Estimulação transcraniana por corrente contínua para dor

O que é a estimulação transcraniana por corrente contínua

É uma técnica de neuromodulação não invasiva. Dois eletrodos de esponja embebida em soro são apoiados no couro cabeludo e um aparelho faz passar entre eles uma corrente contínua de intensidade muito baixa, tipicamente 2 miliampères. Parte dessa corrente é desviada pelo próprio couro cabeludo e pelo crânio; a fração que chega ao córtex é pequena, e é justamente essa pequenez que define o que a técnica faz.

A distinção que mais importa é entre modular e estimular. A estimulação magnética transcraniana, que é a técnica mais conhecida do público, induz uma corrente forte o bastante para disparar neurônios do córtex — tanto que, aplicada sobre a área motora, produz uma contração visível na mão. A corrente contínua não faz nada disso.

Ela desloca o potencial de repouso da membrana em alguns milivolts, o que torna aquele grupo de neurônios um pouco mais propenso ou um pouco menos propenso a disparar quando algum outro estímulo chegar. É um ajuste de limiar, e não um comando.

Desse deslocamento decorrem duas propriedades práticas. A primeira é a dependência da polaridade: sob o eletrodo positivo, o ânodo, a excitabilidade da região aumenta; sob o negativo, o cátodo, diminui. A segunda é que o efeito persiste depois que o aparelho é desligado, por dezenas de minutos, e essa persistência depende de receptores do tipo NMDA — os mesmos envolvidos nos processos de plasticidade que sustentam aprendizado e memória. É por isso que a técnica é aplicada em séries de sessões, e não em aplicação única: o que se busca é o acúmulo dessas alterações.

Como a corrente pode interferir na dor

Vale separar o que está demonstrado do que ainda é hipótese, porque a diferença muda o peso do que se pode afirmar.

Há uma consequência prática dessa incerteza. O alvo do estímulo é objeto de discordância dentro da própria literatura: alguns dos melhores estudos comparando os dois principais alvos encontraram vantagem do córtex motor sobre o córtex pré-frontal, enquanto um dos maiores ensaios recentes obteve resultado positivo estimulando exatamente o pré-frontal. Na enxaqueca, a polaridade que sobrevive à correção para risco de viés é a oposta à que a maioria dos aparelhos é vendida para aplicar. O campo ainda não fechou o próprio protocolo.

Como é uma sessão e um ciclo de tratamento

Um ponto pouco discutido: não existe ensaio dedicado comparando esquemas de manutenção contra um ciclo padrão. Sessões de reforço espaçadas depois do ciclo inicial aparecem em alguns protocolos, mas nunca foram testadas como pergunta principal de um estudo. Qualquer esquema de manutenção oferecido hoje é uma extrapolação razoável, e não uma conduta comprovada.

Onde a estimulação pode ajudar

A qualidade do apoio varia muito de uma condição para outra, e o mapa abaixo segue essa variação em vez de tratar todas como equivalentes.

Fibromialgia

Situação

É a indicação com melhor sustentação e a única em dor que recebeu recomendação de eficácia provável na diretriz europeia independente — o degrau intermediário de três. Nenhuma indicação em dor alcançou o degrau máximo, de eficácia definida.

Alvo e protocolo

Ânodo sobre a área motora esquerda com cátodo na região supraorbitária oposta, 2 miliampères por 20 minutos. O maior ensaio domiciliar recente usou 20 sessões em quatro semanas.

O que esperar

No melhor ensaio disponível, cerca de seis em cada dez participantes tiveram melhora de metade ou mais na interferência da dor, contra quase quatro em cada dez no grupo de estimulação simulada.

Limitações

Nesse ensaio a estimulação foi somada a exercício e educação em dor nos dois grupos: o resultado é de um adjuvante dentro de um programa, e não de um tratamento isolado. O estudo fundador da indicação tinha cerca de onze pessoas por grupo, e os estudos diferem muito entre si no protocolo e no resultado, e há indício de que os trabalhos com resultado favorável foram publicados com mais frequência que os demais.

Dor neuropática

Situação

Apoio moderado e desigual conforme a origem. A diretriz europeia dá eficácia possível — o degrau mais baixo — para dor neuropática de membro inferior por lesão medular, e a diretriz de neurologia classifica a recomendação como fraca.

O que se observa

As revisões encontram redução de dor de magnitude pequena a moderada durante o ciclo. Quanto mais longa a duração da dor, menor o efeito observado.

O que muda na conduta

Entra como camada adicional quando a dor neuropática permanece limitante apesar do tratamento medicamentoso bem conduzido, e não no lugar dele.

Limitações

O efeito não se manteve no seguimento nas revisões que testaram isso, e a técnica não se mostrou superior à simulada para incapacidade, ansiedade ou humor. Na neuropatia diabética os resultados se contradizem entre estudos.

Dor do joelho por artrose

Situação

Há várias revisões, com estimativas que vão de pequena a grande — uma dispersão que por si só indica base frágil. O maior ensaio, com 208 participantes e duplo-cego, foi positivo ao fim de duas semanas.

O que se observa

Redução da intensidade da dor logo após o ciclo, com boa tolerância e adesão alta nos protocolos domiciliares supervisionados.

Limitações

Duas ressalvas grandes e consistentes: a função não melhora — os escores de capacidade física não se separam da estimulação simulada em revisão após revisão — e o efeito não dura. Nesse mesmo ensaio de 208 participantes, aos três meses todos os grupos estavam iguais.

Onde a evidência não sustenta a indicação

Dor lombar crônica

O maior e mais bem conduzido ensaio da área, com 135 participantes e seguimento de seis meses, encontrou diferença de 1 milímetro numa escala de 100 para dor e de 1 ponto para incapacidade. Uma revisão recente conclui que a técnica isolada dificilmente produz analgesia clinicamente relevante nessa condição.

Síndrome complexa de dor regional

Existe um único ensaio aleatorizado, com 22 participantes, e ele é negativo: a estimulação não acrescentou nada ao programa de imagética motora graduada.

Dor central após acidente vascular

Uma revisão que triou mais de 2.600 registros não encontrou nenhum ensaio elegível de corrente contínua para dor central pós-AVC; os cinco estudos incluídos eram todos de estimulação magnética.

Disfunção temporomandibular

Dois ensaios pequenos apontando em direções opostas, somando pouco mais de cinquenta pessoas, sem revisão capaz de reuni-los. Não há base para indicar a técnica aqui.

Como camada adicional à fisioterapia e ao exercício

O que se procura

Uma janela de menor dor que permita treinar. É o cenário em que a técnica tem se saído melhor: revisões de protocolos combinados com outras terapias não medicamentosas encontram efeito maior do que o da estimulação isolada.

Como entra no plano

Acoplada ao que já está em curso — fisioterapia e exercício orientado, educação em dor, ajuste medicamentoso e, quando indicados, procedimentos. A estimulação é a camada que se soma, e a reabilitação continua sendo o eixo.

O que muda na conduta

Quando há resposta, ela costuma aparecer ao longo do ciclo e serve para destravar a progressão do exercício. Se ao fim do ciclo a dor e a capacidade de treinar não mudaram, repetir mais do mesmo raramente se justifica.

Limitações

Um estudo em artrose de joelho encontrou que a técnica acrescentada a um programa já ativo deixou de ser estatisticamente significativa. O benefício adicional sobre um programa bem feito é incerto.

Segurança, efeitos e contraindicações

Este é o aspecto mais sólido da técnica. A atualização de consenso mais recente, endossada por sociedades internacionais da área, registra que não houve nenhum efeito adverso grave relacionado à técnica em mais de 300 mil sessões, incluindo idosos, crianças e populações clínicas variadas, dentro dos limites usuais de até 4 miliampères e até 60 minutos por dia.

Os efeitos comuns são locais e transitórios: formigamento, coceira, calor e vermelhidão sob os eletrodos, além de dor de cabeça e cansaço em parte das pessoas. Em séries domiciliares com quase sete mil aplicações, formigamento foi relatado por dois terços dos participantes e apenas 0,04% das sessões foram interrompidas por desconforto. As queimaduras descritas na literatura são raras e se associam a contato ruim entre eletrodo e pele — motivo pelo qual a pele não deve ser abrasionada antes da aplicação.

O que ainda não está resolvido

Quatro pontos merecem ser conhecidos por quem considera o tratamento.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes