Tendinopatia patelar (joelho de saltador)

O que é a tendinopatia do patelar

A tendinopatia patelar é a lesão por sobrecarga do tendão que liga a patela à tíbia, o tendão patelar. A dor concentra-se quase sempre num ponto preciso, o polo inferior da patela, e aparece nas atividades que exigem que o tendão absorva e devolva energia com força: saltar, aterrissar, mudar de direção e frear a corrida.

O tendão patelar faz parte do mecanismo extensor do joelho. Quando o quadríceps contrai, a força passa pela patela, segue pelo tendão patelar e chega à tíbia, estendendo a perna. Em esportes com muito salto e desaceleração, como vôlei, basquete, handebol e o futebol, esse tendão é submetido a cargas altas e cíclicas.

Quando a carga aplicada supera, de forma repetida, a capacidade do tendão de se adaptar e reparar, instala-se a tendinopatia. Daí o apelido joelho de saltador, ou jumper’s knee.

O termo antigo, “tendinite”, sugere inflamação aguda, mas os estudos de tecido mostram outro quadro. O que predomina é uma tendinose: desorganização das fibras de colágeno, aumento da substância fundamental, microrrupturas e crescimento desordenado de novos vasos e terminações nervosas (neovascularização), com pouca célula inflamatória clássica. Por isso a medicina passou a usar o termo guarda-chuva tendinopatia, que descreve a combinação de dor, perda de função e alteração estrutural do tendão, sem afirmar que se trata de inflamação. Essa distinção não é mero detalhe: ela explica por que anti-inflamatórios e corticoide têm papel limitado, e por que a carga progressiva, que reorganiza o colágeno, é o tratamento central.

Por que dói: o mecanismo da sobrecarga

O tendão é um tecido vivo que se adapta à carga, mas dentro de um limite e num certo ritmo. A tendinopatia surge quando há um desequilíbrio entre carga e capacidade: o tendão recebe mais estímulo do que consegue reparar no intervalo entre os treinos. Picos súbitos de volume ou intensidade, retorno apressado depois de uma pausa, calçado ou piso novos e treinos concentrados em salto são gatilhos típicos. A dor é, em parte, um sinal de que a capacidade do tendão foi ultrapassada.

Vários fatores aumentam a carga sobre o tendão patelar ou reduzem a sua capacidade de tolerá-la. Fraqueza e pouca resistência do quadríceps e dos glúteos, encurtamento da cadeia posterior (panturrilha e isquiotibiais), restrição de dorsiflexão do tornozelo, técnica de aterrissagem com pouco amortecimento e mudanças bruscas na rotina de treino se somam. Por isso a avaliação não olha só o joelho: examina toda a cadeia que distribui a carga, do quadril ao tornozelo.

Um conceito útil para entender o curso da doença é o modelo contínuo da tendinopatia. O tendão pode estar reativo (resposta de curto prazo a uma sobrecarga aguda, com dor e espessamento, mas estrutura ainda preservada), em fase de desarranjo (a matriz começa a se desorganizar) ou degenerativo (áreas de tecido já alterado, com neovascularização). As fases podem coexistir num mesmo tendão, e o tratamento de carga é ajustado conforme o ponto em que o tendão se encontra. Reconhecer isso evita dois erros opostos: tratar tudo como inflamação aguda ou, no extremo contrário, abandonar a carga porque “o tendão está degenerado”.

Sintomas e como reconhecer

A dor da tendinopatia patelar tem um cartão de visita bem característico, e reconhecê-lo já orienta boa parte da conduta. Ela é localizada na ponta inferior da patela, num ponto que a própria pessoa costuma apontar com a ponta do dedo, e está intimamente ligada à carga: piora ao agachar, ao saltar, ao aterrissar e ao descer escadas ou ladeiras, e costuma melhorar com o aquecimento, voltando a doer horas depois do esforço ou no dia seguinte.

• Dor que se aponta com um dedo. Bem localizada no polo inferior da patela, não difusa pelo joelho.
• Ligada à carga. Piora ao agachar, saltar, frear e descer escada; alivia com o repouso relativo.
• “Aquece e melhora”. No começo, a dor cede durante o aquecimento e retorna depois do treino.
• Rigidez matinal. Sensação de joelho duro ao levantar ou após ficar muito tempo sentado, com o joelho dobrado.

A evolução costuma seguir estágios reconhecíveis, que ajudam a medir a gravidade e a guiar o retorno ao esporte. No início, a dor aparece só depois da atividade. Depois, surge no aquecimento, some durante o esforço e retorna ao fim. Num estágio mais avançado, a dor acompanha toda a atividade e chega a limitar o desempenho.

No quadro mais grave, há dor mesmo em atividades cotidianas e o tendão pode estar em risco de ruptura parcial. Esses estágios não são uma sentença de progressão inevitável: com a carga bem dosada, a maioria das pessoas regride para estágios mais leves.

Diagnóstico e diferenciais

O diagnóstico da tendinopatia patelar é clínico. A combinação de dor localizada no polo inferior da patela, relação clara com a carga e dor à palpação daquele ponto, num praticante de esporte de salto, fecha o quadro na maioria das vezes. A história (qual esporte, que mudança de treino antecedeu a dor, há quanto tempo) e o exame da cadeia inteira, do quadril ao tornozelo, valem mais do que qualquer exame de imagem isolado.

A imagem confirma e estadia, mas não comanda a decisão. A ultrassonografia e a ressonância magnética podem mostrar espessamento do tendão, áreas de degeneração e neovascularização (esta bem demonstrada ao Doppler). O ponto importante, e que evita tratamentos exagerados, é que essas alterações também aparecem em tendões de atletas sem nenhuma dor.

Ou seja, um achado de imagem só pesa quando combina com o lado, o ponto e o padrão da sua dor. Por isso a imagem é solicitada para confirmar a hipótese, afastar outras causas ou avaliar a extensão, e não como rastreio de rotina.

Vários quadros doem na frente do joelho e precisam ser diferenciados, porque o tratamento muda. Em adolescentes em fase de crescimento, a dor no mesmo ponto pode ser uma doença de Osgood-Schlatter (na inserção do tendão na tíbia) ou de Sinding-Larsen-Johansson (no polo inferior da patela). A síndrome da dor femoropatelar dá dor difusa ao redor e atrás da patela, ligada a subir e descer escadas e a ficar muito tempo sentado, e não um ponto único no tendão. A condromalácia patelar envolve a cartilagem da articulação.

Já a bursite anserina dói na face interna do joelho, abaixo da linha articular. A tabela resume as pistas que separam cada uma.

Tratamento não farmacológico: RPG, Pilates e fisioterapia

O tratamento da tendinopatia patelar é conservador, multimodal e organizado por fases, e seu eixo não é o repouso nem o remédio, mas a reabilitação de carga progressiva, o padrão-ouro do tratamento não farmacológico. O tendão responde ao estímulo mecânico bem dosado: a carga certa reorganiza o colágeno e aumenta a capacidade de tolerar esforço. As demais técnicas somam-se ao exercício para controlar a dor e tratar a cadeia que distribui a carga, mas nenhuma o substitui.

Reabilitação de carga: isométricos, HSR e excêntricos

O que é

A coluna de todo o plano: exercício de carga em fases. Começa com isométricos do quadríceps (contrair sem mover a articulação, sustentando o joelho num ângulo na cadeira extensora ou na parede) e progride para força pesada e lenta (HSR) e excêntricos.

Mecanismo

A carga bem dosada estimula a reorganização do colágeno e aumenta a capacidade do tendão de tolerar esforço. O excêntrico (fase de frenagem, com o músculo alongando sob carga, como descer devagar num agachamento em rampa) estimula diretamente a adaptação do tendão.

Evidência

Melhor relação entre evidência e segurança entre todas as opções. Tanto o protocolo excêntrico quanto o HSR melhoram dor e função; o HSR costuma ter boa adesão por ser menos doloroso e exigir menos tempo.

O que esperar

HSR tipicamente em poucas séries, três vezes por semana. A resposta é medida ao longo de semanas a meses; a carga é mantida depois do alívio para evitar recidiva.

Limitações

Toda a progressão é guiada pela dor: usa-se o tendão dentro de um limite tolerável (dor que não ultrapassa um nível baixo durante o exercício e não piora no dia seguinte). A régua antiga do “repouso até não doer” é abandonada. A evolução não é linear e leva meses.

Ondas de choque

O que é

Pulsos acústicos de alta energia aplicados sobre o polo inferior da patela e a região degenerada do tendão. A ideia não é “quebrar” nada, e sim entregar ao tecido um estímulo mecânico controlado.

Mecanismo

Por mecanotransdução (o estímulo físico convertido em sinal biológico nas células do tendão), busca-se reativar o reparo, estimular a formação de novos vasos e dessensibilizar as terminações nervosas que cresceram junto com a neovascularização.

Evidência

Entre os adjuvantes, é o que tem a evidência mais consistente na tendinopatia patelar, em especial nos casos crônicos que já vinham em reabilitação e estagnaram.

O que esperar

Costuma-se aplicar uma sessão por semana, por algumas semanas, com a melhora se construindo ao longo de semanas a meses, e não logo após a primeira aplicação. A aplicação pode ser desconfortável no ponto doloroso.

Limitações

Soma à carga quando o HSR sozinho não destrava; nunca substitui o exercício (estudos com ondas de choque isoladas, sem ajuste de treino, renderam resultados fracos). Há contraindicações específicas (entre elas gestação e distúrbios de coagulação) que o médico avalia antes.

Agulhamento seco e neuromodulação

O que é

Um tendão patelar doendo há semanas raramente vem sozinho: o quadríceps (sobretudo o vasto lateral e o reto femoral) e a banda iliotibial endurecem e formam pontos-gatilho, faixas tensas que doem à palpação e mantêm o tendão sob tensão de repouso. Uma agulha fina de acupuntura é dirigida a esses pontos no ventre do quadríceps, longe do tendão em si.

Mecanismo

Ao encontrar a banda tensa, costuma desencadear uma contração breve e involuntária do feixe muscular, com relaxamento e queda da dor local e segmentar logo em seguida. Em casos selecionados, técnicas de neuromodulação como o PENS podem ser somadas, sempre dentro do plano de carga.

O que esperar

O alívio do componente muscular costuma vir nas primeiras 24 a 48 horas, às vezes já na sessão. É comum uma dor leve no local da picada por um ou dois dias, como após um treino mais pesado.

Limitações

Não “trata o tendão” nem dispensa a carga: a estrutura do tendão se reorganiza com HSR e excêntricos. O agulhamento entra para destravar o quadríceps e tornar a reabilitação mais tolerável.

RPG, Pilates clínico e terapia manual

A tendinopatia patelar raramente é só do tendão: costuma vir com fraqueza do quadríceps e dos glúteos, encurtamento da cadeia posterior (isquiotibiais e panturrilha), restrição de dorsiflexão do tornozelo e um padrão de aterrissagem que joga carga em excesso sobre o joelho. Por isso, ao lado do treino de força, a reabilitação inclui um trabalho de cadeia e controle motor. A cinesioterapia individualizada, a RPG (reeducação postural global) e o Pilates clínico melhoram a flexibilidade da cadeia posterior, a mobilidade de tornozelo e quadril, a estabilidade do tronco e a qualidade do gesto de agachar, saltar e aterrissar. O mecanismo é menos “reparar o tendão” e mais redistribuir a carga e dessensibilizar o movimento.

A terapia manual (mobilizações e técnicas miofasciais no quadríceps e na cadeia) entra como adjuvante para reduzir dor e rigidez. A evidência específica situa essas técnicas como complementos do exercício de carga, com benefício na função e no conforto, e não como tratamento isolado; sem o trabalho de força progressiva, esses recursos não bastam para devolver capacidade ao tendão.

Medimos a dor numa escala de 0 a 10, a dor reproduzida no agachamento em uma perna e questionários específicos de função do tendão, como o VISA-P. A tendinopatia patelar costuma exigir meses de reabilitação consistente, a evolução não é linear e há altos e baixos. A meta é devolver ao tendão a capacidade de tolerar a carga do esporte com pouca ou nenhuma dor. Quando a dor passa a aparecer em atividades simples do dia a dia, ou quando há piora súbita após um esforço único, convém reavaliar para afastar uma ruptura parcial do tendão, que é um cenário diferente da tendinopatia por sobrecarga.

Tratamento cirúrgico e opções fora da clínica

A grande maioria das tendinopatias patelares melhora com a reabilitação de carga bem conduzida, e por isso a cirurgia é exceção, não regra. As opções a seguir entram em cena apenas quando o quadro é refratário: dor e limitação que persistem apesar de um programa de reabilitação adequado, mantido com regularidade por um período prolongado (em geral mais de 6 meses).

Esgotada a etapa conservadora, as opções mais discutidas são as ondas de choque extracorpóreas em ciclos adicionais, as injeções e, por último, a cirurgia. Entre as injeções, o plasma rico em plaquetas (PRP) é a mais estudada na tendinopatia patelar, mas sua evidência permanece limitada e controversa: os estudos são heterogêneos e os resultados, inconsistentes. Quando considerado, o PRP entra sempre depois de uma reabilitação de carga bem conduzida e nunca no lugar dela.

Estas opções, quando indicadas, em geral não são realizadas em nossa clínica: nosso foco é o tratamento não farmacológico e não cirúrgico, e os casos que demandam cirurgia são encaminhados ao especialista adequado, mantendo o acompanhamento da reabilitação.

Tratamento medicamentoso

Como a tendinopatia é predominantemente degenerativa, e não inflamatória, o medicamento tem papel limitado e de curto prazo, e nunca é o centro do tratamento. O objetivo é abrir espaço para a reabilitação de carga, nunca substituí-la, e o remédio não deve mascarar a dor a ponto de a pessoa treinar acima do que o tendão tolera.

A escolha, a dose e a duração de qualquer medicamento cabem ao médico, considerando comorbidades e efeitos adversos. Na prática, o componente miofascial associado (pontos-gatilho no quadríceps) é mais bem tratado com agulhamento seco e terapia manual do que com medicação, e a estrutura do tendão, com carga. O repouso absoluto prolongado, por fim, também é um erro de manejo: o tendão sem carga perde capacidade e tolera ainda menos esforço quando a atividade retorna.

Como prevenir recidivas

Como a tendinopatia patelar nasce de um desequilíbrio entre carga e capacidade, a prevenção mira justamente esse equilíbrio. A medida mais eficaz é o gerenciamento de carga de treino: progredir volume e intensidade aos poucos, evitar saltos no volume de uma semana para a outra e respeitar o tempo de adaptação ao retornar de uma pausa ou ao mudar de superfície e calçado. Picos abruptos de carga são o gatilho mais comum.

A segunda frente é a capacidade do tendão e da cadeia que distribui a carga. Manter o quadríceps e os glúteos fortes, preservar a mobilidade de tornozelo (dorsiflexão) e a flexibilidade da cadeia posterior, e treinar a técnica de aterrissagem para amortecer melhor reduzem a carga que chega ao tendão. Atletas de esportes de salto se beneficiam de incluir, na rotina, exercícios de força do tipo HSR mesmo fora das fases de dor, como manutenção. A recidiva é frequente quando a pessoa interrompe a carga assim que a dor melhora; manter o trabalho de força é parte da prevenção.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes