Acupuntura e cefaleia em salvas: tratamento complementar para a dor de cabeça mais intensa

O que é a cefaleia em salvas e por que ela dói tanto

A cefaleia em salvas é uma cefaleia primária do grupo das cefaleias trigêmino-autonômicas (TACs). É rara, com prevalência em torno de 0,1 por cento da população e predomínio em homens, mas reconhecida como uma das dores mais intensas que a medicina conhece, ao ponto de já ter sido descrita como “cefaleia suicida” pela gravidade do sofrimento.

A marca biológica das TACs é a ativação simultânea de dois sistemas: o sistema trigêmino-vascular, que carrega a dor da cabeça pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo (V1), e o arco autonômico craniano, que produz os sinais no olho e no nariz. Por isso a dor e os sinais autonômicos ficam sempre do mesmo lado. Entender esse arco explica cada sintoma da crise, e explica também por que o tratamento certo é tão específico.

O nome da doença descreve o padrão temporal: a dor vem em salvas, isto é, em agrupamentos. Durante um período de salva, que costuma durar de semanas a poucos meses, a pessoa tem crises diárias, por vezes várias no mesmo dia. Depois, vem um período de remissão, que pode durar meses ou anos, sem crise nenhuma. Quando não há remissão de pelo menos três meses ao longo de um ano, fala-se em forma crônica; quando há, em forma episódica, que responde por cerca de 80 por cento dos casos.

Como o quadro é tão característico, o diagnóstico é clínico e segue os critérios de diagnóstico da Classificação Internacional das Cefaleias, resumidos no quadro abaixo. A dor é estritamente unilateral, centrada ao redor ou atrás de um olho e na têmpora, de intensidade altíssima. O traço que define a doença é a combinação dessa dor com os sinais autonômicos do mesmo lado e com uma agitação característica: ao contrário da enxaqueca, em que a pessoa procura ficar quieta no escuro, na cefaleia em salvas o paciente fica inquieto, anda pelo quarto, balança o corpo, porque não consegue ficar parado.

Gatilhos clássicos durante um período de salva incluem o álcool (que costuma deflagrar uma crise em até uma hora), o cheiro de solventes e a alteração do ritmo de sono. Fora da salva, esses mesmos gatilhos em geral não provocam crise. O reconhecimento desse padrão por um médico é o que diferencia a cefaleia em salvas de outras causas de dor ao redor do olho e o que abre caminho para o tratamento certo. A descrição clínica completa, com critérios diagnósticos e diferenciais, está na nossa página dedicada sobre cefaleia em salvas: o que é, sintomas, causas e tratamentos.

Quando a dor ao redor do olho é uma emergência

Antes de pensar em qualquer tratamento, é preciso ter certeza de que a dor é mesmo uma cefaleia primária e não a manifestação de uma doença grave. Várias condições urgentes causam dor intensa ao redor de um olho, e algumas podem até imitar os sinais autonômicos da salva (uma síndrome de Horner nova, por exemplo, pode indicar dissecção da artéria carótida). A primeira tarefa do médico é afastá-las. Procure atendimento imediato diante de qualquer um destes sinais:

Glaucoma agudo, dissecção arterial, trombose venosa, hemorragia subaracnóidea, arterite e lesões na região da hipófise e do seio cavernoso podem todos imitar uma dor ao redor do olho com sinais autonômicos. É por isso que a cefaleia em salvas não é um diagnóstico para se fazer em casa, e por isso a avaliação inicial pertence ao médico, com frequência apoiada por uma ressonância magnética do crânio (com atenção à região hipotálamo-hipofisária) no primeiro episódio. A acupuntura não tem qualquer papel nessas situações de urgência: o caminho é o pronto-socorro.

O tratamento médico é prioritário e vem primeiro

Na cefaleia em salvas, o que muda o curso da doença é o tratamento médico. Ele é baseado em evidência de boa qualidade e em diretrizes (American Headache Society, European Headache Federation), é prioritário e não deve ser substituído nem adiado por nenhuma terapia complementar. A acupuntura, quando entra, entra em torno desse tratamento, e nunca no lugar dele.

O tratamento organiza-se em três frentes que se complementam: abortar a crise quando ela acontece, fazer uma ponte de transição no início da salva, e prevenir as crises ao longo do período. Todas são conduzidas por um neurologista, idealmente em um serviço com experiência em cefaleias.

Oxigênio puro de alto fluxo (crise)

O que é. Inalação de oxigênio puro de alto fluxo, em geral de 12 a 15 litros por minuto, com máscara facial sem reinalação, aplicada já no início da crise, com a pessoa sentada e inclinada para a frente, por cerca de 15 a 20 minutos.

Mecanismo. O oxigênio em alta concentração provavelmente inibe a ativação trigêmino-parassimpática e reduz a sinalização no sistema trigêmino-vascular, com efeito vasoconstritor craniano. É a explicação mais aceita para um efeito que, na prática, é notável.

Evidência e o que esperar. É uma das intervenções de primeira linha mais sólidas e seguras da neurologia, sustentada por ensaio clínico controlado: aplicado corretamente, corta a dor em até 15 minutos numa boa parte das crises. Pode ser usado várias vezes ao dia, sem os limites de dose de um medicamento, e muitos pacientes recebem prescrição para ter o cilindro em casa.

Indicações e limites. Indicado para abortar a crise na grande maioria dos casos, inclusive quando o triptano é contraindicado. Não previne crises futuras e não funciona se aplicado tarde ou em fluxo baixo. Exige cuidado de armazenamento (gás comburente, longe do cigarro) e cautela em pneumopatas graves.

Triptano subcutâneo ou nasal (crise)

O que é. Um triptano de ação rápida, em geral o sumatriptano por via subcutânea, ou um triptano por via nasal (sumatriptano ou zolmitriptano nasal). A via oral é lenta demais para uma crise que dura minutos e por isso não se usa aqui.

Mecanismo. Os triptanos são agonistas dos receptores de serotonina 5-HT1B e 5-HT1D: promovem vasoconstrição craniana (5-HT1B) e inibem a liberação de neuropeptídeos como o CGRP nas terminações trigeminais (5-HT1D), bloqueando a via que gera a dor.

Evidência e o que esperar. O sumatriptano subcutâneo é a terapia abortiva farmacológica com a evidência mais forte, com alívio importante em torno de 15 minutos na maioria das crises em ensaios controlados. A via nasal é uma alternativa quando a injeção não é viável, com início um pouco mais lento.

Indicações e limites. Tem teto de dose (em regra duas aplicações em 24 horas) e contraindicações relevantes: doença coronariana ou cerebrovascular, hipertensão não controlada e doença arterial periférica, pela ação vasoconstritora. Por isso a prescrição e o acompanhamento médico são indispensáveis. Nenhuma sessão de acupuntura substitui o oxigênio ou o triptano na hora da crise.

Terapia de transição: corticoide e bloqueio occipital

O que é. Medidas de início rápido para “cobrir” os primeiros dias da salva enquanto a prevenção de manutenção (o verapamil) ainda não atingiu efeito pleno. As duas mais usadas são um curso curto de corticoide oral e o bloqueio do nervo occipital maior, do lado da dor.

Mecanismo. O corticoide oral, em curso curto com retirada gradual, reduz a inflamação neurogênica e parece interromper o ciclo de crises por alguns dias. O bloqueio do nervo occipital maior, com anestésico local associado ou não a corticoide, atua sobre o complexo trigêmino-cervical: as fibras occipitais e trigeminais convergem no mesmo núcleo no tronco encefálico, e silenciar a aferência occipital modula a via da dor da salva.

Evidência e o que esperar. O bloqueio do nervo occipital maior tem evidência de ensaio controlado como terapia de transição e pode reduzir a frequência das crises por algumas semanas. O alívio costuma vir em dias. São medidas de ponte, com efeito temporário e por isso planejadas em conjunto com a prevenção.

Indicações e limites. Indicadas no início da salva, sobretudo episódica. O corticoide não pode ser usado de forma contínua, pelos efeitos do uso prolongado; o bloqueio é repetível dentro de limites. A escolha cabe ao especialista.

Verapamil e prevenção de manutenção

O que é. O verapamil, um bloqueador dos canais de cálcio, é o pilar da prevenção de manutenção, iniciado já no começo da salva e ajustado de forma progressiva pelo médico.

Mecanismo. Atua nos canais de cálcio, com efeito sobre o tônus vascular e provável ação sobre o gerador hipotalâmico, reduzindo a frequência das crises ao longo da salva. As doses eficazes na cefaleia em salvas costumam ser mais altas do que as usadas em cardiologia.

Evidência e o que esperar. É a prevenção com melhor evidência e maior uso, recomendada pelas diretrizes como primeira linha. O efeito aparece ao longo de uma a duas semanas, e o objetivo é encurtar a salva e reduzir a frequência e a intensidade das crises desde o início.

Indicações e limites. Como pode prolongar a condução elétrica do coração (intervalo PR) e causar bradicardia, exige eletrocardiograma antes do início e a cada aumento de dose. Constipação e edema são efeitos comuns. Em casos selecionados, o médico pode recorrer ao lítio (sobretudo na forma crônica, com monitorização de nível sérico, função renal e tireoide) ou ao topiramato. A escolha é individual e cabe ao especialista.

Anti-CGRP e neuroestimulação em casos refratários

O que é. Para a via do CGRP, o galcanezumabe, um anticorpo monoclonal, tem aprovação para a forma episódica em alguns países. Em casos verdadeiramente refratários, há a neuroestimulação: estimulação do gânglio esfenopalatino, estimulação do nervo occipital e estimulação não invasiva do nervo vago.

Mecanismo. O galcanezumabe neutraliza o CGRP, o neuropeptídeo central da crise. A neuroestimulação age sobre os mesmos circuitos da fisiopatologia: o gânglio esfenopalatino (o relé do reflexo parassimpático) e a via occipital-trigeminal.

Evidência, indicações e limites. São opções para quadros que não respondem ao tratamento padrão, com indicação restrita e em serviços especializados, e disponibilidade variável no Brasil. A indicação parte do neurologista.

Os nomes acima estão na forma genérica. A cefaleia em salvas exige diagnóstico correto e prescrição com doses, ajustes e exames de segurança definidos pelo neurologista, que monta o esquema de cada paciente.

O papel da acupuntura na cefaleia em salvas

A acupuntura médica é uma ferramenta consolidada de manejo de dor, e a nossa equipe estuda os mecanismos da analgesia por acupuntura há anos. Na cefaleia em salvas, ela entra como apoio ao manejo da dor, somada ao tratamento neurológico e nunca no lugar dele.

Em outras cefaleias primárias, como a enxaqueca e a cefaleia tensional, a acupuntura pode ajudar a reduzir a frequência das crises e costuma ser usada como apoio preventivo. Na cefaleia em salvas, o papel é mais restrito: ela entra como um recurso de manejo de dor que algumas pessoas escolhem somar ao tratamento de base.

O que a acupuntura pode oferecer, de forma realista, no cenário de uma pessoa que já está em tratamento neurológico bem conduzido:

• Apoio ao manejo geral da dor e ao componente de tensão muscular cervical e pericraniana que muitas vezes acompanha quem convive com crises repetidas, sobretudo no território occipital e temporal.
• Ajuda na regulação do sono e da ansiedade associada às salvas, fatores que pioram a percepção de dor e que, no caso do sono, podem até deflagrar crises. O efeito sobre o sono e o componente ansioso é uma das aplicações mais consistentes da acupuntura.
• Uma opção para quem quer reduzir o uso de medicação sintomática extra (analgésicos comuns que, aliás, costumam ser ineficazes na crise em salvas), sempre mantendo o tratamento de base.

O que ela não faz: não aborta uma crise aguda (que pede oxigênio e triptano), não substitui o verapamil na prevenção, e não elimina a doença. A cefaleia em salvas é crônica: o objetivo é o controle das crises, não a cura.

Na nossa prática, a acupuntura para essa queixa só faz sentido quando há um diagnóstico fechado pelo neurologista, um tratamento de base ativo e uma expectativa correta sobre o que a técnica pode entregar. Conduzimos a acupuntura como acupuntura médica, dentro da tradição de ensino e pesquisa iniciada pelo Prof. Hong Jin Pai, pioneiro da acupuntura médica no Brasil, e sempre em diálogo com o médico que cuida da cefaleia.

Recursos de manejo de dor que podem somar

Para quem já está em tratamento neurológico e busca um apoio complementar no manejo da dor e da tensão associada, a clínica dispõe de um arsenal não-cirúrgico de modulação de dor, integrado a um plano multimodal e individualizado. O que vem abaixo são recursos adjuvantes, com mecanismo, evidência e expectativa descritos a seguir, e nenhum deles aborta a crise aguda.

Acupuntura médica e eletroacupuntura

O que é. Inserção de agulhas finas em pontos definidos, por médico acupunturiatra. Na eletroacupuntura, uma corrente elétrica de baixa intensidade conecta as agulhas, e a frequência da estimulação modula quais sistemas de analgesia predominam.

Mecanismo. A inserção da agulha ativa fibras nervosas que disparam analgesia em vários níveis: na medula, pela modulação segmentar do corno dorsal (a teoria da comporta), e no tronco encefálico, pela ativação de vias inibitórias descendentes que partem da substância cinzenta periaquedutal e da medula rostral ventromedial, com liberação de opioides endógenos como as endorfinas. A baixa frequência tende a recrutar mais o sistema opioide. Em quadros de cefaleia, soma-se o relaxamento da musculatura pericraniana e cervical, frequentemente tensa.

Onde ela ajuda. Na cefaleia em salvas, a acupuntura entra como apoio individualizado ao componente de tensão cervical, sono e ansiedade, somada ao tratamento neurológico. Em outras cefaleias primárias, como a enxaqueca e a tensional, ela pode ajudar também na prevenção das crises.

O que esperar. Um ciclo inicial costuma ter de 8 a 10 sessões, uma a duas vezes por semana, com reavaliação ao final para decidir se houve ganho que justifique manter. As sessões são bem toleradas.

Indicações e limitações. Indicada como apoio ao componente de tensão, sono e ansiedade. Pode haver leve desconforto ou pequena equimose no local; cautela em quem usa anticoagulante. A acupuntura é mantida sempre em paralelo ao tratamento neurológico, não no lugar dele.

Agulhamento seco e infiltração de pontos-gatilho

O que é. No agulhamento seco, uma agulha é inserida diretamente no ponto-gatilho miofascial, sem injeção de substância. Na infiltração, injeta-se uma pequena quantidade de anestésico local no ponto.

Mecanismo. Quem convive com crises de cabeça frequentes costuma desenvolver pontos-gatilho na musculatura do pescoço, da nuca (suboccipitais, esplênio, trapézio) e da região temporal e do masseter. O agulhamento provoca a resposta de contração local e reduz a atividade elétrica anormal da placa motora, com efeito de relaxamento e analgesia local e segmentar. Quando o ponto é mais resistente, o anestésico ajuda a interromper o ciclo dor-tensão-dor.

Evidência. A técnica tem evidência consistente no tratamento da dor miofascial. Não trata a cefaleia em salvas em si, mas pode aliviar a tensão cervical que se soma ao sofrimento de quem está em uma salva.

O que esperar. O alívio da tensão pode ser imediato ou aparecer em 24 a 72 horas, com leve dor no local por um a dois dias.

Indicações e limitações. É um recurso pontual, dirigido ao componente muscular, e não ao mecanismo central da cefaleia em salvas. Cautela em anticoagulados; o agulhamento de musculatura próxima à parede torácica exige domínio anatômico.

Toxina botulínica e bloqueios anestésicos

O que é. A toxina botulínica tipo A é injetada em músculos ou pontos selecionados. Os bloqueios anestésicos injetam anestésico (com ou sem corticoide) ao redor de um nervo, como o occipital maior.

Mecanismo. A toxina botulínica bloqueia a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular e reduz a liberação periférica de neuropeptídeos nociceptivos, como o CGRP e a substância P. O bloqueio occipital, como visto na seção de transição, modula o complexo trigêmino-cervical.

Evidência, indicações e limitações. A toxina botulínica tem indicação consolidada na enxaqueca crônica (protocolo PREEMPT), não na cefaleia em salvas, onde não é tratamento padrão. O bloqueio do nervo occipital maior, esse sim, tem papel reconhecido como transição na própria cefaleia em salvas e é decisão do neurologista.

Medicação adjuvante e estilo de vida

O que é e por que importa. Além do esquema neurológico de base, medidas simples ajudam a conviver com a doença: manter um diário das crises (horários, duração, possíveis gatilhos), evitar álcool durante a salva e cuidar do sono, já que a privação e as mudanças de horário desencadeiam crises pelo eixo hipotalâmico.

Limitações. Os analgésicos comuns são ineficazes na crise em salvas, e o uso excessivo pode trazer a cefaleia por uso excessivo de medicação.

Como a cefaleia em salvas se diferencia de outras dores de cabeça

Distinguir a cefaleia em salvas de outras dores ao redor do olho é o que define o tratamento correto. As demais cefaleias trigêmino-autonômicas, em especial, separam-se pela duração e pela frequência das crises e pela resposta a um medicamento específico. A tabela abaixo resume as pistas que mais ajudam. O diagnóstico final, no entanto, é sempre médico.

Repare que vários desses quadros têm tratamentos completamente diferentes (a hemicrania paroxística, por exemplo, responde à indometacina, e a salva não), e um deles é uma emergência. Por isso, tratar uma dor ao redor do olho como cefaleia em salvas sem avaliação médica é arriscado. Para outras dores próximas, veja as páginas sobre neuralgia do trigêmeo e neuralgia occipital.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes