso é específico. Quando a hérnia é central (no meio) e volumosa, geralmente um fragmento grande que escapou do disco, ela ocupa o centro do canal e pressiona de uma vez todo o feixe sacral que passa ali. O resultado é a síndrome da cauda equina: aqui, sim, o intestino e a bexiga entram em jogo. É raro, responde por menos de 1% das hérnias, mas é o cenário que justifica a pergunta deste artigo, e o único em que a alteração intestinal é um sinal de gravidade.

Vale entender por que a alteração intestinal e urinária assusta tanto na cauda equina, mais até que a dor. A perda das fibras parassimpáticas sacras deixa o músculo da bexiga parado: a bexiga não contrai, enche em silêncio e não esvazia. Como a sensibilidade em sela também se perde, a pessoa nem percebe a bexiga cheia. Quando a pressão dentro dela supera a resistência da uretra, vaza um pouco de urina sem aviso, a chamada incontinência por transbordamento.

No intestino, a queixa equivalente é a perda do controle do esfíncter anal e a incontinência fecal, com perda da sensação de reto cheio. É a falha do comando nervoso do esvaziamento, um problema diferente da constipação comum.

Os cirurgiões separam dois momentos dessa síndrome, e a diferença importa para a urgência. Na fase incompleta, ainda há sintomas urinários, como dificuldade de iniciar o jato, alteração da sensação de enchimento ou urgência, mas a pessoa ainda urina e ainda tem alguma sensibilidade em sela. Na fase com retenção, a bexiga já parou de esvaziar e transborda, e em geral a dormência em sela é ampla.

Essa fase recupera pior, e é exatamente por isso que se opera a fase incompleta com a maior urgência possível. Os primeiros sintomas urinários já são o alerta, antes de qualquer escape.

O ponto prático é este: a alteração do intestino ou da bexiga, quando vem junto de dor lombar e de dormência na região que toca o selim de uma bicicleta, pede pronto-socorro no mesmo dia. Marque abaixo o que você sente: os itens em destaque são os que não admitem espera.

A urgência tem um motivo concreto. A descompressão cirúrgica precoce, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas após a instalação dos sintomas esfincterianos, oferece a melhor chance de recuperar o controle da bexiga, do intestino e a força das pernas. Quanto mais tempo as raízes sacras ficam comprimidas, maior o risco de sequela permanente, porque o sofrimento prolongado do nervo deixa de ser reversível. Por isso a regra é simples: na dúvida, vá ao pronto-socorro e relate exatamente esses sintomas, dizendo desde quando começaram.

Quando é só coincidência

Fora da cauda equina, quase toda alteração intestinal em quem tem hérnia é indireta e tratável. A causa mais comum é o intestino preso (constipação), e ele costuma ter explicações que nada têm a ver com compressão de raiz sacra. Entender a origem ajuda a resolver o desconforto sem confundi-lo com um sinal grave.

O principal culpado é farmacológico. Os analgésicos opioides (codeína, tramadol, morfina, oxicodona), às vezes prescritos em crises radiculares intensas, agem em receptores da parede do intestino. Esse efeito reduz o movimento que empurra as fezes, aumenta o tônus dos esfíncteres e a absorção de água nas fezes, e o resultado é a constipação induzida por opioides, previsível e dependente da dose, que atinge a maioria de quem os usa e, ao contrário de outros efeitos, quase não desenvolve tolerância. A dor e o medo de se mexer levam ao repouso excessivo, e a imobilidade por si só lentifica o trânsito do cólon.

Anti-inflamatórios, relaxantes musculares e alguns antidepressivos tricíclicos usados para a dor do nervo também podem prender o intestino. Some-se a isso a menor ingestão de água e de fibras nos dias de dor, e o quadro se completa.

A diferença entre coincidência e emergência está no conjunto dos sinais e no tempo. A constipação ligada a remédio e repouso é gradual, melhora com hidratação, fibras e ajuste da medicação, e não vem acompanhada de dormência no períneo nem de dificuldade para urinar. A cauda equina é aguda ou subaguda, costuma envolver a bexiga e a sensibilidade em sela ao mesmo tempo, e piora em horas ou poucos dias. A tabela resume essa leitura.

Hérnia de disco dói a barriga? E intestino preso dá dor na lombar?

A hérnia lombar baixa, em L4-L5 ou L5-S1, não costuma dar dor na barriga. A hérnia lombar alta, em L1-L2 ou L2-L3, é bem menos comum e pode irradiar para a virilha e a frente da coxa, o que muita gente descreve como dor no pé da barriga. A hérnia dorsal, rara, pode dar uma faixa de dor em volta do tronco, como uma cinta.

Se ela aperta a medula, a marcha fica insegura (consulta nesta semana); fraqueza que piora ou alteração para urinar pede pronto-socorro. Fora isso, a dor na barriga de quem trata uma hérnia costuma vir do intestino preso, dos gases ou do estômago irritado pelo anti-inflamatório.

No sentido inverso, o intestino preso pode dar peso ou dor difusa na parte baixa das costas, que alivia depois de evacuar. E quem já tem hérnia sente mais: a força para evacuar aumenta a pressão dentro do abdome e pode disparar a dor da raiz na perna. Por isso soltar o intestino também alivia a dor ao evacuar.

Dor no flanco com febre, ardor ao urinar ou cólica que vai para a virilha aponta para o rim. O passo a passo está em dor nos rins ou dor nas costas.

O que esperar na avaliação de emergência

Se você chega ao pronto-socorro com suspeita de cauda equina, o exame é dirigido e rápido. O médico testa a sensibilidade ao redor do ânus e na sela, avalia a força do esfíncter anal ao toque retal e mede a força e os reflexos das pernas. Verifica ainda quanta urina sobra na bexiga depois de a pessoa tentar urinar: sobra grande é um dos sinais mais valorizados.

A confirmação se faz com ressonância magnética de urgência da coluna lombossacra, o exame que mostra a hérnia central comprimindo o feixe e define o nível. Confirmada a compressão significativa do saco dural com quadro clínico compatível, a conduta é a descompressão cirúrgica sem demora.

1. Exame neurológico perineal

   Sensibilidade em sela, força do esfíncter anal e reflexos da região (bulbocavernoso e anal). A perda desses sinais é o que define a urgência.

2. Avaliação da bexiga

   Medida da urina que sobra depois de urinar, em geral por ultrassom no próprio pronto-socorro. Sobra grande indica retenção, o estágio que se quer evitar.

3. Ressonância de urgência

   Confirma a hérnia central e o grau de compressão das raízes sacras na coluna lombossacra, orientando a decisão e o nível cirúrgico.

A tomografia entra apenas quando a ressonância está contraindicada (por exemplo, marca-passo antigo incompatível), e nesse caso pode-se recorrer à mielo-TC. O importante para quem lê isto é o tempo: nenhuma dessas etapas justifica esperar o dia seguinte. A suspeita clínica de cauda equina é, por si só, indicação de avaliação imediata e de ressonância no mesmo dia.

Tratamento: da emergência cirúrgica ao plano conservador

O tratamento se bifurca conforme a resposta da pergunta deste artigo. Se há síndrome da cauda equina, o caminho é cirúrgico e urgente. Se a hérnia não toca o feixe sacral (a imensa maioria), o plano é sem cirurgia, com exercício como base, e o intestino preso de causa benigna se resolve corrigindo os fatores que o causaram. A nossa clínica é de dor: não realizamos a cirurgia da coluna, cuidamos justamente da fase em que a maioria melhora sem operar e reconhecemos o momento de encaminhar a um cirurgião quando existe indicação.

Descompressão cirúrgica na cauda equina

O que é

Remoção urgente do fragmento de disco central que comprime o feixe sacral, em geral por discectomia lombar (microdiscectomia), descomprimindo as raízes S2 a S4.

Mecanismo

Retira a pressão mecânica sobre o feixe, interrompendo a isquemia e o sofrimento das raízes antes que a lesão se torne irreversível; é a única medida que trata a causa da cauda equina.

Evidência

Não há (nem haveria sentido ético em) ensaio randomizado contra não operar; a recomendação se apoia em séries cirúrgicas consistentes que mostram melhor recuperação esfincteriana e motora quanto mais precoce a descompressão, em especial antes de instalar a retenção. Séries consistentes

O que esperar

O objetivo primário é preservar e recuperar a função de bexiga, intestino e períneo; a melhora pode ser parcial e lenta, ao longo de meses, e nem sempre completa.

Indicações

Síndrome da cauda equina confirmada por clínica e ressonância.

Limitações

É uma cirurgia com riscos próprios (lesão dural, infecção, recidiva), e o resultado funcional depende sobretudo do tempo até a descompressão e do estágio em que se operou, mais do que da técnica em si.

Pontos-gatilho e dor muscular associada

A hérnia costuma vir acompanhada de pontos-gatilho na musculatura paravertebral, no quadrado lombar e nos glúteos, que somam dor ao quadro radicular e perpetuam o ciclo dor-espasmo-dor; tratar esse componente muscular ajuda no alívio, mas nenhum desses recursos trata a hérnia em si nem o intestino preso. Quando há esse componente, usamos agulhamento seco (dry needling), infiltração de pontos-gatilho, laser de alta intensidade e ondas de choque, com indicação médica. Para a dor da raiz, veja acupuntura para hérnia de disco e os tipos de bloqueio em injeção para dor na coluna.

Intestino preso pelo remédio da dor

O que é

O manejo do intestino preso de causa benigna, ligado ao opioide, ao repouso e à baixa ingestão de água e fibras na fase de dor da hérnia.

Como age

O manejo ataca primeiro a causa (reduzir ou substituir o opioide quando possível e retomar o movimento) e depois usa agentes osmóticos como o polietilenoglicol (PEG) e a lactulose, que retêm água e amolecem as fezes, estimulantes derivados de senna e, em casos refratários, remédios que bloqueiam o efeito do opioide no intestino sem reverter o alívio da dor (os PAMORA: naloxegol, metilnaltrexona).

O que esperar

Melhora em dias, em geral dentro de 1 semana. Retomar o movimento ajuda a destravar o intestino lentificado pelo repouso.

Indicações

Intestino preso em quem trata a dor da hérnia, sem sinais de cauda equina. O ajuste do opioide e o início de laxante são definidos pelo médico assistente. O detalhe das classes está na seção de tratamento medicamentoso.

Limitações

Laxante em excesso dá diarreia e cólica.

Esse desfecho conservador é, felizmente, a regra. A hérnia de disco sem sinais de alerta tem história natural favorável: a maioria melhora com tratamento conservador, e extrusões maiores tendem a reabsorver com o tempo. A dor na perna costuma ceder ao longo de algumas semanas de tratamento bem conduzido; quando não cede em 3 a 6 semanas, revê-se o diagnóstico. O detalhamento do tratamento da dor lombar está na página de tratamento de lombalgia.

Como avaliamos aqui

Na consulta, o médico pergunta primeiro sobre urina, evacuação e os remédios em uso. Depois examina a perna: força para andar na ponta do pé e no calcanhar e para levantar o dedão, reflexos do joelho e do tornozelo, sensibilidade da perna e da sela, e o teste de levantar a perna esticada, que estica a raiz irritada. Revisa a ressonância, se houver. Com qualquer sinal de cauda equina, o encaminhamento ao pronto-socorro é no mesmo dia.

Sem ele, você sai com o remédio e o laxante ajustados, e agulhamento, acupuntura ou bloqueio podem começar ali mesmo. A reabilitação é conduzida pelo fisioterapeuta da equipe, um paciente por sala, no mesmo endereço, com reavaliação em 3 a 6 semanas. Atendimento particular, com recibo para pedir reembolso ao plano.

Tratamento não farmacológico: reabilitação e exercício

Para a hérnia de disco sem sinais de alerta, que é a imensa maioria, a reabilitação ativa é o eixo do tratamento. Os recursos manuais e os procedimentos aliviam o sintoma e abrem uma janela; o que reduz a dor na perna e previne a recorrência é recuperar o controle do tronco e a tolerância ao movimento. Nada disto se aplica à síndrome da cauda equina, que é cirúrgica e urgente.

Na clínica, a reabilitação é integrada à avaliação médica, de modo que o programa é ajustado à fase do quadro e à apresentação de cada pessoa, e revisto sempre que surge um sinal de alerta.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A cirurgia da coluna ocupa dois lugares muito distintos na hérnia de disco. Estas opções não são realizadas em nossa clínica, que é de dor e cuida da fase conservadora; o encaminhamento ao cirurgião de coluna é feito no momento em que a indicação cirúrgica se define.

Os procedimentos têm nomes e propósitos distintos. A tabela abaixo resume as principais opções, quando são consideradas e o que esperar de cada uma.

A microdiscectomia tem boa taxa de alívio da dor na perna quando a indicação é correta, mas não é isenta de riscos próprios de operar, como recidiva da hérnia no mesmo nível, lesão da dura-máter, infecção e fibrose perineural. Na cauda equina, o resultado funcional depende sobretudo do tempo até a descompressão e do estágio em que se operou, mais do que da técnica em si, e a recuperação da bexiga e do intestino pode ser incompleta mesmo com cirurgia bem feita. Em ambos os casos, a reabilitação ativa é parte do percurso antes e depois do procedimento.

Além da cirurgia, a infiltração peridural é feita em outro serviço, para quem a indicação existe, como ponte para a reabilitação; nesse caso encaminhamos e mantemos a reabilitação como eixo. Diante de qualquer suspeita de cauda equina, o caminho é o pronto-socorro no mesmo dia.

Tratamento medicamentoso

A medicação tem papel de apoio e por tempo definido na hérnia de disco: ajuda a controlar a dor da fase aguda para que a reabilitação avance, mas não reabsorve a hérnia. Nenhum medicamento trata a síndrome da cauda equina, cujo tratamento é exclusivamente cirúrgico e urgente; remédio nesse cenário só atrasa o que precisa ser feito. Anti-inflamatórios em ciclo curto, analgésicos simples (paracetamol, dipirona), corticoide oral por poucos dias na crise forte e, para a dor em queimação ou choque, remédios para dor do nervo têm papel definido; anti-inflamatório pode irritar o estômago, e os tricíclicos podem prender o intestino. As classes, cautelas e prazos estão no guia de remédios para dor na coluna. A prescrição, a dose e a duração são definidas pelo médico.

Os opioides (codeína, tramadol, morfina, oxicodona) são o elo entre o tratamento da dor e o tema deste artigo. A constipação que provocam é previsível, depende da dose e quase não diminui com o tempo. Sempre que um opioide é prescrito, associa-se desde o início um laxante, em geral um agente osmótico como o polietilenoglicol (PEG) ou a lactulose. O uso de opioide na hérnia é restrito, por tempo curto e sob acompanhamento.

Reconhecimento

Centro de Dor

Listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)

Centro de Tratamento por Ondas de Choque

Listado pela Sociedade Médica Brasileira de Tratamento por Ondas de Choque (SMBTOC)

Clínica listada

Listada pelo Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura (CMBA)

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Perguntas frequentes