Exercícios excêntricos para tendinopatias

O que é o exercício excêntrico

Toda contração muscular tem três modos. Na concêntrica, o músculo encurta e vence a carga, como subir na ponta dos pés. Na isométrica, ele gera força sem mudar de comprimento, como segurar a posição. Na excêntrica, ele se alonga enquanto controla a carga, como descer devagar do ponto mais alto. É essa fase de freio, sob tensão, que organiza o protocolo de reabilitação do tendão.

A escolha da fase excêntrica não é arbitrária. O músculo gera mais força quando se alonga sob carga do que quando encurta, de modo que a tensão transmitida ao tendão é maior. É justamente esse pico de carga controlada que serve de sinal mecânico para a célula do tendão, o tenócito, sintetizar novo colágeno e reorganizar a matriz desorganizada da lesão. Em outras palavras, a fase excêntrica entrega ao tendão a dose de estresse mecânico que ele precisa para se remodelar, dentro de uma faixa segura e tolerável.

Vale desfazer um equívoco comum. Tendinopatia não é, na maioria dos casos crônicos, uma inflamação clássica, e por isso o nome mais correto deixou de ser “tendinite”. Trata-se de uma falência de adaptação à carga: o colágeno fica desorganizado, surgem vasos e terminações nervosas novas no tendão, e o tecido perde capacidade de tolerar esforço. A distinção entre tendinite, tendinose e tendinopatia, e o porquê de o tratamento ser de carga e não de repouso, está detalhada na página sobre a diferença entre tendinite, tendinose e tendinopatia.

Por que a carga trata o tendão

O tendão é um tecido vivo que responde ao que se exige dele, num equilíbrio entre carga e capacidade. Quando a demanda supera a capacidade de forma repetida, sem tempo de adaptação (um aumento brusco de treino, uma sobrecarga ocupacional, um gesto repetido), o tendão entra em sofrimento. O caminho de volta não é tirar toda a carga, e sim recalibrar a dose: oferecer estímulo suficiente para estimular a remodelação, sem ultrapassar o que o tecido tolera naquele momento.

A carga progressiva atua por mais de um mecanismo. No tecido, o estresse mecânico controlado orienta os tenócitos a depositar colágeno de forma mais alinhada e a melhorar as propriedades mecânicas do tendão ao longo de semanas. No sistema nervoso, o exercício reduz a hipersensibilidade da dor por mecanismos de analgesia induzida pelo movimento, o que ajuda a explicar por que parte do alívio aparece antes mesmo de qualquer mudança visível na estrutura. E, no plano funcional, fortalecer toda a cadeia que protege o tendão doente, e não somente a região da lesão, redistribui o esforço e reduz a sobrecarga.

Um ponto que costuma surpreender o paciente: estudos modernos mostram que o exercício excêntrico isolado não é a única forma eficaz de carregar o tendão. Protocolos com carga lenta e pesada (que treinam tanto a fase concêntrica quanto a excêntrica em ritmo controlado) e o trabalho isométrico também funcionam, às vezes com analgesia mais rápida. O excêntrico permanece como o protocolo mais consagrado e estudado, mas a leitura atual é que o essencial é a carga progressiva bem dosada, não a fase isolada. Por isso o programa real combina as fases conforme o tendão, a dor e o objetivo de cada pessoa.

Como o protocolo é montado

O protocolo de carga não é uma receita única; ele é ajustado à fase do tendão, à dor e ao objetivo de cada pessoa. Ainda assim, há uma lógica que se repete. Começa-se com uma dose que o tendão tolere, com dor que não ultrapasse um nível combinado, e progride-se a carga à medida que a tolerância aumenta. A regularidade importa mais do que a intensidade: o estímulo costuma ser quase diário, em sessões curtas, não um treino esporádico e exaustivo.

A regra da dor tolerável é o que diferencia a reabilitação do tendão de quase todo o resto. Diferente de outras lesões, aqui sentir dor leve a moderada durante o exercício é aceitável, desde que não ultrapasse cerca de 5 numa escala de 0 a 10, que volte ao nível de base na manhã seguinte e que não piore semana após semana. Essa dor controlada não é sinal de dano: é o tendão sendo estimulado dentro da faixa segura. O que se monitora não é a ausência total de dor durante o exercício, e sim a tendência ao longo das semanas.

O exemplo clássico é o tendão de Aquiles. O protocolo histórico prescreve a descida lenta dos calcanhares a partir da ponta dos pés, com o joelho estendido e depois fletido, em séries repetidas duas vezes ao dia, progredindo a carga com peso adicional ao longo de doze semanas. No tendão patelar, o agachamento em plano inclinado cumpre papel semelhante. São modelos, e não prescrições para copiar: a execução, a carga e a progressão precisam ser definidas por um profissional para o seu tendão e o seu estágio, sob risco de carregar de menos (sem estímulo) ou de mais (com piora).

Cronograma e expectativa de recuperação

A pergunta mais frequente é quanto tempo leva. A resposta: a reabilitação do tendão se conta em semanas a meses, e não em dias. O tecido conjuntivo se remodela devagar, e parte da melhora da dor antecede a melhora da estrutura. Abandonar o programa porque “não passou em uma semana” é uma das principais causas de cronificação. A constância vence a intensidade.

Alguns fatores tornam a evolução mais lenta e merecem ser ditos com franqueza ao paciente: tempo longo de sintoma antes de começar, diabetes e alterações metabólicas, tabagismo, sobrepeso, uso prévio de corticoide no tendão e idade avançada. Nenhum deles impede a recuperação, mas todos pedem mais paciência e, às vezes, o reforço de recursos adjuvantes. A manutenção de carga após a alta, com pelo menos algumas sessões semanais, é o que mais reduz a chance de o quadro voltar.

Tratamento na clínica: a base e os adjuvantes

O tratamento da tendinopatia é multimodal, não-cirúrgico e centrado no exercício de carga. A hierarquia importa: o exercício é a base, e todo o restante existe para reduzir a dor e melhorar a função o suficiente para que a pessoa consiga treinar a carga com regularidade. Nenhum recurso da lista abaixo substitui o trabalho progressivo do tendão; eles aceleram e viabilizam esse trabalho. A escolha e a combinação são definidas em consulta, conforme o tendão acometido, a fase e a resposta.

Exercício de carga e reabilitação: a base

É a intervenção com melhor relação entre evidência e segurança na tendinopatia, e o eixo de todo o resto. O programa combina exercício excêntrico, carga lenta e pesada e isometria conforme a fase, com progressão individualizada e foco em toda a cadeia muscular que move o tendão doente, e não somente na região da lesão. A terapia manual e a correção do gesto e da técnica esportiva entram como adjuvantes. Na clínica, o atendimento de reabilitação é individual, com a carga, a frequência e a progressão ajustadas e reavaliadas por metas objetivas.

A resposta é gradual, e o programa é mantido depois do alívio para reduzir recidiva. O papel do médico fisiatra na coordenação desse plano está descrito na página de fisiatria e medicina física e reabilitação.

Acupuntura médica e eletroacupuntura

Modulam a dor por mecanismos segmentares no corno dorsal da medula, pela ativação de vias inibitórias descendentes e pela liberação de opioides endógenos e adenosina no local da agulha; na eletroacupuntura, a corrente de baixa frequência tende a recrutar mais esses sistemas. Aqui o alvo não é o tendão em si, e sim a musculatura da cadeia que se contratura em volta da lesão, por exemplo o tríceps sural num Aquiles, o quadríceps num tendão patelar, os extensores do antebraço numa epicondilite. Reduzir essa tensão dolorida costuma destravar amplitude e permitir que a pessoa execute a descida excêntrica com a carga combinada, em vez de fugir dela por medo da dor.

A evidência é de analgesia que viabiliza a carga, e não de remodelação do colágeno: a agulha não substitui o programa de exercício, ela apenas abre espaço para ele. Na tendinopatia, costuma fazer sentido concentrar a acupuntura nas primeiras semanas, justamente a fase mais dolorosa e de maior abandono, e ir espaçando à medida que a tolerância à carga melhora; quando a dor já não limita a execução, a técnica perde utilidade e sai do plano.

Agulhamento seco e infiltração de pontos-gatilho

A musculatura que move o tendão doente quase sempre desenvolve pontos-gatilho, faixas tensas e doloridas que carregam parte da queixa e perpetuam o ciclo dor-tensão-dor, especialmente quando a pessoa já vinha compensando o gesto havia semanas. No agulhamento seco, a agulha fina busca essa banda tensa e provoca a resposta de contração local, um espasmo breve que reduz a atividade elétrica espontânea da placa motora e baixa o tônus daquele ponto, com analgesia local e segmentar. Quando o ponto é resistente ou muito irritável, a infiltração com pequena dose de anestésico local interrompe o mesmo ciclo de forma mais imediata. No contexto da tendinopatia, esse trabalho tem um papel preciso e modesto: ele libera a musculatura que estava limitando a amplitude, de modo que a descida excêntrica possa ser feita em toda a sua extensão e com a carga programada.

É comum haver dor leve no local da agulha por um ou dois dias após a sessão, o que se explica para o paciente de antemão. O recurso não age sobre o colágeno do tendão e não dispensa o programa de carga.

Quando procurar avaliação

A maior parte das tendinopatias é benigna e responde ao tratamento conservador. Ainda assim, alguns sinais pedem avaliação antes de seguir carregando, porque mudam a conduta ou levantam outra hipótese:

Esses sinais não significam que o caso é grave, mas que ele precisa ser visto antes de prosseguir. A avaliação confirma o diagnóstico, descarta ruptura e outras causas e define a dose certa de carga. Carregar um tendão na dose errada, para mais ou para menos, é tão prejudicial quanto não tratar.

Referência reconhecida em dor

A clínica é um Centro de Dor listado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e um Centro de Tratamento por Ondas de Choque listado pela SMBTOC, e é listada pelo CMBA (Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura).

Perguntas frequentes